ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2022 - Volume 12 - Número 3

Icterícia neonatal: fatores associados à necessidade de fototerapia em alojamento conjunto

Neonatal jaundice: risk factors associated with performing phototherapy in a rooming-in care setting

Vitória Silva Souza Dias1; Simone Manso de Carvalho Pelicia2; José Eduardo Corrente3; Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo2

RESUMO

OBJETIVO: Investigar a frequência da icterícia e do uso de fototerapia, bem como fatores de risco associados à necessidade de fototerapia em alojamento conjunto (AC).
MÉTODOS: Estudo retrospectivo com RN de 35 semanas ou mais de idade gestacional (IG) internados em AC de hospital terciário no período de outubro a dezembro de 2017, divididos em dois grupos: tratados e não tratados com fototerapia. Incluídos todos os nascidos no serviço com IG maior ou igual a 35 semanas, sem anomalias congênitas, e admitidos no AC. Excluídos os que necessitaram de internação em enfermaria neonatal. Avaliados dados clínicos maternos, gestacionais, neonatais e práticas assistenciais. Desfecho: uso de fototerapia. Associações entre grupos foram avaliadas pelo teste t-Student e pelo qui-quadrado. Regressão logística múltipla foi empregada para identificar fatores independentes associados ao uso de fototerapia.
RESULTADOS: 376 RN estudados. Do total, 176 (47%) tiveram icterícia e destes 66 (18%) foram tratados com fototerapia. O grupo tratado teve menor IG (38 x 39 semanas), maior bilirrubina em sangue de cordão (2 x 1,5mg/dL), maior perda de peso (7 x 6%), incompatibilidade ABO mais frequente (35 x 10%) e internação mais prolongada (79 x 50 horas). Regressão logística identificou como fatores independentes de risco para fototerapia: IG (OR=6), bilirrubina de cordão (OR=16), incompatibilidade ABO (OR=12) e perda de peso (OR=1,24).
CONCLUSÃO: Icterícia foi frequente nos RN em AC e quase 20% deles realizaram fototerapia. Perda de peso foi o único fator evitável de risco para fototerapia e nenhum fator de proteção foi evidenciado.

Palavras-chave: Fototerapia, Recém-Nascido, Icterícia Neonatal, Alojamento Conjunto.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To investigate the frequency of neonatal jaundice and use of phototherapy, along with the risk factors associated with phototherapy in a rooming-in care (RC) setting.
METHODS: This retrospective study included newborns with gestational ages ≥ 35 weeks seen in an RC setting at a tertiary hospital between October and December 2017. The subjects were divided into two groups, each featuring newborns treated or not treated with phototherapy. All newborns with a gestational age ≥ 35 weeks without congenital anomalies seen in an RC setting were included. Subjects requiring admission to the neonatal ward were excluded. Clinical data relative to the mothers, pregnancies, newborns, and care practices were analyzed. Endpoint: use of phototherapy. Associations between groups were assessed via Student’s t-test and the chi-squared test. Multiple logistic regression was employed to identify independent factors associated with the use of phototherapy.
RESULTS: Almost half (47%) of the 376 newborns included in the study developed jaundice, of which 66 (18%) were provided phototherapy. The treated group had a lower gestational age (38 vs. 39 weeks), higher umbilical cord bilirubin levels (2 vs. 1.5 mg/dL), greater weight loss (7 vs. 6%), greater incidence of ABO incompatibility (35 vs. 10%), and longer hospital stays (79 vs. 50 hours). Logistic regression found the following independent risk factors for phototherapy: gestational age (OR=6), umbilical cord bilirubin (OR=16), ABO incompatibility (OR=12), and weight loss (OR=1.24).
CONCLUSION: Jaundice was a frequent finding in newborns on RC. Almost 20% of the newborns with jaundice unwere provided phototherapy. Weight loss was the only preventable risk factor for needing phototherapy. No protective factor was found.

Keywords: Phototherapy, Newborn, Jaundice, Neonatal, Rooming-in Care


INTRODUÇÃO

A icterícia é uma intercorrência frequente no período neonatal, com incidência estimada em 50% nos recém-nascidos (RN) de termo e 80% nos RN prematuros1. É a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, observada quando a bilirrubina atinge valores acima de 4 a 6mg/dL. Pode ser avaliada pela coloração da pele do RN no exame físico utilizando-se a classificação de Kramer, pela dosagem da bilirrubina transcutânea não invasiva e pela dosagem sérica da bilirrubina2-6.

Icterícia fisiológica, caracterizada por aumento discreto da bilirrubina, é comum em RN saudáveis nos primeiros dias após o nascimento e geralmente não necessita de fototerapia. No entanto, a necessidade de fototerapia aumenta na icterícia de causa hemolítica, principalmente por incompatibilidade ABO ou Rh, deficiência de G6PD ou outras causas de hemólise. Também se eleva na presença de fatores de risco para hiperbilirrubinemia grave, tais como: prematuridade, antecedente familiar de irmão com icterícia neonatal, raça asiática, cefalohematoma ou tocotraumatismo significante, aleitamento materno exclusivo, indução do parto com ocitocina, atraso na eliminação de mecônio e diabetes materno3,5,7,8.

A fototerapia é o método de eleição no tratamento da icterícia, altamente efetivo com os equipamentos atualmente disponíveis9. A frequência do uso de fototerapia em alojamento conjunto (AC) é variável e dependente de múltiplos fatores, como a realização de testes de triagem, o perfil de risco dos RN e o tipo de guideline utilizado para sua indicação10. Estudo recente em 6 hospitais terciários dos EUA, utilizando o guideline da Academia Americana de Pediatria (AAP), documentou uso da terapia em 7% dos RN, sendo esses saudáveis e com idade gestacional ≥35 semanas11. Em uma maternidade de baixo risco na Noruega, fototerapia foi necessária em apenas 3,1% dos RN, seguindo guidelines locais, enquanto na Nigéria 5,9% dos RN de termo foram qualificados para fototerapia pelos guidelines internacionais normalmente utilizados10.

Fototerapia é um procedimento seguro, com raros efeitos adversos7,10. Entretanto, seu uso no RN em AC implica em prolongar o tempo de internação. As normas atuais em AC orientam a alta hospitalar com 48 horas pós-parto, o que gera preocupação com o subtratamento da icterícia e possibilidade de encefalopatia bilirrubínica, séria complicação dos altos níveis de bilirrubina capaz de ocasionar sequelas neurológicas permanentes, comprometendo o prognóstico do RN7,12. Assim, seria interessante predizer quais RN têm maior risco de necessitar de fototerapia e, mais importante ainda, identificar fatores evitáveis de risco e fatores de proteção. Esse estudo teve como objetivo avaliar a frequência da icterícia e do uso de fototerapia nos RN em AC de hospital terciário, bem como investigar os fatores associados à necessidade de fototerapia.


MÉTODO

Estudo retrospectivo com RN internados em AC de hospital terciário no período de outubro a dezembro de 2017.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (parecer no 3.748.815) e os responsáveis pelos pacientes que tiveram seguimento ambulatorial no serviço assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram incluídos todos os RN com idade gestacional ≥35 semanas, nascidos no serviço e admitidos no AC de hospital terciário. Excluídos os RN com anomalias congênitas e os que precisaram ser transferidos para enfermaria neonatal.

Foram avaliados dados maternos e gestacionais, incluindo: idade, paridade, doenças gestacionais (diabetes mellitus, hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia), uso de drogas, tabagismo, uso de álcool e tipo de parto.

As variáveis dos RN foram: idade gestacional (calculada pela melhor estimativa obstétrica: US precoce ou data precisa da última menstruação), peso ao nascer, adequação do peso para idade gestacional (conforme critério de Fenton e Kim, 201313), gênero, necessidade de ventilação com pressão positiva por balão e máscara ao nascimento, APGAR de primeiro e quinto minutos, presença de incompatibilidade ABO ou Rh, deficiência de G6PD, bilirrubina total em sangue de cordão umbilical, bilirrubina total máxima, peso no segundo dia de vida, porcentagem de perda de peso no segundo dia de vida, peso na alta hospitalar, tempo de internação13.

As práticas assistenciais avaliadas foram: tempo de clampeamento de cordão, contato pele a pele, amamentação na primeira hora de vida e aleitamento materno exclusivo.

A rotina do serviço para avaliação da icterícia inclui dosagem de bilirrubina em sangue de cordão umbilical ao nascimento e avaliação clínica do RN, realizada entre 6-12 horas de vida e diariamente durante a internação. Para RN com valores de bilirrubina de cordão ≥4mg/dL é realizada coleta de exames séricos (bilirrubina sérica, hemograma, reticulócitos) e iniciado fototerapia até os resultados dos exames. A avaliação clínica do RN é feita através das zonas de Kramer por dois membros da equipe médica do AC, sendo um deles diarista da unidade. Quando a icterícia atinge zona 2 nas primeiras 24 horas de vida ou zona 3 entre 24 e 48 horas é realizada dosagem transcutânea em região esternal através do Bilicheck4. Nesses casos, quando os valores estimados pelo Bilicheck são maiores que 12mg/dL, é realizada dosagem de bilirrubina sérica. Quando ocorre icterícia precoce, é realizada coleta de amostra sanguínea para dosagem de bilirrubina e outros marcadores de hemólise, como reticulócitos, hemoglobina e hematócrito. A indicação de fototerapia é feita conforme a curva proposta pela AAP em 2004 para RN de termo e pré-termos tardios (recém-nascidos entre 34 semanas e 1 dia até 36 semanas e 6 dias de idade gestacional)6,14.

Neste estudo, os pacientes foram estratificados em dois grupos: tratado = RN que receberam fototerapia e não tratado = RN que não receberam fototerapia.

Associações entre grupos foram avaliadas pelo teste t-Student para variáveis contínuas e pelo qui-quadrado para as categóricas. As variáveis que diferiram entre os grupos na análise univariada com p<0,05 pelo teste qui-quadrado foram submetidas à análise de regressão logística múltipla para identificar os fatores independentes associados ao uso de fototerapia. Foi considerado significância estatística p<0,05 e as odds ratio são do modelo ajustado sem correção.


RESULTADOS

No período de estudo 448 recém-nascidos foram internados no AC, sendo que 376 preencheram os critérios de inclusão. Desse total, 176 apresentaram icterícia, o que corresponde a 46,8% da amostra. A necessidade de fototerapia ocorreu em 66 RN, correspondendo a 17,6% da amostra total. Assim, o grupo tratado foi composto por 66 RN e o grupo não tratado por 310 RN. A Figura 1 mostra o fluxograma do estudo.


Figura 1. Fluxograma do estudo.



Dentre as variáveis maternas, apenas a hipertensão gestacional e o parto vaginal diferiram entre os grupos (Tabela 1). No grupo tratado houve menor porcentagem de hipertensão gestacional (3,0 x 14,5%; p=0,010) e o parto vaginal foi mais frequente (77 x 61%; p=0,011).




Os RN apresentaram boa vitalidade ao nascimento com média de Apgar no 1º minuto de 9 em ambos os grupos. Apenas um RN do estudo apresentou incompatibilidade Rh e esse RN não necessitou de fototerapia. Nenhum caso de deficiência de G6PD foi identificado no período. Os principais dados dos RN estão apresentados na Tabela 2, na qual se observa diferenças significativas entre os grupos (Tabela 2). As práticas assistenciais não diferiram entre os grupos (Tabela 3).






Todas as variáveis que tiveram diferença significativa (p<0,05) entre os grupos na análise bivariada, exceto o tempo de internação, e ainda as variáveis que não tiveram significância, mas que são consideradas associadas à necessidade de fototerapia, como sexo masculino e tempo de clampeamento de cordão, foram incluídas na análise multivariada com regressão logística. Através dessa análise foram identificados vários fatores independentes de risco e nenhum fator de proteção para a necessidade de fototerapia (Tabela 4).




DISCUSSÃO

A icterícia é uma das intercorrências mais comuns no período neonatal e, embora quase sempre benigna, pode causar danos ao sistema nervoso dos RN com sequelas em longo prazo. A prevalência da icterícia no presente estudo foi de 46,8%, valor semelhante ao documentado na literatura, que apresenta cifras de 50% nos RN de termo e até 80% em RN prematuros tardios, mostrando a importância da avaliação, diagnóstico e tratamento adequado da icterícia neonatal para prevenção das complicações associadas à hiperbilirrubinemia1,3,7.

Um resultado que chamou a atenção foi o uso de fototerapia em quase 20% dos RN em AC, cifra essa mais elevada que a relatada na literatura, que descreve valores menores de 10% em RN saudáveis a termo ou prematuros tardios10,11. A diferença encontrada pode em parte ser devida ao fato do estudo ter sido realizado em hospital universitário, que conta com uma rotina sistematizada e critérios padronizados de avaliação e conduta para RN ictéricos em AC. Diferentes métodos e frequência de triagem da hiperbilirrubinemia, bem como diferenças entre os guidelines para tratamento são fatores que influenciam na frequência do uso de fototerapia10. Importante notar que o uso de fototerapia implicou em prolongamento do tempo de internação (79 x 50 horas), o que gera maiores custos para o sistema de saúde e ansiedade nos familiares15-17.

A icterícia própria do RN é influenciada por múltiplos fatores, incluindo diabetes materno, raça, uso de medicações pela mãe, prematuridade, sexo masculino, cefalohematoma, aleitamento materno, perda de peso, atraso na eliminação de mecônio3,7.

A relação do tipo de parto com a icterícia neonatal é controversa, sendo documentado associação do parto vaginal com aumento e também com diminuição da incidência de icterícia18,19. Tal discordância possivelmente se deve a fatores de confusão envolvidos na decisão pela via de parto, bem como o uso de ocitocina para indução do parto, tempo prolongado de trabalho de parto e maior incidência de cefalohematoma em parto vaginal, que aumentam o risco de hiperbilirrubinemia neonatal3,20. Em nosso estudo o parto vaginal foi mais prevalente no grupo que necessitou fototerapia, porém não foram investigados os fatores que poderiam justificar esse achado.

Nossos resultados não mostraram influência de fatores maternos, embora a hipertensão gestacional tenha sido mais frequente no grupo que não necessitou de fototerapia. Esse achado contraria resultado de estudo prévio que identificou a doença hipertensiva da gestação como fator de risco para hiperbilirrubinemia, por estar associada à prematuridade21. Deve-se considerar que nosso estudo envolveu RN em AC, assim, além da frequência de doenças maternas ter sido baixa, também não seria esperado repercussão das mesmas nos recém-nascidos já que esses nasceram a termo ou próximo ao termo e sadios.

Incompatibilidade ABO mostrou-se um fator de risco importante, aumentando em 12 vezes a chance de necessidade de fototerapia, resultado já esperado, uma vez que a doença hemolítica do RN é causa de aumento rápido e acentuado dos níveis de bilirrubina8. O conhecimento da tipagem sanguínea do binômio mãe-filho pode alertar para o maior risco de icterícia e auxiliar na detecção e tratamento precoces da icterícia associada à essa condição.

O presente estudo mostrou que o valor de bilirrubina de cordão elevado é fator de risco relevante para necessidade de fototerapia. Estudo com 1411 RN de termo mostrou que, em mães com tipagem sanguínea do grupo O, a bilirrubina de cordão ajudou a predizer a incidência de icterícia, sendo uma estratégia útil para identificação precoce de RN com risco para icterícia hemolítica22. Os resultados do presente estudo ampliam a utilidade da bilirrubina dosada em sangue de cordão umbilical, pois quanto maior o valor encontrado, maior a chance do RN apresentar icterícia com necessidade de fototerapia, independente da presença de doença hemolítica.

Recém-nascidos prematuros tardios em AC tiveram aumento de 6 vezes na chance de necessitar de fototerapia. Tal achado corrobora com a literatura, alertando para necessidade de maior atenção a esse grupo de RN, que geralmente recebe cuidados similares aos RN de termo, porém apresenta morbidade até 4 vezes maior23. Icterícia, além de mais frequente, é mais acentuada e prolongada nos prematuros tardios, devido a diversos mecanismos como: menor meia-vida das hemácias, menor captação e conjugação hepática da bilirrubina e aumento da circulação entero-hepática por imaturidade do trato gastrointestinal, sendo que esse último pode ser exacerbado pelas dificuldades alimentares. Os prematuros tardios têm maior predisposição a dificuldades alimentares, necessitando de avaliação mais rigorosa do aleitamento materno, orientações e aconselhamento às mães, que por vezes precisam aumentar a frequência das mamadas23. Em prematuros tardios, reinternação para fototerapia é causa frequente de readmissão hospitalar, conforme documentado no estudo de Punaro et al. (2011)24, que mostrou 18,9% de indicação de fototerapia após a alta em RN de 35-37 semanas de idade gestacional.

O resultado mais importante deste estudo foi a identificação de um fator evitável de risco para icterícia com necessidade de fototerapia: a perda de peso nos primeiros dias de vida. Tal achado alerta para a importância da hipoalimentação nos primeiros dias, que contribui para a acentuação da icterícia. Esse dado implica na necessidade de atuação ativa junto às puérperas por parte dos profissionais envolvidos nos cuidados do RN, garantindo orientação técnica e apoio à amamentação durante todo o período de internação no AC. Estímulo e apoio ao aleitamento materno fazem parte das boas práticas assistenciais e podem ter impacto positivo na perda de peso dos primeiros dias, um fator evitável de risco para necessidade de fototerapia em AC25.

Este estudo tem algumas limitações por ter sido retrospectivo e realizado em um único centro terciário que atende população de alto risco, o que pode diminuir sua validade externa. Por se tratar de estudo retrospectivo, foram analisados dados obtidos de rotina e que constavam no prontuário dos RN, sendo que alguns fatores de risco para icterícia como raça, tocotraumatismo, uso de ocitocina, antecedente de irmão com necessidade de fototerapia e atraso na eliminação de mecônio não puderam ser avaliados por indisponibilidade dessas informações.

Entretanto, o estudo tem pontos fortes, pois foram estudados RN de AC, ou seja, RN sadios, o que reflete a realidade de outros serviços públicos. A amostra estudada permitiu identificar fatores de risco para a necessidade de fototerapia em AC, fatores esses que podem ser vigiados desde o nascimento, como prematuridade, incompatibilidade ABO e bilirrubina em sangue de cordão umbilical. Ainda, foi detectado um fator de risco evitável: a perda de peso. Esse conhecimento pode contribuir para melhorar a prática clínica e os cuidados aos RN em AC.

Novos estudos devem ser realizados para confirmar nossos achados e avaliar também os RN internados em enfermaria neonatal, nos quais mais fatores de risco podem estar presentes.

Concluindo, icterícia é frequente em recém-nascidos de alojamento conjunto e quase 20% deles necessitam de fototerapia. Apesar de terem sido encontrados diversos fatores de risco para fototerapia, perda de peso foi o único fator evitável, enfatizando a necessidade de extremo cuidado com a prática do aleitamento materno. Nenhum fator de proteção foi evidenciado.


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1. Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Residente de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu - Botucatu - São Paulo - Brasil
2. Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu - Botucatu - São Paulo - Brasil
3. Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências - Botucatu - São Paulo - Brasil

Endereço para correspondência:

Simone Manso de Carvalho Pelicia
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
Av. Universitária, nº 3780, Altos do Paraíso
Botucatu - SP. Brasil. CEP: 18610-034
E-mail: carvalhomone@terra.com.br

Data de Submissão: 01/09/2020
Data de Aprovação: 30/09/2020