Artigo Original
-
Ano 2021 -
Volume 11 -
Número
3
Transtorno dismórfico corporal: uma revisão integrativa
Body dysmorphic disorder: an integrative approach
Mariana Mello Mattos Shaw de Almeida1; Ana Rachel Moreira Leahy2; Luiza Amélia Cabus Moreira3
RESUMO
INTRODUÇÃO: O transtorno dismórfico corporal (TDC) é um transtorno psiquiátrico que altera a percepção e imagem corporal e consiste em preocupação exagerada sobre algum defeito, mínimo ou mesmo inexistente, na aparência física.
OBJETIVOS: Descrever os tratamentos disponíveis para o transtorno dismórfico corporal, as características clínicas e epidemiológicas e o impacto da doença na vida dos indivíduos afetados.
MÉTODOS: Foi feita uma revisão integrativa utilizando como base de dados o PubMed nos últimos 5 anos.
RESULTADOS: Foram avaliados 28 artigos sobre o tema com ênfase em uma síntese dos conhecimentos mais recentes e de maior consistência científica.
CONCLUSÃO: O TDC é uma doença grave, com alto risco de suicídio e de grande impacto na qualidade de vida dos indivíduos afetados. A base do tratamento consiste no uso de inibidores de receptação de serotonina em associação com a terapia cognitiva comportamental. Ainda existem poucos estudos sobre o tema e novos tratamentos estão sendo estudados.
Palavras-chave:
Imagem Corporal, Transtornos Dismórficos Corporais, Aparência Física, Terapêutica.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Body dysmorphic disorder (BDD) is a psychiatric disorder that consists an exaggerated concern about any defect, minimal or even nonexistent, in physical appearance.
OBJECTIVES: To describe the treatments available for body dysmorphic disorder, the clinical and epidemiological characteristics of condition and the impact on the life of individuals affected by the disease.
METHODS: An integrative review was conducted using PubMed as the database for the past 5 years.
RESULTS: We evaluated 28 articles on the subject, with emphasis on a synthesis of the most recent knowledge and of greater scientific consistency.
CONCLUSION: BDD is a serious disease with a high risk of suicide and a great impact on the quality of life of affected individuals. The mainstay of treatment is the use of serotonin receptor inhibitors in association with cognitive behavioral therapy. There are still few studies on the subject and new treatments are being studied.
Keywords:
Body Image, Body Dysmorphic Disorders, Physical Appearance, Therapeutics.
INTRODUÇÃO
O culto ao corpo é um aspecto normativo no cotidiano. Ao mesmo tempo, há a ideia de que o corpo pode ser modificado através de cirurgias plásticas, cosmetologia, dieta e exercícios espartanos.
O termo dismorfofobia origina-se da palavra grega “dismorfia” que se refere a condição de “ser feio”1. O psiquiatra italiano Enrico Morselli, em 18912, escreveu sobre o transtorno dismórfico corporal (TDC): “A dismorfofobia, de fato, leva o indivíduo a ser verdadeiramente infeliz (...) Em qualquer lugar e a qualquer hora do dia, é subitamente alcançado pelo medo de que alguma deformidade possa ter se desenvolvido em seu corpo sem que a tenha percebido (...) Ele constantemente olha-se no espelho, examina os menores defeitos ou mede as suas proporções e só depois de um certo período de tempo, convencido que isso não aconteceu, é capaz de libertar-se do estado de dor e angústia que o ataque o colocou (...). O ataque não termina muito rapidamente, e pode atingir uma intensidade muito dolorosa”.
Habitualmente, o TDC tem início na adolescência, possui curso crônico3, acarretando em consequências físicas e psiquiátricas danosas4. A percepção distorcida pode ser totalmente falsa – imaginária – ou consistir em alterações sutis da aparência, resultando numa reação exagerada e acarretando importantes prejuízos no funcionamento pessoal, familiar, social e profissional. Tais preocupações estão frequentemente associadas ao medo da rejeição, baixa autoestima, vergonha, sentimentos de desvalia ou desamor5.
Os defeitos costumam concentrar-se na cabeça e no rosto. No entanto, qualquer parte do corpo pode ser foco de preocupação, podendo, inclusive, acometer múltiplas áreas simultaneamente. A queixa, pode ainda, se apresentar de forma vaga como um sentimento de feiura generalizada5. Em mulheres, pode associar-se a transtornos alimentares ao passo que, nos homens, a preocupação com os genitais e a dismorfia muscular, é comum, gerando a falsa ideia de possuir uma estrutura corporal muito pequena ou insuficientemente musculosa3.
A busca pelo corpo perfeito tem popularizado as cirurgias plásticas, principalmente entre os adolescentes que estão em processo de construção da autoimagem2. Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) demonstram que o número de cirurgias plásticas em adolescentes entre 14 e 18 anos passou de 37.740 procedimentos em 2008 para 91.100 em 2012, o que corresponde a um incremento de 141%6. A prevalência de TDC entre os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos estéticos chega a 13,2% e os resultados cirúrgicos, em geral, não são alcançados levando ao excesso de procedimentos na tentativa de corrigir os defeitos notados7.
Embora o TDC tenha sido descrito há mais de 100 anos, evidências sugerem que a condição seja subdiagnosticada e negligenciada1. A prevalência estimada de TDC na população é de 1 a 2%, acomete homens e mulheres na mesma proporção3, podendo atingir percentuais maiores conforme os subgrupos: pacientes em acompanhamento psiquiátrico ambulatorial 5,8% e hospitalares 7,4%; cirurgia estética geral 13,2%; rinoplastia 20,1%; cirurgia ortognática 11,2%; ortodontia cosmética 5,2%; dermatologia 11,3% e dermatologia cosmética 9,2%1.
Diante desses dados e ciente do impacto negativo que o TDC produz, principalmente, na adolescência, período marcado por transformações físicas e psicológicas, esse trabalho objetiva o conhecimento acerca dessa doença sendo de fundamental importância na avaliação criteriosa de adolescentes que externam sinais e sintomas da mesma e na condução e tratamento adequados destes, reduzido os impactos de morbimortalidade já conhecidos.
MÉTODOS E RESULTADOS
Trata-se de um estudo qualitativo documental a partir de uma revisão bibliográfica na base de dados PubMed. Esta metodologia foi escolhida por tratar-se de um método de investigação científica de caráter subjetivo que visa compreender o comportamento de determinado grupo-alvo, ocupando, atualmente, lugar de destaque entre estudos que envolvem os seres humanos e suas relações sociais em diversos ambientes8.
Foram utilizados os seguintes descritores baseados nos termos MeSH “medical subject heading”, da U.S. National Library of Medicine, e nos DeCS “descritores em ciências da saúde”, da BIREME: “body dysmorfic disorder” e “treatment”. Foram selecionados artigos nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados entre 1º de junho de 2015 e 1º de junho de 2019, relacionados ao transtorno dismórfico corporal e o seu tratamento, de caráter metodológico, quantitativo ou qualitativo com ênfase nas revisões. Após a leitura dos títulos e dos resumos, os artigos que contemplavam os critérios de seleção foram submetidos a leitura completa. Foram excluídos artigos publicados fora do período e idioma pré-estabelecidos, não disponíveis gratuitamente, sem resumo disponível, relatos de casos clínicos ou àqueles que se referiam a estudos em animais.
Foram encontrados 265 artigos publicados no período pré-estabelecido. Desses, 220 não preenchiam os critérios de inclusão, 3 foram excluídos (1 por indisponibilidade gratuita e 2 publicados em alemão), restando 42 artigos. Dos restantes, foram excluídos 15 artigos que continham informações semelhantes, restando 27 artigos (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma - resultados.
DISCUSSÃO
O TDC foi introduzido no “diagnostic and statistical manual of mental disorders (dsm-iii)”, em 19809, como “dismorfofobia” ou preocupação excessiva com a aparência e categorizado como transtorno somatoforme atípico. Em 2013, no DSM-V, passou a ser categorizado no capítulo de “transtornos obsessivos compulsivos e relacionados” incluindo a presença de comportamentos repetitivos ou atos mentais em resposta à preocupação com a aparência como critério obrigatório. É definido conforme os seguintes critérios:
(A) Preocupação com um defeito ou falha percebido(s) e relacionados à aparência física que não seja observável ou pareça pequeno para os outros;
(B) Apresentar, durante o curso do distúrbio, comportamentos repetitivos como olhar-se no espelho, solicitar aprovação sobre sua aparência ou comparar-se com outros;
(C) Apresentar sofrimento clinicamente significativo a exemplo de humor deprimido, ansiedade e vergonha, ou prejuízo em áreas sociais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento, dentre elas: escola, relacionamentos, família;
(D) As preocupações de aparência não são restritas às preocupações com gordura corporal ou peso em um indivíduo cujos sintomas atendem aos critérios diagnósticos para um transtorno alimentar9.
Como visto nos critérios diagnósticos citados acima, são comportamentos comuns na doença: comparar a própria aparência com a de outros; verificar repetidamente defeitos percebidos em espelhos ou examiná-los diretamente; evitar espelhos ou exagerar no seu uso; camuflar-se com maquiagens e roupas; questionar as pessoas acerca das falhas percebidas; praticar exercícios; buscar procedimentos estéticos, higiene e bronzeamento em excesso; e, por fim, o isolamento social2. Muitos desses pacientes, costumam evitar situações sociais, eventos familiares, escola ou trabalho10.
As áreas mais comuns de foco incluem o nariz, pele e cabelo. No entanto, alguns pacientes também podem se concentrar em outras áreas do corpo. A dismorfia muscular é um tipo específico de TDC na qual o indivíduo se preocupa com seu corpo não ter músculos suficientes3.
Os indivíduos com TDC costumam pensar mais em sua aparência quando comparados com indivíduos sem a doença. Esses pacientes despendem cerca de três e oito horas por dia com essa repetição de ideias11. Apresentam rituais repetitivos e demorados para corrigir, consertar ou esconder seu corpo ou partes desse2.
Os insights referentes às crenças do TDC podem variar de bom à ausente/delirante, onde o indivíduo está convicto de que sua aparência é anormal e o defeito realmente existe. Além disso, a maioria apresenta ideias ou delírios de referência, acreditando que são alvo de atenção especial ou ridicularização por parte dos outros em função de sua aparência5.
O TDC surge a partir de uma combinação de fatores psicológicos e ambientais12. O desenvolvimento desse transtorno está associado a experiências passadas de abuso, negligência, violência e trauma, e esses são considerados fatores de risco para a doença13. Crianças que sofreram abuso emocional, negligência ou abuso físico apresentam maior risco de desenvolver alterações na imagem corporal e TDC14. Esses resultados estão de acordo com a compreensão atual de que o TDC está associado a uma baixa qualidade de vida e com o aumento das taxas de suicídio nessa população12.
O TDC é comumente associado à vergonha, depressão, ansiedade e risco de suicídio. É uma doença silenciosa, visto que esses pacientes têm receio de revelar suas preocupações com a aparência, executando, assim, seus rituais em segredo. Aliado a isso, temem serem considerados fúteis ao compartilhar suas questões ou, ainda, chamar a atenção para o “defeito físico” que tanto os angustia15. A vergonha que experimentam proveniente das distorções que apresentam na imagem corporal é um fator que pode contribuir para o estresse e risco de suicídio nesses pacientes16. Pacientes com sintomas dismórficos demonstram extrema vergonha e também o estigma constitui em uma importante barreira ao tratamento17. Estima-se que apenas 10% dos dismórficos recebam tratamento adequado18.
O TDC assemelha-se ao transtorno obsessivo compulsivo (TOC) em muitos aspectos: pensamentos obsessivos, comportamentos compulsivos e resposta semelhante ao tratamento19. Apesar de alguns pacientes com TOC possuírem crítica prejudicada em relação às suas obsessões, isto é menos comum no TDC. Pacientes com TOC apresentam obsessões de diferentes conteúdos, porém os com TDC se atêm a questões corporais, envolvendo uma ou mais preocupações, simultânea ou sucessivamente20.
As pesquisas também mostram pontos comuns na resposta ao tratamento com terapia cognitiva comportamental (TCC) e no papel dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (IRSS) no tratamento, sugerindo semelhanças neuroanatômicas entres os dois distúrbios. Sabe-se em ambas patologias compartilham anomalias cerebrais semelhantes que comprometem o funcionamento do lobo frontal19. Estudos de neuroimagem no TDC evidenciam alterações na estrutura e função de regiões occipitotemporal e frontolímbico, assim como afinamento da substância cinzenta cortical das regiões parietal inferior e temporal esquerda21. Estudos de RM funcional (fMRI) sugerem que os pacientes com TDC apresentam alterações cerebrais com percepções aberrantes e ativação de áreas que aumentam percepções como o medo e ansiedade22.
As bases do tratamento do TDC tipicamente envolvem uma combinação de modalidades de TCC e farmacoterapia12. Medicamentos antidepressivos melhoram os sintomas nucleares do TDC e a qualidade de vida desses pacientes, diminuindo assim o risco de suicídio23. Para o tratamento farmacológico de primeira linha são utilizados IRSS. Os níveis terapêuticos são, em geral, superiores às doses terapêuticas para outros transtornos psiquiátricos o que se torna um problema devido ao aumento de efeitos colaterais das drogas. Entre os IRSS não há superioridade terapêutica de uma droga em relação a outra, embora o escitalopram e a fluoxetina sejam mais frequentemente administrados. É importante destacar que o escitalopram associa-se a maior risco de toxicidade cardíaca visto que a dose terapêutica é mais alta que as doses habitualmente utilizadas12. A resposta aos IRSS ocorre de forma gradual e requer 12 a 16 semanas para se determinar a mesma, sendo a média de tempo para a resposta terapêutica de 4 a 9 semanas. O incremento na dose deve ser feito de forma cautelosa conforme a resposta. Caso não haja melhora dos sintomas, pode-se trocar por outra droga da classe dos IRSS. Há poucas evidências que a associação de duas drogas dessa mesma classe seja eficaz. Buspirona, clomipramina, venlafaxina e antipsicóticos atípicos podem ser uteis em associação aos IRSS quando não houver melhora clínica com o uso do mesmo23.
Aproximadamente 20% dos pacientes se recuperarão do TDC, mas em 40% dos casos, pode ocorrer recaída23 existindo uma maior probabilidade de recidivas naqueles que que a doença se inicia em idade muito precoce ou se os sintomas iniciais são muito graves à apresentação. A terapia de manutenção é indicada24.
As técnicas de neuroestimulação representam novas direções para pesquisa no tratamento do TDC. Estudos recentes incorporam técnicas como a estimulação transcraniana magnética repetitiva e estimulação cerebral profunda bilateral para pacientes que são resistentes ao tratamento25.
Indivíduos com TDC interpretam informações de forma ambígua em comparação com controles saudáveis. Apresentam, ainda, dificuldade em interpretar corretamente as expressões faciais e emoções. A TCC é a mais estudada para o transtorno e inclui psicoeducação, engajamento do paciente, intervenções cognitivas, reeducação perceptual, exposição e prevenção ritual e prevenção de recaída visando diretamente os pensamentos, crenças e comportamentos desadaptativos característicos do distúrbio25, sendo, portanto, um tratamento de risco mínimo e de alta eficácia26.
Baseada principalmente nos princípios da aprendizagem em extinção, a TCC e terapias relacionadas (por exemplo, treinamento de reversão de hábitos) produzem resultados equivalentes ou superiores à farmacoterapia para o TOC e transtornos do espectro obsessivo-compulsivo com poucos efeitos colaterais adversos associados. Pode ser feita uma ou mais vezes por semana e adotar formatos distintos (individual ou em grupo). Deve focar na exposição e na prevenção de recaídas. As terapias comportamentais são intervenções altamente eficazes, duradouras e aceitáveis para transtornos do espectro obsessivo-compulsivo25.
Acredita-se que existam fatores que implicam numa melhor resposta ao tratamento com a TCC: pacientes com maior motivação/prontidão para mudar, maior expectativa de bons resultados e maiores informações básicas sobre a doença apresentaram melhores respostas ao TCC. Não há diferença nas taxas de sucesso do tratamento se considerado a intensidade dos sintomas ou a associação dos mesmos com depressão, sugerindo que mesmo o grupo de maior gravidade se beneficia com a TCC. Para pacientes com pouco insight, o emprego de estratégias para aumentar a motivação ou a farmacoterapia com IRSS antes do início da TCC podem ajudar a otimizar os resultados27.
CONCLUSÃO
O TDC é uma doença grave, de caráter crônico, subdiagnosticada e negligenciada, que frequentemente cursa com episódios de recaída. Tem início na adolescência, período de grande vulnerabilidade e transformações físicas e psicológicas. Esses pacientes apresentam prejuízo importante na sua qualidade de vida, com isolamento social e tendência ao suicídio. As ideias delirantes acerca de sua aparência física os fazem buscar cirurgias estéticas que pouco melhoram o grau de sofrimento que lhes é imposto pela doença. O tratamento consiste em psicoterapia e terapia farmacológica. O tratamento com TCC objetiva melhorar a prontidão/motivação e confiança para mudar. Sabe-se que o tratamento medicamentoso e psicológico é capaz de melhorar os sintomas em cerca de 40% dos pacientes. Existem ainda poucos estudos sobre o tema e novas opções terapêuticas estão sendo estudadas. Diante do exposto, torna-se importante que médicos e psicólogos estejam atentos para essa patologia e as abordagens disponíveis visto a prevalência e impacto da mesma na vida desses pacientes.
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1. Universidade Federal da Bahia, Residência Médica em Pediatria - Salvador - Bahia - Brasil
2. Centro de Estudos Superiores de Maceió, Graduação em Psicologia - Salvador - Bahia - Brasil
3. Universidade Federal da Bahia, Departamento de Pediatria - Salvador - Bahia - Brasil
Endereço para correspondência:
Mariana Mello Mattos Shaw de Almeida
Universidade Federal da Bahia
Av. Adhemar de Barros, s/nº - Ondina, Salvador, BA, Brasil
CEP: 40170-110
E-mail: mariana.shaw@hotmail.com
Data de Submissão: 24/11/2019
Data de Aprovação: 13/04/2020
