Ponto de Vista
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Ano 2022 -
Volume 12 -
Número
1
Novas perspectivas no monitoramento de vancomicina
New perspectives of vancomycin monitoring
Ronaldo Morales Junior1; Vanessa D’Amaro Juodinis2; Ilana Cytryn dos Reis1; Lucilia Santana Faria2
RESUMO
A vancomicina é um antibiótico usado principalmente em infecções por bactérias gram-positivas. Atualmente, o monitoramento do tratamento com vancomicina é realizado através do vale de concentração plasmática, porém os estudos atuais e as novas recomendações sugerem o emprego da razão entre a área sob a curva da concentração plasmática pela concentração inibitória mínima da bactéria (ASC/CIM) para o monitoramento dos pacientes, principalmente em pediatria devido à alta variabilidade de parâmetros farmacocinéticos nesta população. A ASC/CIM da vancomicina pode ser determinada através de softwares bayesianos ou pelo método de trapezoides com resultados semelhantes e diferenças apenas de ordem prática. Estudos comparativos entre o monitoramento por ASC/CIM e por nível sérico no vale mostraram melhores resultados de eficácia e segurança no uso de vancomicina nos grupos monitorados por ASC/CIM e corroboram com as novas recomendações.
Palavras-chave:
Vancomicina, Monitoramento de Medicamentos, Farmacocinética, Pediatria.
ABSTRACT
Vancomycin is an antibiotic mainly used to treat infections caused by gram-positive bacteria. Currently, the monitoring of vancomycin treatment is carried out through the trough of plasma concentration, but the new studies and recommendations suggest the use of the ratio between the area under the plasma concentration curve and the minimum inhibitory concentration of the bacterium (AUC/MIC) for monitoring patients, especially in pediatrics due to the high variability of pharmacokinetic parameters in this population. The AUC/MIC of vancomycin can be determined using Bayesian software or by the trapezoid method with similar results and only practical differences. Comparative studies between monitoring by AUC/MIC and trough levels have shown better results of efficacy and safety in the use of vancomycin in those groups monitored by AUC/MIC and corroborate with the new recommendations.
Keywords:
Vancomycin, Drug Monitoring, Pharmacokinetics, Pediatrics.
A vancomicina é um antibiótico glicopeptídeo comumente usado para tratar infecções graves por bactérias gram-positivas, principalmente que envolvem o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)1. Os melhores resultados clínicos e bacteriológicos com uso de vancomicina são encontrados quando a área sob a curva (ASC) de concentração plasmática por tempo atinge um valor de 400 vezes a concentração inibitória mínima do microrganismo (CIM), ou seja ASC/CIM ≥4002.
Na prática clínica, o monitoramento dos níveis séricos de vancomicina é importante, pois a subdosagem contribui para a ineficácia e desenvolvimento de microrganismos resistentes, enquanto a dosagem excessiva está associada ao aparecimento de eventos adversos como nefrotoxicidade e ototoxicidade3. No entanto, os métodos de monitoramento e a interpretação das concentrações séricas tem sido objeto de debate.
As primeiras diretrizes de monitoramento da vancomicina, publicadas em janeiro de 2009 como um esforço conjunto da Sociedade de Farmacêuticos de Doenças Infecciosas (SIDP), Sociedade Americana de Farmacêuticos Hospitalares (ASHP) e Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA), sugeriam que níveis séricos mínimos (vale) entre 15 e 20µg/mL eram suficientes para atingir ASC/CIM ≥400 e recomendavam que o monitoramento da vancomicina, então, fosse feito através da coleta do nível sérico no vale em pacientes adultos4. Os pacientes pediátricos foram excluídos destas recomendações de monitoramento.
Diversos estudos foram realizados na tentativa de encontrar níveis de vale ideais para serem usados de referência em crianças e recém nascidos, porém foram encontrados muitos pacientes capazes de atingir um valor ótimo de ASC/CIM mesmo com vales inferiores a 10mg/L e, também, pacientes expostos a um risco aumentado de nefrotoxicidade com vales de 15 a 20mg/L5-9. A realidade é que não é possível generalizar o comportamento das concentrações plasmáticas de vancomicina em pacientes pediátricos através da análise de uma única medida, devido à alta variabilidade farmacocinética nessa população e diferentes valores na porcentagem de água corporal, na depuração renal, volume de distribuição (Vd) e meia-vida de eliminação.
Finalmente, após dez anos, uma nova diretriz para o monitoramento da eficácia e segurança de vancomicina foi publicada para revisão pública, agora em conjunto também com a sociedade de doenças infecciosas pediátricas (PIDS). A atualização, como esperado, recomenda que níveis séricos no vale, apesar de serem amplamente utilizados atualmente na prática clínica devido à facilidade, não sejam mais utilizados como preditores da ASC para o monitoramento da vancomicina10.
De acordo com a nova recomendação, o monitoramento deve ser realizado a partir de modelos baseados em farmacocinética/farmacodinâmica (PK/PD) que estimem diretamente a ASC/CIM, tanto em pacientes adultos, como em pacientes pediátricos e neonatos. As equipes envolvidas no gerenciamento e uso de vancomicina devem começar a se familiarizar com esses métodos, a fim de otimizar os resultados com o uso deste medicamento.
A ASC/CIM da vancomicina pode ser determinada usando uma abordagem bayesiana ou uma metodologia baseada em equações de farmacocinética de primeira ordem11. Ambos os métodos são precisos na previsão da ASC, porém apresentam importantes diferenças de ordem prática.
O método bayesiano é baseado no teorema de Bayes, um teorema de probabilidades condicionais, que utiliza dados da população para fornecer estimativas dos parâmetros farmacocinéticos de um paciente individual após a análise de um nível sérico de vancomicina. A abordagem bayesiana para a otimização das doses de vancomicina requer o uso de softwares disponíveis comercialmente. As vantagens da abordagem bayesiana incluem flexibilidade no horário de coleta do nível sérico e previsões rápidas e fáceis da ASC, porém a principal limitação é o custo elevado do software12.
A utilização do modelo baseado em equações requer a obtenção de dois níveis séricos dentro do intervalo de dose após ser atingido o steady state, ou seja, em estado de equilíbrio do fármaco que geralmente ocorre entre a quarta e quinta dose. Esses níveis são usados para calcular os parâmetros farmacocinéticos de um paciente utilizando equações de cinética de primeira ordem em modelo aberto de um compartimento e estimar a ASC pelo método dos trapezoides. Não é possível adaptar o método para alterações fisiológicas agudas como insuficiência renal. A necessidade de duas coletas e treinamento da equipe são limitações deste método, porém é totalmente gratuito (não depende de softwares específicos) e pode ser uma opção viável para pequenas instituições ou para pessoas preocupadas com o custo do software bayesiano13. Além disso, apesar de necessitar de duas coletas para análise, no geral essa abordagem pode evitar o inconveniente de ajuste de dose por tentativa e erro como é feito atualmente, e reduz o tempo decorrido para atingir a concentração sérica desejada, reduzindo o número total de coletas durante o tratamento14.
Um estudo recente multicêntrico foi realizado com o objetivo de comparar os resultados clínicos e farmacocinéticos entre o monitoramento de vancomicina por ASC/CIM e com base em nível sérico no vale. Os autores encontraram que a abordagem baseada em ASC/CIM foi associada significativamente a taxas de cura terapêutica mais altas [76,7% vs. 48,6%; valor p=0,02]15.
Em relação à segurança, dois estudos semelhantes foram realizados para comparar as estratégias de monitoramento e concluíram que a lesão renal aguda foi significativamente menor nos casos com monitoramento da ASC em relação à abordagem de monitoramento em vale16,17
A implementação de uma estratégia de monitoramento de vancomicina baseada na ASC/CIM pode ser desafiadora e requer uma abordagem multidisciplinar. Em uma era em que os microrganismos estão cada vez mais resistentes e as opções terapêuticas estão ficando mais restritas, otimizar a eficácia e segurança no uso dos antibióticos é de extrema importância.
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1. Hospital Sírio-Libanês, Instituto de Ensino e Pesquisa - São Paulo - São Paulo - Brasil
2. Hospital Sírio-Libanês, Pediatria - São Paulo - São Paulo - Brasill
Endereço para correspondência:
Ronaldo Morales Junior
Hospital Sírio-Libanês
Rua Prof. Daher Cutait, 69, Bela Vista, São Paulo, SP, Brasil
CEP: 01308-060
E-mail: morales.ronaldo@gmail.com
Data de Submissão: 13/02/2020
Data de Aprovación: 04/08/2020
