ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2021 - Volume 11 - Número 3

As indicações da profilaxia de úlceras gástricas em pacientes pediátricos hospitalizados: uma revisão integrativa

Indications of gastric ulcer prophylaxis in hospitalized pediatric patients: an integrative review

Dhayse Santos Freitas1; Karolyne Sanny Barros Araújo1; Marcos Reis Gonçalves1; Graciliano Ramos Alencar do Nascimento1; Samir Buainain Kassar2

RESUMO

OBJETIVOS: Determinar as principais indicações da profilaxia de úlceras gástricas em pacientes pediátricos hospitalizados e, através da análise de evidências científicas, apontar as principais complicações do uso indiscriminado dessa profilaxia e alternativas à utilização de fármacos na prevenção de úlceras de estresse.
MÉTODOS: Foram selecionados artigos escritos em inglês e português, publicados entre 2009 e 2019, que evidenciam as indicações da profilaxia de úlceras por estresse em pacientes pediátricos criticamente doentes, como também, estudos que demonstram as complicações da terapia de supressão do ácido gástrico. A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, LILACS e SciELO.
RESULTADOS: Na presente revisão integrativa, analisaram-se 16 trabalhos que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Entre os artigos incluídos neste estudo, quatro são estudos observacionais prospectivos, oito são revisões sistemáticas, sendo sete com metanálise, dois estudos de coorte retrospectivos, um estudo de caso-controle, uma diretriz baseada na opinião de especialistas e um relato de caso.
CONCLUSÃO: Não se recomenda o uso indiscriminado da profilaxia de úlceras de estresse, destinando sua utilização apenas quando existir indicação precisa. Entretanto, mesmo nos casos em que a terapia é recomendada, deve-se avaliar o risco-benefício e utilizar com cautela os fármacos supressores de acidez, já que essa profilaxia aumenta o risco de infecção pelo Clostridium difficile e pneumonia. Sugere-se, ainda, a introdução da nutrição enteral precoce como alternativa à utilização da profilaxia medicamentosa de úlceras gástricas, pois as evidências apontam sua eficácia na redução de efeitos adversos e na manutenção da homeostase gástrica.

Palavras-chave: Antiulcerosos, Cuidados Críticos, Pediatria, Úlcera Péptica.

ABSTRACT

OBJECTIVES: To determine the main indications for gastric ulcer prophylaxis in hospitalized pediatric patients and, through the analysis of scientific evidence, to point out the main complications of the indiscriminate use of this prophylaxis and to mention alternatives to the use of drugs in the prevention of stress ulcers.
METHODS: We selected articles written in English and Portuguese, published between 2009 and 2019, which show the indications of stress ulcer prophylaxis in critically ill pediatric patients, as well as studies demonstrating the complications of gastric acid suppression therapy. The search was performed in the PubMed, LILACS and SciELO databases.
RESULTS: In this integrative review, sixteen studies that met the previously established inclusion criteria were analyzed. Of the articles included in this study, four are prospective observational studies, eight are systematic reviews, seven with meta-analysis, two retrospective cohort studies, one case-control study, one expert-opinion guideline, and one case report.
CONCLUSION: The indiscriminate use of stress ulcer prophylaxis is not recommended and should only be used when there is an accurate indication. However, even where therapy is recommended, the risk-benefit assessment should be assessed and caution should be exercised with acid-suppressing drugs, as this prophylaxis increases the risk of Clostridium difficile infection and pneumonia. It is also suggested the introduction of early enteral nutrition as an alternative to the use of gastric ulcer drug prophylaxis, as the evidence points to its efficacy in reducing adverse effects and maintaining gastric homeostasis.

Keywords: Anti-Ulcer Agents, Intensive Care Units, Pediatrics, Peptic Ulcer.


INTRODUÇÃO

O sangramento gastrintestinal relacionado às úlceras de estresse é uma potencial complicação da doença crítica, cuja fisiopatologia é complexa1. A mucosa gástrica é sensível a alterações hemodinâmicas e sinais inflamatórios2, o que resulta em comprometimento do fluxo sanguíneo local, com subsequente lesão isquêmica da mucosa1.

O termo doença da mucosa relacionada ao estresse (stress-related mucosal disease - SRMD) foi introduzido para descrever os danos à mucosa gástrica, que vão desde lesões únicas a múltiplas úlceras, as quais podem predispor à complicação hemorrágica3. A elevada acidez intraluminal gástrica também é um fator importante para o desenvolvimento de úlceras e sangramentos gástricos1, tornando-se um alvo no tratamento e profilaxia das lesões. Para reduzir os danos gastrintestinais e suas complicações, frequentemente são prescritos fármacos supressores de acidez4.

Os inibidores de bomba de prótons (por exemplo: omeprazol, pantoprazol), antagonistas do receptor da histamina 2 (H2RAs) (por exemplo: ranitidina), antiácidos (por exemplo carbonato de cálcio/sódio, hidróxido de magnésio/alumínio) e agentes protetores da mucosa (por exemplo: sais de sucralfato e bismuto)5, estão entre as principais classes farmacológicas disponíveis para a profilaxia de úlceras gástricas2.

Nos pacientes pediátricos, a prevalência de sangramento relacionado com a úlcera de estresse varia de 6% a 43%, e os sangramentos clinicamente importantes variam de 1,6% a 5,3%6. Antiácidos e antiulcerosos de diferentes classes são frequentemente prescritos7 em pacientes pediátricos hospitalizados, na tentativa de reduzir a incidência de lesões gástricas.

Numa visita esporádica a uma unidade de terapia intensiva pediátrica local, observou-se que 40% dos pacientes internados estavam em uso de profilaxia de úlceras gástricas, fato que motiva a realização deste estudo e levanta questionamentos em relação aos critérios utilizados para indicar a terapia, pois não existe protocolo estabelecido no setor. Ademais, quando realizada sem indicação, a profilaxia farmacológica pode predispor a efeitos adversos e à elevação de custos de internação e tratamento desses pacientes8.

O objetivo desta revisão é determinar as principais indicações do uso da profilaxia de úlceras gástricas em pacientes pediátricos hospitalizados e, através da análise de evidências científicas, indicar as principais complicações do uso indiscriminado dessa profilaxia e alternativas à utilização de fármacos na prevenção de úlceras de estresse.


MÉTODOS

Tipo de estudo

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, método que proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática9.

Estratégia de busca

A pergunta de pesquisa foi definida a partir da estratégia PICO. Essa estratégia presume a definição do participante (P), intervenção (I), comparação (C) e desfecho/outcomes (O)10. Para guiar a revisão integrativa, pretende-se responder à seguinte questão formulada: existem evidências consolidadas (O) sobre a profilaxia de úlceras gástricas (I) em pacientes pediátricos hospitalizados (P), suas indicações e efeitos adversos?

Diante disso, construíram‐se duas estratégias: uma no idioma inglês, com termos MeSH (medical subject headings), e outra no idioma português, com termos DeCS (descritores em ciência da saúde): (1) descritores e estratégias em inglês: “anti-ulcer agentes” AND “pediatrics” AND “disease prevention”, (2) descritores e estratégias em português: úlcera AND antiulcerosos AND cuidados críticos AND pediatria (Figura 1).


Figura 1. (A) Demonstra as estratégias de buscas dos artigos e o (B) fluxograma de seleção dos artigos.



Critérios de elegibilidade

Os critérios de inclusão dos artigos para a presente revisão integrativa foram: estudos realizados com crianças internadas em unidades de terapia intensiva pediátrica e enfermarias, publicados no período entre 2009 e 2019, nos idiomas inglês e português, com resumos disponíveis nas bases de dados selecionadas. Foram excluídos os pacientes que utilizam cronicamente fármacos supressores de acidez; pacientes em uso de profilaxia de úlceras gástricas tratados em regime ambulatorial; e artigos publicados anteriores ao ano de 2009.

Percurso de seleção dos artigos

As seguintes etapas foram percorridas: estabelecimento da hipótese e objetivos da revisão integrativa; definição dos critérios de inclusão e exclusão de artigos; definição dos descritores e estratégias de busca; busca nas bases de dados; seleção dos artigos; coleta e armazenamento de dados; análise dos dados; discussão e apresentação dos resultados. As buscas foram realizadas nas bases de dados MEDLINE, acessada via PubMed, LILACS e SciELO. A seleção dos estudos constituiu-se de três etapas: fase de títulos; fase de resumos; e fase de leitura dos artigos completos. Essa triagem foi feita após a busca nas bases de dados (Figura 1A).


RESULTADOS

Seleção dos artigos A busca nas bases de dados identificou 2.493 artigos. Desses, 2.314 foram excluídos pelo título, 125 pela leitura do resumo e 24 pela leitura do artigo, o que resultou em 30 artigos. Após a leitura de todos os artigos, 16 foram incluídos no estudo. Uma síntese desse processo foi demonstrada na Figura 1B.

Analisaram-se 16 trabalhos na íntegra. Entre esses artigos, quatro são estudos observacionais prospectivos, oito são revisões sistemáticas, sendo sete com metanálise, dois estudos de coorte retrospectivos, um estudo de caso-controle, uma diretriz baseada na opinião de especialistas e um relato de caso.

Uma breve síntese de todos os trabalhos foi estruturada em um quadro composto pelos seguintes tópicos: autor principal, ano, tipo de estudo, nível de evidência e resultados (Quadro 1). Os artigos incluídos nesta revisão foram categorizados de acordo com os níveis de evidências das publicações científicas, utilizando a classificação de Oxford Centre for Evidence-based Medicine11.




DISCUSSÃO

O sangramento gastrointestinal superior é tipicamente uma condição leve e autolimitada que pode afetar crianças e recém-nascidos a termo e prematuros, e pode ser agravado em face de outras comorbidades5. Os principais fatores de risco para sangramento gastrointestinal descritos na literatura, segundo estudo de Chaibou et al.12, são: falência respiratória e uso de ventilação mecânica, distúrbios de coagulação, pediatric risk of mortality >10 (escore utilizado para prognosticar mortalidade em unidades de terapia intensiva pediátrica que avalia parâmetros clínicos e laboratoriais)6,13.

De acordo com as publicações avaliadas, observou-se que as profilaxias são feitas de forma empírica com inibidores da bomba de prótons (IBP), inibidores do receptor de H2 e sucralfato, sem indicações precisas7,13, contemplando a maioria dos pacientes pediátricos hospitalizados, independentemente de sua patologia de base. Um estudo observacional prospectivo com 398 crianças de cinco unidades de terapia intensiva (UTIs) pediátricas no Brasil demonstrou que 78% das crianças receberam profilaxia de úlceras de estresse e, em 22% dos casos, o médico não sabia o motivo pelo qual a realiza6.

Alguns estudos observacionais trazem em sua discussão possíveis indicações de profilaxia de úlceras gástricas, são elas: doença do refluxo gastroesofágico documentada, coagulopatia, alterações gastroduodenais relacionadas ao estresse, hemorragia ou distúrbios congênitos abdominais (por exemplo, hérnia diafragmática, gastrosquise e onfalocele)14. As etiologias citadas se beneficiariam de uma profilaxia pelo risco aumentado de sangramentos gastrointestinais e complicações relacionadas à internação hospitalar, principalmente quando somadas à doença de base.

Existem evidências disponíveis que sugerem que o uso de inibidores de bomba de prótons está associado a um risco aumentado de colonização das vias aéreas superiores por gram-negativos, pneumonia15, doença renal aguda e crônica, hipomagnesemia, infecção por Clostridium difficile e osteoporose16.

Segundo Araújo et al. (2010)6, a incidência de sangramento gastrointestinal clinicamente importante é tão baixa nos pacientes sem fatores de risco ou com apenas um fator de risco, que neles não seria necessária a profilaxia da forma rotineira como é feita6,8,17.

Fatores adicionais também são levados em consideração, como o uso de antimicrobianos, presentes nas prescrições da maioria dos pacientes graves 5 internados. A exposição a antibióticos e o uso de IBP podem ser fatores de risco para infecção por Clostridium difficile em pacientes pediátricos hospitalizados.

A presença da infecção no paciente grave eleva a incidência de desfechos desfavoráveis, como o aumento do tempo de internação, e a curto e longo prazo, risco de colectomia alta, além de elevar as taxas de mortalidade18. Uma revisão sistemática com metanálise, realizada em 2016, concluiu que a profilaxia de úlceras de estresse não reduz a mortalidade dos pacientes na UTI2. Por outro lado, um estudo de coorte prospectivo evidenciou que a taxa de mortalidade e o tempo de hospitalização foram maiores em neonatos que receberam ranitidina19. Além disso, a pneumonia hospitalar e a diarreia associada a Clostridium difficile são complicações potencialmente graves relacionadas à terapia profilática2,16,20,21.

O suco gástrico é formado por ácido clorídrico (HCL) e pepsina, apresentando uma ação antibacteriana quando o pH está menor que três3. A hipocloridria causada pelos fármacos inibidores da acidez gástrica favorece um crescimento excessivo de bactérias e infecções. Infere-se que há alterações na microbiota intestinal, o que poderia contribuir para o aumento da suscetibilidade às infecções e ativação imune anormal, como a observada na enterocolite necrotizante, suspostamente induzida pela seleção de patógenos durante a inibição da acidez, principalmente quando associada à ranitidina, pois além da hipocloridia exerce um efeito direto no sistema imunológico de neonatos22

Nesse mesmo contexto, salienta-se que o uso da ranitidina está associado a um pior desfecho, elevando em 4,5 vezes o índice de infecções por Clostridium difficile, exigindo um monitoramento intensivo, bem como estudos mais detalhados sobre essa possível relação de causa e efeito23. Um estudo de coorte prospectivo realizado em 2017 concluiu que neonatos que receberam ranitidina foram mais suscetíveis a infecções nosocomiais, sepse e pneumonia, aumentando o tempo de hospitalização, porém não houve associação relevante com enterocolite necrotizante14,24.

Das diversas publicações sobre a temática, algumas demonstram um risco aumentado de pneumonia associada ao uso de IBP. Há, porém, uma heterogeneidade significativa entre os estudos, e o viés de publicação levantou preocupações quanto à validade do resultado meta-analítico primário.

O projeto para explicar o viés protopático ou causalidade reversa não mostrou associação significativa entre o uso de IBP e o risco de pneumonia, inferindo-se que a preocupação com pneumonia não deve impedir que os médicos iniciem terapia com IBP indicado25,26.

Mesmo carecendo de estudos maiores e bem controlados27, as evidências apontam que novas estratégias de prevenção de lesão gástrica devem ser inseridas e pensadas durante o cuidado do paciente crítico2. A nutrição enteral é uma alternativa ao uso de fármacos supressores da acidez gástrica; seu uso está associado à redução do risco da doença da mucosa relacionada ao estresse (SRMD) e complicações subsequentes4,27.

A nutrição enteral proporciona a manutenção da homeostase gástrica e intestinal, bem como o aumento da imunidade celular, a integridade da barreira intestinal, a alteração do pH intragástrico e o aumento da motilidade intraluminal28. Esses mecanismos podem ser benéficos para pacientes críticos e representam uma opção não farmacológica para a profilaxia4.


CONCLUSÃO

Não se recomenda o uso indiscriminado da profilaxia de úlceras de estresse, destinando sua utilização apenas quando existir indicação precisa. Entretanto, mesmo nos casos em que a terapia é recomendada, deve-se avaliar o risco-benefício e utilizar com cautela os fármacos supressores de acidez, já que essa profilaxia aumenta o risco de infecção pelo Clostridium difficile e de pneumonia. Sugere-se a introdução da nutrição enteral precoce como alternativa à utilização da profilaxia medicamentosa de úlceras gástricas, pois as evidências apontam sua eficácia na redução de efeitos adversos e na manutenção da homeostase gástrica.


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1. Centro Universitário Tiradentes, Curso de Medicina - Maceió - Alagoas - Brasil
2. Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Pediatria Ambulatorial - Maceió - Alagoas - Brasil

Endereço para correspondência:
Dhayse Santos Freitas
Centro Universitário Tiradentes
Av. Comendador Gustavo Paiva, 5017 - Cruz das Almas
Maceió/AL, Brasil. CEP: 57038-000
E-mail: dhaysefreitas@gmail.com

Data de Submissão: 29/11/2019
Data de Aprovação: 02/02/2020