Relato de Caso
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Ano 2014 -
Volume 4 -
Número
2
Quilotórax em recém-nascido: Relato de caso
Chylothorax in newborn: Case Report
Quilotórax en recién nacido: Relato de caso
Fernanda Christina da Silva Dias1; Marta de Alencar Rosa2
RESUMO
O quilotórax é o derrame pleural mais frequente no feto e no neonato. Devido ao acometimento pulmonar, imunológico e nutricional, esta doença apresenta grande morbidade. Esse trabalho consiste em um relato de caso de um recém-nascido exposto verticalmente ao HIV, nascido na maternidade de um hospital federal no Rio de Janeiro, que apresentou derrame pleural congênito de etiologia desconhecida. Após drenagem e introdução da dieta, foi feito o diagnóstico de quilotórax. O tratamento foi conservador, com resolução do quadro.
Palavras-chave:
derrame pleural, quilotórax, recém-nascido.
ABSTRACT
Chylothorax is the most frequent pleural effusion in the fetus and newborn. It is potentially fatal due to respiratory, nutritional and immune system impairment. This paper presents a case of congenital chylothorax in a newborn who had congenital pleural effusion of unknown etiology. After thoracic drainage the diagnosis of chylothorax was confirmed. Treatment was conservative with a good outcome.
Keywords:
chylothorax, infant, newborn, pleural effusion.
RESUMEN
El quilotórax es el derrame pleural más frecuente en el feto y en el neonato. Debido al acometimiento pulmonar, inmunológico y nutricional esta enfermedad presenta gran morbilidad. Ese trabajo consiste en un relato de caso de un recién nacido expuesto verticalmente al HIV nacido en la maternidad de un hospital federal en Río de Janeiro, que presentó derrame pleural congénito de etiología desconocida. Después de drenaje e introducción de la dieta se realizó el diagnóstico de quilotórax. El tratamiento fue conservador con resolución del cuadro.
Palabras-clave:
derrame pleural, quilotórax, recién nacido.
INTRODUÇÃO
Quilotórax ou acúmulo de linfa na pleura é a causa mais comum de efusão pleural em neonatos.
Esse tipo de derrame pleural pode ser de causa congênita ou adquirida. A forma adquirida geralmente está relacionada a traumas.
O quilotórax é potencialmente fatal, devido ao acometimento respiratório, nutricional e imunológico dos indivíduos1.
Objetivo
Descrever um caso de quilotórax em recém-nascido, ressaltando a importância do diagnóstico e tratamento precoces desta afecção rara nesta faixa etária.
RELATO DE CASO
Recém-nascido pré-termo (idade gestacional 35 semanas), sexo feminino, exposto verticalmente ao HIV, nascido de parto cesáreo devido à hidropsia fetal, em uma maternidade de um hospital federal do Rio de Janeiro. Mãe 17 anos, Gesta 2 Para 2, pré-natal com duas consultas, sem ter realizado tratamento com antirretrovirais e profilaxia para exposição vertical ao HIV durante a gestação. Parto anterior há 11 meses.
Nasceu com peso de 2720 g, Apgar 3/6/8 (1º, 5º e 10º minuto de vida, respectivamente).
Ultrassom obstétrico evidenciava derrame pleural volumoso e hipoplasia pulmonar à direita com desvio contralateral do mediastino.
Ao nascer, foi constatada hidropsia (ascite e derrame pleural à direita). Apresentou desconforto respiratório precoce, necessitando de intubação orotraqueal e toracocentese de alívio com saída de 157 ml de líquido amarelo citrino, permanecendo em ventilação mecânica por 11 dias.
A primeira análise bioquímica do líquido pleural evidenciou LDH = 583 U/L, glicose = 67 mg/dl, proteína total = 1,7 g/dl, triglicerídeos = 48 mg/dl e cultura negativa. A bioquímica sérica apresentou proteína total = 3,0 g/dl (VR = 6,0-8,0 g/dl), albumina = 1,4 g/dl (VR = 3,5-5,5 g/dl), LDH = 385 U/L (VR = até 190 U/L) e glicose = 115 mg/dl (VR = ate 100 mg/dl). Nesse momento, o recém-nascido recebia apenas nutrição parenteral. Ao comparar as análises bioquímicas sérica e do líquido pleural, classifica-se o derrame em exsudato.
Com 15 dias de vida, foi iniciada alimentação via oral com fórmula láctea e, após 5 dias, o líquido pleural era de aspecto leitoso. Nessa época, a análise bioquímica demonstrava LDH = 314 U/L, proteína total = 1,3 g/dl, triglicerídeos = 150 mg/dl. Devido à presença de triglicerídeos maior que 110 mg/dl após introdução de dieta enteral, foi confirmado o diagnóstico de quilotórax e realizado octreotide (1 mcg/kg/h) por 14 dias. Foi iniciada dieta à base de leite desnatado, acrescido de maltodextrina e triglicerídeos de cadeia média.
Após o uso de octreotide e dieta isenta de gordura, foi observada importante diminuição da drenagem do líquido e o dreno foi retirado com 30 dias de vida. Não houve recorrência do derrame pleural após reintrodução da dieta com gordura e o recém-nascido recebeu alta hospitalar com 53 dias de internação.
DISCUSSÃO
O quilotórax é uma condição rara que ocorre em 1/10.000 - 15.000 recém-nascidos, com predileção pelo sexo masculino (2:1). A mortalidade varia de 20% a 50% dos casos. As manifestações clínicas podem ter início durante a gestação, ou na primeira semana de vida. A associação com hidropsia fetal e polidramnia é rara. O acúmulo de linfa no espaço pleural é composto por triglicerídeos e quilomícrons, além de glicose, proteína, linfócitos e imunoglobulinas2.
As causas de quilotórax, segundo Bessone et al., podem ser congênitas ou adquiridas, sendo subdivididas em traumáticas e não traumáticas. A forma adquirida está comumente relacionada a trauma durante cirurgia torácica, que surge habitualmente entre 7 e 14 dias de pós-operatório, no lado abordado ou secundária a aumento de pressão venosa em pacientes com trombose. As formas não traumáticas também são conhecidas como clínicas e estão associadas a neoplasias benignas ou malignas, infecção do sistema linfático, doenças associadas à cirrose hepática, pancreatite, amiloidose, sarcoidose, aneurisma de aorta e trombose venosa. Já a formação congênita, pode ser oriunda de atresia do ducto torácico, fístula congênita do ducto e doenças como linfangiectasia e linfangiomatose. Existem casos em que há resolução do quadro sem que tenha sido encontrada a causa do derrame pleural2,3.
Na maioria das situações clínicas, o acúmulo de líquido pode prejudicar o desenvolvimento pulmonar, causando hipoplasia e, consequentemente, desconforto respiratório.
O acúmulo de líquido no espaço pleural pode gerar déficit de proteínas, eletrólitos e imunoglobulinas, resultando em desidratação por hipovolemia, desnutrição por hipoproteinemia, desequilíbrio eletrolítico, acidose metabólica e imunossupressão relativa pela perda de linfócitos e imunoglobulinas2,4.
A principal manifestação clínica de um neonato com quilotórax é o desconforto respiratório, apresentando-se com taquipneia, tiragem subcostal e cianose.
O diagnóstico é realizado por meio da análise do líquido pleural obtido por toracocentese. O líquido apresenta aspecto leitoso, com predomínio de triglicerídeos e linfócitos em sua composição. Para firmar o diagnóstico, considera-se contagem de células > 1000 U/L, linfócitos > 70% e triglicerídeos > 110 mg/dl (com alimentação entérica) e eletrólitos semelhante ao plasma2,4.
Atualmente, o tratamento, independentemente da causa, é conservador e engloba toracocentese e drenagem contínua em selo d'água e suporte ventilatório, além de suporte nutricional com nutrição parenteral e controle das perdas hídricas. Além dessas medidas, são utilizadas fórmulas com altas concentrações de triglicerídeos de cadeia média. Caso a saída de líquido do dreno torácico persista por mais de uma semana, deve-se deixar o recém-nascido com dieta parenteral exclusiva. Se, mesmo com a nutrição parenteral, não apresentar diminuição do débito do dreno em um período de 10 dias, recomenda-se iniciar o tratamento com octreotide (1 mcg/kg/h) com aumento da infusão até 10 mcg/kg/h. O esperado é que ocorra diminuição do débito em 25% após a introdução do medicamento. Se houver resposta, a droga é mantida por um período de 7 a 10 dias, com redução gradativa semanalmente até a completa retirada. Se o débito voltar a aumentar, a droga é retornada até uma semana de tratamento adicional. Tolera-se um período máximo de três dias após atingir-se a dose máxima de octreotide para resposta terapêutica. Não havendo melhora, indica-se intervenção cirúrgica2,4-6.
Alguns estudos recomendam o uso de somatostatina em casos de quilotórax com alto débito e com resposta insatisfatória ao tratamento conservador. Essa substância diminui a produção de linfa intestinal, permitindo a resolução do quilotórax em muitos casos, preferencialmente de causa traumática. Alguns autores já descreveram sua utilização com sucesso em recém-nascidos pré-termo. A vantagem na utilização destas substâncias está no fato de reduzir a necessidade de tratamento cirúrgico, além do tempo de hospitalização e início precoce de alimentação entérica. O octreotídeo é um análogo da somatostatina com maior duração de ação (6 horas a 12 horas), que suprime a liberação de insulina pelo pâncreas e inibe a liberação de serotonina, glucagon e hormônio do crescimento, reduz o fluxo sanguíneo no território esplâncnico e as secreções gastrointestinais hormonal e exócrina5,7.
É importante ao longo do tratamento realizar coletas semanais de imunoglobulinas séricas, fatores de coagulação e albumina com reposição em determinados casos. Recomenda-se aguardar pelo menos uma semana após a retirada do dreno para retornar a alimentação com fórmula infantil ou leite humano.
Em cerca e 80% dos casos, o tratamento clínico é eficaz. Raros são os casos que necessitam de uma abordagem cirúrgica2,4.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O quilotórax congênito, apesar de ser raro, é de suma importância, visto que apresenta altas taxas de mortalidade. O diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais para um bom prognóstico, que piora quando há associação com outras doenças, como hidopsia fetal e síndromes genéticas.
REFERÊNCIAS
1. Fanaroff AA, Martin RJ, Walsh MC. Fanaroff and Martin's Neonatal-perinatal medicine. 9th ed. Saint Louis: Mosby; 2010.
2. Menschhein CL, Bó KD, Cancelier ACL, Esmeraldino W. Quilotórax congênito. Rev AMRIGS. 2010;54(3):325-8.
3. Vitolo MG, Merida SRR. Intervenção na dieta materna e sua repercussão em um recém-nascido com quilotórax. Pediatria (São Paulo). 2001;23(2):188-92.
4. Sarquis AL, Bagatin AC, Miyaki M. Cat MNL, Viertel MC. Congenital Chylothorax. Pediatria (São Paulo). 2000;22(3):246-50.
5. Rocha G, Coelho TH, Pinto JC, Guedes MB, Guimarães H. Octreotido no tratamento conservador do quilotórax pós-cirúrgico do recém-nascido. Acta Med Port. 2007;20(5):467-70.
6. Philips JB. Atkinson TP. Management in pleural effusions in the neonate. Uptodate, 2009 [Acesso em 2014 jan 23]. Disponível em: http://www.uptodate.com
7. Rocha G, Mimoso G, Macedo I, Guimarães H. Quilotórax no feto e no recém-nascido. Estado da arte. Acta Pediatr Port. 2006;37(2):69-72.
1. Residente de pediatria - Residente de Pediatria do Hospital Federal Servidores do Estado
2. Neonatologista do Hospital Federa dos Servidores do Estado - Rotina UTI neonatal do Hospital Federal dos Servidores do Estado
Endereço para correspondência:
Fernanda Christina da Silva Dias
Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
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