Artigo Original - Ano 2017 - Volume 7 - Supl.1

Melhoras no acesso à terapia preventiva contra a tuberculose e tratamento para crianças

Improving access to tuberculosis preventive therapy and treatment for children
Mejoras en el acceso a la terapia preventiva contra la tuberculosis y tratamiento para niños

RESUMO

Nos países endêmicos da tuberculose (TB), as crianças sofrem uma enorme sobrecarga da doença, o que se tornou amplamente invisível quando os programas de controle de TB se concentraram exclusivamente em adultos com diagnóstico positivo para a doença (teste do escarro). A advocacia de alto nível e aprimoração de dados melhoraram a visibilidade, mas o estabelecimento de programas funcionais de tuberculose pediátrica continua sendo desafiador. As questões-chave que limitam o acesso das crianças à terapia preventiva de TB e a exposição à infecção por TB e ao tratamento de doenças em áreas endêmicas de TB são brevemente discutidas. Os obstáculos à terapia preventiva incluem: (a) inabilidade constatada de excluir a doença ativa; (B) receio de criar resistência aos medicamentos; (C) falta de implementação de diretrizes existentes na ausência de monitoramento adequado; e (d) adesão fraca com longos cursos de terapia preventiva. Os obstáculos ao tratamento da tuberculose incluem: (a) dificuldades de diagnóstico; (B) falta de disponibilidade de radiografia de tórax; (C) crianças jovens apresentando serviços de saúde materno-infantil (MCH) despreparados; e (d) a ausência de formulações favoráveis às crianças. Em relação à doença resistente a medicamentos, atualmente não há orientação sobre o uso de terapia preventiva e o tratamento geralmente é restrito a casos com doença bacteriologicamente confirmada, o que exclui a maioria das crianças pequenas a tratamento, mesmo que a sua origem seja provavelmente documentada por TB resistente a fármacos ou medicamentos.

Palavras-chave: tuberculose latente, criança, acessibilidade aos serviços de saúde, prevenção, resistência a drogas.

ABSTRACT

In tuberculosis (TB) endemic countries, children suffer a huge burden of disease, which was largely invisible when TB control programs focussed exclusively on adults with sputum smear-positive disease. High-level advocacy and better data have improved visibility, but the establishment of functional pediatric TB programs remains challenging. The key issues that limit children’s access to TB preventive therapy for TB exposure and TB infection, and to treatment for TB disease, in endemic areas are briefly discussed. Barriers to preventive therapy include: (a) the perceived inability to rule out active disease; (b) fear of creating drug resistance; (c) non-implementation of existing guidelines in the absence of adequate monitoring; and (d) poor adherence with long preventive therapy courses. Barriers to TB treatment include: (a) perceived diagnostic difficulties; (b) non-availability of chest radiography; (c) young children presenting to unprepared maternal and child health (MCH) services; and (d) the absence of child friendly formulations. Regarding drug-resistant disease, there is currently no guidance on the use of preventive therapy and treatment is usually restricted to cases with bacteriologically-confirmed disease, which excludes most young children from care, even if their likely source case has documented drug-resistant TB.

Keywords: latent tuberculosis, child, health services acessibility, disease prevention, drug resistance.

RESUMEN

En los países endémicos de la tuberculosis (TB), los niños sufren una enorme sobrecarga de la enfermedad, lo que se convirtió ampliamente invisible cuando los programas de control de TB se concentraron exclusivamente en adultos con diagnostico positivo para la enfermedad (prueba del esputo). La abogacía de alto nivel y perfeccionamiento de datos mejoraron la visibilidad, pero el establecimiento de programas funcionales de tuberculosis pediátrica sigue siendo desafiador. Las cuestiones claves que limitan el acceso de los niños a la terapia preventiva de TB y la exposición a la infección por TB y al tratamiento de enfermedades en áreas endémicas de TB son brevemente discutidas. Los obstáculos a la terapia preventiva incluyen: (a) inhabilidad constatada de excluir la enfermedad activa; (B) recelo de criar resistencia a los medicamentos; (C) falta de implementación de directrices existentes en la ausencia de monitoreo adecuado; y (d) adhesión débil con largos cursos de terapia preventiva. Los obstáculos al tratamiento de la tuberculosis incluyen: (a) dificultades de diagnóstico; (B) falta de disponibilidad de radiografía de tórax; (C) niños jóvenes presentando servicios de salud materno-infantil (MCH) sin preparo; y (d) la ausencia de formulaciones favorables a los niños. con relación a la enfermedad resistente a medicamentos, actualmente no hay orientación sobre el uso de terapia preventiva y el tratamiento generalmente es restricto a casos con enfermedad bacteriológicamente confirmada, lo que excluye a la mayoría de los niños pequeños a tratamiento, aunque su origen sea probablemente documentada por TB resistente a fármacos o medicamentos.

Palabras-clave: niño, prevención, resistencia a los fármacos, sevicios de salud, tuberculosis latente.


INTRODUÇÃO

Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS) tenha lançado a ambiciosa Estratégia de Combate à tuberculose (TB) em 20151, a TB continua a ser a principal causa infecciosa de morte em todo o mundo. A OMS estima que 10,4 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose em 2015, das quais 580.000 tinham TB monossérgicas resistentes a múltiplos fármacos (MDR) ou à rifampicina2. A enorme carga de doenças sofrida por crianças em países endêmicos da TB raramente era estimada no passado3, mas isso mudou com advocacia de alto nível e dados aprimorados para melhorar a visibilidade4-6.

Recentemente, o Enviado Especial em TB do Secretário-Geral das Nações Unidas, Dr. Eric Goosby, afirmou: “Por muito tempo, as crianças com tuberculose (TB) permaneceram nas sombras. Embora tenha havido grandes progressos feitos na melhoria de outras áreas da saúde infantil e da sobrevivência, ainda estamos a ver os avanços paralelos realacionados à TB pediátrica. Ao invés disso, muitas crianças com TB morrem antes que possam ser diagnosticadas e tratadas4.” A OMS estima que 1 milhão de crianças desenvolveram TB em 2015, resultando em 210.000 mortes2,7. Pelo menos 5.000 crianças provavelmente teriam morrido de TB resistente a múltiplos fármacos e cerca de 40.000 foram coinfectadas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)7,8.

Na ausência de testes rotineiros de susceptibilidade a drogas (DST), as estimativas de MDR-TB são altamente variáveis e o número de crianças afetadas é muitas vezes subestimado7,8. Isso resulta principalmente do fato de que o nível de transmissão primária de MDR-TB dentro das comunidades endêmicas é grandemente subestimado quando as taxas de TB-MDR observadas entre os novos casos de tuberculose são extrapoladas. Na realidade, a maioria das MDR-TB diagnosticadas entre os casos de retratamento também representa transmissão primária9-11. Crianças que morrem de TB, incluindo doenças resistentes a múltiplas drogas, muitas vezes são classificadas incorretamente como pneumonia, meningite, HIV/AIDS ou mortes por desnutrição12.

Das mortes de pneumonia - estimadas em 921.000 (95% IC 812.000 -1.117.00) - ocorridas em crianças menores de 5 anos em 2015, a maioria foi entre crianças pequenas que vivem em áreas endêmicas de TB13. Nessas configurações, é provável que a tuberculose seja uma causa substancial e comorbidade da pneumonia infantil14. Os estudos de autópsia sugerem que a TB é um dos principais contribuintes para a mortalidade de menores de 5 anos na África sub-saariana, independentemente do estado de HIV da criança15,16, e o mesmo provavelmente se aplicará em outras configurações com transmissão de TB não controlada. A TB é uma das importantes e evitáveis causas de mortalidade em menores de 5 anos, uma vez que as crianças respondem bem ao tratamento se tiverem acesso a cuidados médicos.


BARREIRAS PARA ACESSAR TERAPIA E TRATAMENTO PREVENTIVOS

A advocacia de alto nível é essencial, mas precisa ser sustentada e ampliada a nível nacional e local para apoiar as estratégias de implementação efetivas. Poucos países endêmicos de TB possuem estratégias ou recursos adequados para implementar programas de prevenção e cuidados de saúde para crianças. O roteiro da OMS para a tuberculose da infância também enfatiza a necessidade de melhor articulação e integração com as iniciativas da Saúde Materno-Infantil (MCH)17.

Em alguns países, foram realizados progressos significativos nos planos de ação da TB infantil desenvolvidos conjuntamente por programas nacionais de TB (NTPs), comunidades locais de pediatria e programas de MCH18. Em resposta ao pedido do roteiro para melhores interações, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) organizou recentemente uma reunião de consulta sobre a integração da TB infantil em Nova York, explorando a melhor forma de fortalecer a comunidade e sistemas de saúde primários19. A Tabela 1 resume os principais obstáculos que continuam a limitar o acesso das crianças à terapia e ao tratamento preventivo de TB20.




BARREIRAS À TERAPIA PREVENTIVA PARA EXPOSIÇÃO E INFECÇÃO POR TB

O meio mais efetivo para prevenir a infecção da tuberculose (e doença subsequente) em crianças é aprimorar o controle da epidemia21. No entanto, em contextos com transmissão contínua da TB, os esforços para prevenir a doença são necessários para reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas à tuberculose nos pacientes mais vulneráveis22. A OMS e a União Internacional Contra a TB e as Doenças Pulmonares (A União) aconselham a terapia preventiva para todas as crianças imunodeprimidas e menores de 5 anos (devido à sua imaturidade imunológica relativa) após provada infecção por TB ou perto contato com um caso de tuberculose infecciosa23.

Embora isso raramente seja implementado em configurações endêmicas de TB e ainda ocorram grandes lacunas políticas24, a criação de um grupo de trabalho de infecção tuberculosa latente (LTBI) e a publicação de diretrizes LTBI baseadas em evidências em 201525 demonstra o compromisso da OMS para melhorar a prestação de terapia preventiva a crianças jovens e vulneráveis.

Inabilidade constatada de excluir a doença ativa

A principal preocupação dos profissionais de saúde em ambientes com recursos limitados é, com certeza, a inabilidade constatada de excluir a tuberculose ativa, dada a impressão de que um teste da tuberculina na pele (TST) ou um ensaio de liberação de interferon-γ (IGRA) e radiografia de tórax são necessários para o diagnóstico adequado. No entanto, o diagnóstico baseado em sintoma oferece uma alternativa segura e viável26-28 e é recomendado pela OMS para triagem com recursos limitados23. A radiografia de tórax tem pouco valor em crianças completamente assintomáticas27,29 e não deve constituir uma barreira à provisão de terapia preventiva em contato de alto risco (isto é, profilaxia pós-exposição). O diagnóstico detalhado deve ser reservado para a minoria de contatos com sintomas persistentes sugestivos de TB23,27.

Receio de criar resistência a drogas

A exclusão da tuberculose é importante, uma vez que o tratamento inadvertido de uma doença ativa com um ou dois medicamentos utilizados na terapia preventiva pode se candidatar a resistência a drogas (ou medicamentos). O medo da seleção de organismos resistentes a drogas que serão transmitidas dentro da comunidade é o motivo mais citado pelo qual os profissionais de saúde e outros países estão relutantes em implementar estratégias de terapia preventiva20,24. O risco de adquirir resistência aos medicamentos é maior em doenças em pacientes com altas sobrecarga bacterianas e geralmente baixos se as diretrizes internacionais de triagem forem respeitadas30,31.

É concebível que a pressão seletiva imposta pela terapia preventiva em toda a população seja substancial, mesmo que não tenha sido observado risco elevado de resistência aos medicamentos entre os que recebem terapia preventiva de TB em estudos de pequena duração de duração limitada32. No entanto, o uso de terapia preventiva em crianças pequenas está associado com risco mínimo, pois tendem a desenvolver doença paucibacilar e raramente transmitem a infecção33. Portanto, o receio de criar resistência a drogas dentro da comunidade é irrelevante e não deve comprometer a provisão de terapia preventiva em crianças pequenas.

Falta de implementação de diretrizes existentes

Apesar da base científica ser sólida em recomendações às atuais diretrizes nacionais e supranacionais, a rastreabilidade de contato raramente é implementada em configurações endêmicas da tuberculose24. Embora os serviços de saúde estejam sobrecarregados, a triagem de contato com TB pode ser implementada com recursos adicionais mínimos e o uso de recursos e processos simplificados. Isso foi demonstrado por estudos na Indonésia e com implantação progressiva do rastreamento de contatos domiciliares em todo o país no Vietnã18,28.

Na realidade, a implementação do programa de TB é em grande parte conduzida por monitoramento e avaliação efetivos. O fato de que a OMS agora exige que os Programas Nacionais de Tuberculose (NTPs) informem sobre o fornecimento de terapia preventiva aos contatos infantis da TB incentivarão os NTPs a desenvolver estratégias viáveis, estabelecer metas realistas e monitorar o progresso da implementação.

Fraca adesão à terapia de prevenção prolongada com isoniazida

Fraca adesão à terapia de prevenção prolongada com isoniazida (IPT) é preocupante34, mas ensaios de campo recentes demonstraram que uma forte aderência é possível em condições programáticas35,36. Grandes melhoras na viabilidade e na adesão seriam obtidas por opções de terapia de curta duração, como 3 meses de isoniazida e rifampicina diária ou 12 doses semanais de isoniazida e rifapentina37.

A disponibilidade de um comprimido de combinação de dose fixa solúvel em água (contendo 50 mg de isoniazida e 75 mg de rifampicina) oferece excelentes oportunidades para reviver os programas de terapia preventiva e melhorar a adesão38, especialmente em contextos com baixas taxas de coinfecção com HIV em que potenciais interações medicamentosas causadas pela rifampicina não são motivo de preocupação. Espera-se que os comprimidos combinados com isoniazida e rifapentina sejam desenvolvidos, pois isso simplificará bastante a administração e a supervisão da terapia preventiva.

Barreiras para o tratamento da doença da tuberculose

Um comprimido de combinação de dose fixa soluvel, especialmente formulado para crianças, desenvolvido pela Alliança da TB, foi recentemente disponibilizado através da Rede Global de Fármacos38. Os países devem assegurar que este seja adquirido e disponibilizado a todas as crianças que necessitam de tratamento de TB. No entanto, as dificuldades diagnósticas percebidas, a falta de disponibilidade de radiografia de tórax e infraestrutura de laboratório precária continuam a ser obstáculos importantes para um diagnóstico e tratamento precisos nas configurações de recursos limitados.

Embora sejam necessários diagnósticos melhores e acesso melhorado a radiografias de tórax digitais de alta qualidade, a maioria dos casos de tuberculose infantil pode ser diagnosticada com precisão usando uma abordagem sistemática - mesmo em ambientes com recursos limitados39,40. Como a maioria das crianças com sintomas sugestivos da tuberculose irá apresentar aos serviços de MCH e não ao NTP, é essencial que os programas de MCH nas áreas endêmicas da tuberculose incluam o treinamento em tuberculose infantil, incorporem TB na abordagem integrada de abordagens de doenças infantis (AIDPI) e abracem a prestação de serviços de TB. A OMS lançou recentemente um kit de ferramentas on-line para treinamento de tuberculose infantil, que está disponível gratuitamente para todos os profissionais de saúde41.

Barreiras no tratamento de doença de TB resistente a fármacos

Atualmente, não há orientação formal sobre o uso de terapia preventiva após a exposição à TB resistente a drogas. Embora sejam necessários mais dados, a evidência disponível sugere benefícios para crianças pequenas com infecção documentada após a exposição à TB multidrogas (MDR)42. Ao contrário dos adultos, os resultados do tratamento para crianças com TB resistente a medicamentos são excelentes, mas poucos são capazes de acessar o diagnóstico e os cuidados adequados43.

O tratamento para a tuberculose resistente a medicamentos geralmente é restrito a casos com doença bacteriologicamente confirmada, o que exclui a maioria das crianças pequenas. Embora seja importante expandir o acesso ao Xpert MTB/RIF® e à cultura para a confirmação bacteriológica da TB resistente a medicamentos, é importante que os programas avaliem o tratamento de crianças pequenas de acordo com o perfil de teste de susceptibilidade a drogas (DST) do seu provável Caso de origem, na ausência de confirmação bacteriológica de seus próprios espécimes44.

A União desenvolveu recentemente um curso on-line sobre a gestão da TB-MR na infância, que oferece orientação útil aos clínicos e aos profissionais de saúde que cuidam de crianças com TB45. As crianças toleram bem a maioria dos medicamentos de segunda linha, mas um monitoramento próximo é importante para limitar os efeitos adversos relacionados à droga44. Dada a limitada informação que temos sobre a administração ótima de medicamentos de segunda linha para crianças, é essencial para garantir que todos os novos medicamentos contra a tuberculose tenham um plano de desenvolvimento pediátrico46.


CONCLUSÃO

Existe uma necessidade de uma melhor colaboração entre pediatras, NTPs e iniciativas de MCH em países endêmicos de TB para melhorar a detecção e manejo de crianças com TB. As ações prioritárias previamente identificadas e enfatizadas pelo “Roteiro da Criança TB” incluem47:

(A) Permitir às crianças, suas famílias e comunidades a defender o acesso melhorado à prevenção, diagnóstico e cuidados de TB; (B) Aumentar os esforços programáticos para identificar crianças e adolescentes com maior risco de tuberculose e prevenir, diagnosticar e tratá-los com as melhores ferramentas de diagnóstico e medicamentos disponíveis; (C) Fortalecer os sistemas de cuidados de saúde a todos os níveis e integrar - sempre que possível - atividades de TB com programas voltados para a saúde materna e infantil, HIV/AIDS e nutrição; (D) Incluir crianças e adolescentes em atividades de pesquisa o mais cedo possível para acelerar o desenvolvimento de diagnósticos e tratamentos adequados; (E) Reduzir o investimento no desenvolvimento de diagnósticos, tratamento e vacinas contra a tuberculose na infância, bem como os sistemas de saúde que os utilizam.


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1. Hospital das Crianças de Westmead e Instituto de Doenças Infecciosas e Biossegurança Marie Bashir (MBI), Faculdade de Medicina de Sydney, Universidade de Sydney, Sydney, Australia
2. Programa de Controle da Tuberculose, Departamento de Saúde do Condado de Pima, Tucson, Arizona, USA
3. Divisão de Doenças Infecciosas, Faculdade de Medicina, Universidade do Estado do Arizona, Tucson, Arizona, USA

Endereço para correspondência:
Ben J. Marais
Clinical School, The Children's Hospital at Westmead
Locked Bag 4001, Westmead, New South Wales, 2145
Sydney, Austrália
E-mail: ben.marais@health.nsw.gov.au

Data de Submissão: 22/03/2017
Data de Aprovação: 30/04/2017