ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo de Revisao - Ano 2022 - Volume 12 - Número 3

Síndrome inflamatória multissistêmica em pacientes pediátricos: uma revisão da literatura

Multisystem inflammatory syndrome in children – a literature review

Emily Miranda Nogueira1; Caio Trevelin Sambo1; Ademar Pires de Souza Filho1; Ana Flávia Castro Véras1; Lucina Reis Carpanez2

RESUMO

OBJETIVOS: Realizar uma revisão de literatura a fim de caracterizar a epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e manejo da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P), avaliar impacto econômico e diferenciar a SIM-P da doença de Kawasaki e síndrome do choque tóxico.
MÉTODOS: Revisão realizada em duas etapas: uma revisão da literatura através da plataforma PubMed e uma pesquisa de documentos de órgãos oficiais. Foram selecionados 10 artigos contendo informações sobre epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, avaliações complementares, critérios diagnósticos, manejo clínico e/ou desfecho da SIM-P. Foram excluídos artigos duplicados, com enfoque em pacientes adultos, que não incluem descrição das alterações e abordagem da SIM-P.
RESULTADOS: A média de idade variou entre 8,5 e 12 anos; sexo masculino foi o mais acometido; maioria da amostra possuía sorologia positiva para COVID-19; maioria internou em UTI; baixa mortalidade. Não há fisiopatologia bem definida até o momento. Os principais sintomas foram febre, sintomas gastrointestinais, rash cutâneo e conjuntivite. As disfunções predominantes foram choque e insuficiência respiratória. Laboratorialmente, houve aumento de marcadores inflamatórios, procalcitonina, IL-6, troponina e pró-BNP. Os tratamentos mais utilizados foram: suporte ventilatório, drogas vasoativas, imunoglobulina e corticosteroides.
CONCLUSÃO: Este estudo permitiu melhor compreensão sobre a SIM-P, apesar da falta de estudos que englobam o assunto. Foi possível a caracterização de um perfil epidemiológico, clínico, laboratorial e diagnóstico. O tratamento da doença ainda não possui protocolos definidos, porém, ele se mostrou semelhante na maioria dos estudos. Por conseguinte, é necessário o desenvolvimento de novos estudos e protocolos para melhor entendimento e abordagem da SIM-P.

Palavras-chave: Síndrome de Linfonodos Mucocutâneos, Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica, Infecções por Coronavírus.

ABSTRACT

OBJECTIVES: This literature review describes the epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and management of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C), assesses economic impacts, and differentiates MIS-C from Kawasaki disease and toxic shock syndrome.
METHODS: It was performed in two stages: a search for articles on PubMed followed by a search for documents from government agencies. Ten articles containing information on the epidemiology, pathophysiology, signs and symptoms, complementary evaluations, diagnostic criteria, clinical management and/or outcomes of MIS-C were selected. Duplicate articles, papers focusing on adult patients, publications that did not include description of changes and approach to MIS-C were excluded.
RESULTS: Patient mean age ranged from 8.5 to 12 years; male gender was the most affected; most of the sample had positive serology for COVID-19; males accounted for the majority of the cases; most patients tested positive for COVID-19; most patients were admitted to an intensive care unit; mortality was low. Pathophysiology of the disease has not been clearly defined yet. The main symptoms were fever, gastrointestinal symptoms, skin rash, and conjunctivitis. The predominant dysfunctions were shock and respiratory failure. Laboratory tests showed increases in inflammatory markers, procalcitonin, IL-6, troponin, and pro-BNP. The most used treatments were ventilatory support, vasoactive drugs, immunoglobulin, and corticosteroids.
CONCLUSIONS: This article allowed a better understanding of MIS-C, despite the lack of studies covering the subject. It described an epidemiological, clinical, workup, and diagnostic profile of the condition. The treatment of the disease still lacks a definitive protocol, although therapies described in most studies were similar. Therefore, further studies and protocols are needed to better understand and treat MIS-C.

Keywords: Mucocutaneous Lymph, Node Syndrome, Intensive Care Units Pediatric, Coronavirus Infections.


INTRODUÇÃO

A pandemia do coronavírus da síndrome respiratória aguda severa 2 (SARS-CoV-2), que causa a doença do coronavírus-2019 (ou coronavirus disease-19/COVID-19), se instalou mundialmente, bem como se espalhou rapidamente, em 20201. Esse vírus leva a uma síndrome respiratória aguda importante em adultos e já causou mais de 800 mil mortes no mundo2. No Brasil, até 27 de agosto de 2020, contabilizava-se 3.717.156 casos e 117.665 mortes3.

No final de abril de 2020, o Serviço de Saúde Nacional do Reino Unido emitiu um alerta sobre uma nova complicação da COVID-19 em crianças. Esses pacientes apresentaram sinais e sintomas semelhantes à síndrome de Kawasaki, síndrome do choque tóxico aliados a alterações laboratoriais que demonstravam intensa inflamação sistêmica4. Essa nova apresentação clínica foi intitulada síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P) pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos num aviso de alerta no dia 14 de maio5.

Em 04 de maio de 2020, o Departamento de Saúde de Nova Iorque emitiu um alerta após ter o contato com Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas na cidade, entre os dias 29 de abril e 03 maio, e reportou 15 casos de crianças entre 2 e 15 anos hospitalizadas com uma doença compatível com essa nova síndrome6. Até 14 de maio o estado de Nova Iorque já havia reportado mais de 100 casos de crianças com essa apresentação e, dentre esses casos, três mortes7.

Em 06 de maio de 2020, em Londres, Reino Unido, foram reportados casos de 8 crianças que evoluíram com estados inflamatórios exacerbados e choque com características semelhantes à doença de Kawasaki atípica, síndrome do choque da doença de Kawasaki ou choque tóxico8.

O Centro de Prevenção e Controle de Doenças Europeu reportou um total de 224 casos através da Europa até o dia 12 de maio. Um grupo de Bergamo, Itália, evidenciou por meio de uma série de casos um aumento de 30 vezes na incidência de manifestações clínicas e evidências laboratoriais compatíveis com doença de Kawasaki9,10.

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) emitiu uma nota de alerta no dia 20 de maio de 2020, na qual eram descritos critérios e manejo clínico baseados na curta experiência do resto do mundo10. Até julho, o Ministério da Saúde havia contabilizado 71 casos e 3 óbitos relacionados à SIM-P em quatro estados do Brasil: Ceará, Rio de Janeiro, Pará e Piauí11.

Agentes infecciosos podem frequentemente levar a síndromes inflamatórias e autoinflamatórias que geram disfunção orgânica aguda. Isso devido a uma resposta exacerbada do sistema imunológico. O SARS-CoV-2 poderia de alguma forma acarretar essa síndrome multissistêmica12.

A SIM-P apresenta semelhanças com a doença de Kawasaki e a síndrome do choque tóxico, particularmente em relação à fisiopatologia e a clínica dessas enfermidades10. A doença de Kawasaki é uma vasculite primária que acomete crianças, principalmente meninos e menores de 5 anos. Sua etiologia ainda é desconhecida, porém acredita-se que possa ter origem infecciosa. Nessa vasculite ocorre uma inflamação sistêmica de vasos sanguíneos, predominantemente de médio calibre, e pode causar complicações como aneurisma de artéria coronária13. Já a síndrome de choque tóxico é uma infecção rapidamente progressiva causada em especial pelo Staphylococcus aureus14.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as características específicas dessa manifestação ainda não foram totalmente compreendidas15.

Além disso, deve-se levar em consideração o impacto da doença na vida desses pacientes e os custos gerados em decorrência dessa patologia. O desenvolvimento da SIM-P, acarreta uma série de repercussões na vida dessas crianças, como necessidade de internação de médio a longo prazo em unidade de terapia intensiva (UTI), realização intensiva de exames e de procedimentos invasivos. Dessa forma, se faz necessária a compreensão da apresentação clínica e manejo dessa nova síndrome, com o intuito de promover uma abordagem melhor direcionada a esse grupo de pacientes.


OBJETIVOS

Objetivo primário

Realizar revisão de literatura a fim de caracterizar a epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e manejo da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P).

Objetivo secundário

Avaliar impacto econômico da SIM-P e estabelecer uma diferenciação entre essa síndrome e a doença de Kawasaki e síndrome do choque tóxico.


MÉTODOS

O presente estudo é uma revisão da literatura sobre uma nova síndrome clínica associada à COVID-19 em crianças.

A revisão foi baseada em duas etapas de pesquisa na literatura: uma revisão através da plataforma PubMed e uma pesquisa de documentos de órgãos oficiais publicados entre abril e agosto de 2020 (Figura 1).


Figura 1. Esquema de realização da metodologia.



Na primeira etapa de pesquisa a busca foi realizada através das palavras-chave “MIS-C” (multisystemic inflammatory syndrome in children), “COVID-19”, “series” e “systematic review” com o descritor “AND”.

Foram encontrados 18 artigos quando se utilizou os descritores “MIS-C”, “COVID-19” e “series”, e 3 artigos quando se utilizou os descritores MIS-C, “COVID-19” e “systematic review”.

Foram incluídos 5 artigos a partir da primeira pesquisa e 1 a partir da segunda. Os critérios de inclusão para os artigos selecionados foram: estudos observacionais, séries de casos ou revisões sistemáticas, descrição da epidemiologia, alterações clínicas, alterações laboratoriais, achados de ecocardiograma e manejo clínico da SIM-P.

Na segunda etapa buscou-se notas de alerta oficiais dos primeiros casos da SIM-P. Foram avaliadas notas oficiais do Reino Unido, do Departamento de Saúde de Nova Iorque, da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC). Os critérios de inclusão para as notas oficiais foram: descrição das alterações clínicas, alterações laboratoriais, manejo clínico e proposta de critérios diagnósticos para a SIM-P. Dessa forma, foram incluídas as notas oficiais do Reino Unido, OMS e CDC.

Os critérios de exclusão, em ambas as etapas, foram: artigos duplicados, artigos com enfoque em pacientes adultos, artigos que não incluem descrição das alterações e abordagem da SIM-P.

A análise estatística dos dados coletados foi exposta de maneira descritiva no formato de tabelas para cada um dos estudos analisados.


RESULTADOS

Sete artigos foram selecionados com um total de 543 casos de SIM-P, sendo um deles nota de alerta do Reino Unido8. Um total de 21 publicações foram revisadas para inclusão. Após aplicação dos critérios de inclusão, 1 revisão sistemática, 4 séries de casos, 1 coorte retrospectivo e 1 nota de alerta foram incluídas com base na descrição epidemiológica, descrição de quadros clínicos e tratamentos realizados4,16-20. Além disso, foram inclusos 1 artigo que descreve a possível fisiopatologia21 e dois documentos de órgão oficiais que propõem critérios diagnósticos5,15. Os tipos estudos, datas de publicação e amostras dos artigos que descrevem os casos estão demonstrados na Tabela 1.




Epidemiologia

A amostra estudada apresentou uma média de idade variando entre 8,5 e 12 anos, sendo que três dos estudos apresentaram medianas de idade entre 7,3 e 10 anos. Houve maior prevalência do sexo masculino em relação ao feminino na maioria dos estudos, variando entre 16,6% e 73%. As raças, etnias e presença de comorbidades estão descritas na Tabela 2.




Em relação aos métodos diagnósticos para o SARS-CoV-2, a positividade do RT-PCR nasofaríngeo variou entre 13% e 69%. Já a positividade do teste sorológico entre 27% e 100%.

A internação nas unidades de terapia intensiva (UTI) pediátricas variou entre 79% a 100% dos casos. A mortalidade apresentou-se baixa na maioria dos estudos, sendo zero em 4 deles.

Fisiopatologia

Até o momento não existe fisiopatologia bem definida da SIM-P, apenas hipóteses. Uma das hipóteses estabelecidas aborda três pontos que seriam os envolvidos no desenvolvimento da síndrome. A resposta antiviral, carga e tempo de clerance viral e grau de inflamação. Quando existe alta carga viral combinada com uma resposta antiviral lenta e que retarda o clerance do vírus, existe uma maior probabilidade de haver inflamação sistêmica intensa e, assim, levar à SIM-P21.

Outro ponto ainda não compreendido, mas sugerido é o fato de a SIM-P ser uma síndrome pós-infecciosa relacionada às imunoglobulinas IgG. Apesar de nada ser confirmado, a hipótese surge pelo fato de haver um espaço de tempo entre as infecções pelo SARS-CoV-2 numa área e as notificações da SIM-P aliado à sorologia positiva em muitos dos casos21.

Quadro clínico

As Tabelas 3 e 4 demonstram os principais sintomas e sinais clínicos presentes na amostra estudada.






A febre é o sintoma que se mostrou presente em 100% dos casos. Entre outros sintomas relatados destacam-se: sintomas gastrointestinais (dor abdominal, diarreia e vômitos), rash cutâneo e conjuntivite. Os sintomas cardiovasculares demonstrados incluem hipotensão e taquicardia e os sintomas respiratórias incluem tosse e dispneia.

As disfunções como choque circulatório e insuficiência respiratória acometeram até 100% e 66%, respectivamente, dos pacientes em alguns dos estudos.

Alterações laboratoriais

As principais alterações laboratoriais da amostra estudada incluem o aumento de marcadores inflamatórios como proteína C-reativa, D-dímero, ferritina, fibrinogênio. procalcitonina, interleucina-6 e elevação de marcadores miocárdicos troponina e pró-BNP. As demais alterações estão descritas na Tabela 5.




Critérios diagnósticos

Ao que diz respeito ao diagnóstico da SIM-P, foram adotados critérios que auxiliam na identificação dos casos. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos, estabeleceu no dia 14 de maio de 2020, os critérios descritos abaixo5:


• Indivíduo menor de 21 anos apresentando febre*, evidência laboratorial de inflamação**, e evidência de doença clínica severa que requer hospitalização com envolvimento de múltiplos órgãos (>=2) sendo cardíaco, renal, respiratório, hematológico, gastrointestinal, dermatológico ou neurológico;
• Nenhum outro diagnóstico plausível;
• RT-PCR, sorologia ou teste de antígeno positivo no momento ou recentemente; ou exposição a casos confirmados ou suspeitos nas últimas 4 semanas a partir do início dos sintomas.


*Febre maior ou igual a 38 graus por mais ou igual a 24 horas ou o relato subjetivo de febre por um período maior ou igual a 24h.

**Incluindo, mas não limitados, a um ou mais dos seguintes: elevação de proteína-C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), fibrinogênio, pro calcitonina, D-dímero, ferritina, ácido lático, desidrogenase lática (DHL) ou interleucina-6 (IL-6), elevação de neutrófilos, redução de linfócitos e redução de albumina.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), por sua vez, também estabeleceu critérios diagnósticos no dia 15 de maio de 2020 como descrito abaixo15:


• Criança ou adolescente entre 0-19 anos com febre de 3 dias ou mais;


E dois dos seguintes:


• Rash ou conjuntivite bilateral não purulenta ou sinais de inflamação mucocutânea (oral, mãos ou pés);
• Hipotensão ou choque;
• Disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anomalias de coronárias;
• Evidência de coagulopatia (TP, TTPA, elevação de D-dímero);
• Problemas gastrointestinais agudos (diarreia, vômitos ou dor abdominal).


E,


• Elevação de marcadores inflamatórios (VHS, PCR e procalcitonina);


E,


• Sem outra causa óbvia de inflamação por infecção, incluindo sepse bacteriana e síndrome do choque tóxico estreptocócica ou estafilocócica;


E,


• Evidência de COVID-19 (RT-PCR, sorologia ou teste de antígeno) ou contato com pacientes com COVID-19.


Ecocardiograma

Devido à descrição de acometimento cardíaco pela SIM-P, analisou-se nas amostras as disfunções ventriculares e anormalidades em coronárias. No estudo de Capone et al. (2020)18 a disfunção ventricular esquerda acometeu 19 de 33 pacientes e as anormalidades em coronárias em 16 deles; as anormalidades em coronárias incluíram dilatação e ectasia.

Tratamento

Em relação ao manejo clínico da SIM-P, diversas opções terapêuticas e combinações são propostas, incluindo: suporte cardiopulmonar, imunoglobulina intravenosa, corticosteroides, outras terapias imunomoduladoras como o tocilizumab, um anticorpo monoclonal contra IL-6, antibióticos, antivirais e anticoagulação.

O uso e frequência de cada tipo de intervenção avaliada na amostra estudada estão descritos na Tabela 7.






DISCUSSÃO

De forma geral, a COVID-19 acarreta sintomas leves a moderados em crianças12, no entanto, desde meados de abril, as notificações dos casos de SIM-P passaram a demonstrar que algumas crianças podem evoluir para uma síndrome grave que interpõe suas características clínicas com outras síndromes inflamatórias, como a síndrome de Kawasaki e síndrome do choque tóxico10.

A doença de Kawasaki (DK) é uma doença febril aguda que afeta principalmente crianças abaixo de 5 anos, com pico entre 9 e 12 meses de idade, com discreto predomínio no sexo masculino. Ela se apresenta em 3 fases: aguda, subaguda e convalescência22.

A fase aguda é marcada obrigatoriamente por febre alta e persistente com duração superior a 5 dias, elevação de provas de atividade inflamatória, leucocitose com neutrofilia, além de várias manifestações clínicas como: alterações na cavidade oral, hiperemia conjuntival bilateral, linfonodomegalia cervical unilateral, alteração de extremidades e exantema polimórfico. Pode ocorrer, ainda na fase aguda, alterações cardíacas como: miocardite, derrame pericárdico, arritmias, acometimento valvar mitral e/ou aórtico e insuficiência cardíaca23,24.

Na fase subaguda, após 7 a 10 dias de febre, se inicia a descamação perineal e periungueal, podendo apresentar também ectasias, aneurismas coronarianos e trombocitose23,24.

Já na fase de convalescência, ocorre normalização do VHS, do PCR, da contagem de plaquetas e resolução da maioria dos aneurismas22.

O diagnóstico é essencialmente clínico e baseado nos critérios da American Heart Association (AHA)23:

Presença de febre ≥5 dias + 4 critérios clínicos:


1. Alteração de lábios e cavidade oral: eritema e fissuras labiais e/ou hiperemia difusa de mucosa orofaríngea e/ou língua em “framboesa ou morango”;
2. Hiperemia conjuntival: bilateral, bulbar e sem exsudato;
3. Alteração de extremidades: edema de dorso de mãos e pés e/ou eritema palmar ou plantar na fase aguda e/ou descamação periungueal ou da área perineal na fase subaguda;
4. Exantema polimorfo;
5. Linfadenopatia cervical ≥1,5cm, geralmente unilateral.


O tratamento da DK se baseia no uso de imunoglobulina humana intravenosa em dose única de 2g/kg até o décimo dia de febre. Em casos de pacientes com alto risco de aneurismas coronarianos, pode-se associar metil prednisolona 2mg/kg/dia intravenosa até a resolução da febre, seguido pela prednisolona por via oral com desmame em 2-3 semanas22.

Não é exatamente claro se a COVID-19 causa a DK, como um gatilho infeccioso ou se a SIM-P decorrente da COVID-19 é uma síndrome que mimetiza a DK. No entanto, a síndrome parece estar relacionada a uma resposta anormal do sistema imune quando infectado pelo SARS-CoV-2, devido ao surgimento de casos 2 a 3 semanas após os picos de casos de COVID-19 nas regiões relatadas7.

Além disso, dados epidemiológicos e clínicos sugerem diferenças entre as duas doenças20 e a idade é um dos fatores que corrobora com isso. Enquanto na DK 80% dos pacientes tem menos de 5 anos20, na SIM-P a média de idade foi maior que 8 anos em alguns trabalhos e a mediana maior que 7 anos em outros4,8,17-19. Outro aspecto diz respeito à prevalência maior da DK em asiáticos20 o que não é correspondente na SIM-P4,8,17-19.

Ademais, a grande porcentagem de pacientes que obtiveram o teste sorológico positivo para SARS-CoV-2 tinham o teste PCR negativo, o que sugere que a SIM-P seja uma complicação pós-infecciosa da COVID-19.

Até o momento a fisiopatologia de ambas as doenças não é clara. O esclarecimento de como uma síndrome ocorre ajudará na compreensão da outra e vice-versa.

Apesar de ainda não existirem protocolos bem definidos para o tratamento da SIM-P, foi mostrado que todos os casos têm sido tratados com uma gama de intervenções que incluem imunoglobulina intravenosa e corticosteroides4,8,16-20. Assim, mesmo sendo difícil diferenciar as duas entidades, a abordagem clínica abrange ambas.

Já a síndrome do choque tóxico (SCT) é uma doença aguda, mediada por toxinas caracterizada por febre, hipotensão, disfunção orgânica e rash difuso, tendo como principais fatores etiológicos o Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes14.

Da mesma maneira que a SIM-P e a DK, a SCT provoca uma inflamação sistêmica exacerbada que acarreta uma diversidade de sinais e sintomas como febre, rash cutâneo, hipotensão e disfunções orgânicas14. Clinicamente a SCT pode ser tão difícil de diferenciar-se da SIM-P como a DK. As hemoculturas podem ajudar a nortear o diagnóstico visto que fazem parte dos critérios para diagnóstico da síndrome do choque tóxico14, enquanto na SIM-P existe evidência de infecção atual ou, na maioria dos casos, prévia pelo SARS-CoV-2.

Outro ponto de diferenciação que pode ser estabelecido é o fato de não haver descrição de alterações de funções ventriculares e anormalidades em artérias coronárias na SCT como na SIM-P4,8,16-20. A utilização do ecocardiograma traz outra possibilidade de estabelecer-se o diagnóstico diferencial.

A despeito dos resultados encontrados no presente trabalho ao se tratar da amostra abordada, nota-se que a SIM-P acomete crianças numa faixa de 7 a 12 anos, principalmente, sendo as etnias mais afetadas os hispânicos e afro-caribenhos. A presença de comorbidades mostrou-se bastante variável entre os estudos, desde ausência até presença em quase metade dos pacientes.

A internação em unidades de terapia intensiva pediátrica foi de 100% na maioria dos estudos, apenas em um foi de 79%18.

Contudo, a mortalidade da síndrome permaneceu baixa através das amostras, o que demonstra até o momento uma entidade com alta morbidade, porém baixa mortalidade.

Os dados até o momento permitem traçar uma base do que é o perfil epidemiológico da SIM-P, no entanto, mais estudos são necessários a fim de determinar com precisão a epidemiologia da doença.

Ao se tratar dos sintomas, sinais e alterações laboratoriais da SIM-P o que se nota é um perfil de doença altamente inflamatória, o que de fato contribui para a interposição com diversas outras entidades que cursam com quadros inflamatórios exacerbados. Destaca-se, principalmente, as disfunções orgânicas presentes nos pacientes. O choque circulatório foi presente em 75% a 100% dos pacientes e a insuficiência respiratória de 25% a 66% dos casos.

As alterações laboratoriais presentes na SIM-P são também compatíveis com inflamações exacerbadas com aumentos principalmente de marcadores como proteína C-reativa, D-dímero, fibrinogênio, ferritina e procalcitonina. Nenhum deles ainda foi mostrado específico para a doença, mas auxiliam na identificação do grau de inflamação do paciente.

Os marcadores miocárdicos troponina e BNP juntamente ao ecocardiograma podem oferecer auxílio no diagnóstico de disfunções cardíacas, mas não apresentam alterações em todos os casos e tampouco podem servir de métodos para diferenciar a SIM-P de outras entidades. Contudo, alterações nos marcadores e/ou no exame de imagem podem auxiliar na identificação de pacientes ainda mais graves.

No que se diz respeito ao tratamento da síndrome, ainda há muito o que se definir, não existem protocolos. Ainda assim, é possível identificar grupos terapêuticos que têm sido utilizados no manejo da doença. Quase que invariavelmente a imunoglobulina intravenosa foi utilizada, a maior parte dos estudos utilizou em 100% dos pacientes sendo que o estudo que menos utilizou, o fez em 54% dos pacientes. Junto à imunoglobulina utilizou-se frequentemente os corticosteroides, com destaque para metilprednisolona8,16-18 e, muitas vezes, com outras terapias imunomoduladoras, principalmente o tocilizumab. Dessa forma, vê-se a importância do controle do estado inflamatório na SIM-P.

Junto a isso, destacam-se o suporte circulatório e ventilatório visto que a maioria desses pacientes são graves com disfunções orgânicas importantes, que levam à choque e insuficiência respiratória e necessitam muitas vezes de drogas vasoativas e ventilação mecânica.

A anticoagulação, apesar de não descrita em muitas das amostras, se fez presente em muitos pacientes, chegando a 100% no estudo Riollano-Cruz et al. (2020)16.

Antivirais e antibióticos a princípio não seriam as primeiras escolhas dado ao que se sabe até o momento da doença. Por isso, a necessidade de protocolos e evidências bem definidas de quando utilizá-los. Antibióticos seriam indicados corretamente em vigência de SCT como já descrito, onde a etiologia de fato é bacteriana. Os antivirais por sua vez, no qual aqui se destaca o remdesivir16,17, ainda não possuem evidência de sua efetividade, principalmente na SIM-P, que parece ser uma síndrome pós-infecciosa, onde já não há mais presença do vírus.

Ademais, deve-se considerar o impacto econômico na saúde pública devido aos custos gerados tanto pelos diversos exames quanto pelo manejo clínico necessário para esse perfil de pacientes. O desenvolvimento da SIM-P, leva à necessidade de internação em unidades de terapia intensiva (UTI) em quase todos os casos como foi demonstrado, realização de exames, realização de procedimentos invasivos e uso de diversas drogas a fim de realizar um manejo adequado do paciente.

Dessa forma, foi realizado um levantamento de valores de diárias em UTI pediátricas em hospitais privados do estado de São Paulo assim como na rede pública. A média de preços em hospitais privados foi de 4.886,97 reais, sendo a mais cara 5.428,75 reais e a mais barata 4.516,17 reais25-27. No SUS, a diária dos leitos de UTI passou de 800,00 reais para 1.600,00 reais devido à pandemia de COVID-19. Esses valores são apenas da utilização da acomodação, sem estar incluso nenhum outro procedimento, materiais, medicações, exames e honorários28.

Como os pacientes com SIM-P possuem maior risco de desenvolvimento de aneurisma de coronária, se faz necessário a realização de ecodopplercardiograma colorido infantil. Por esse motivo, foi realizada a análise de custo deste exame em diversos laboratórios particulares da cidade de São Paulo. A média dos valores foi de 323,97 reais, sendo o maior de 431,00 reais e o menor de 226,80 reais. Levando em consideração que para se ter a SIM-P é necessário ter tido a infecção pelo SARS-CoV-2, necessita-se de realização de exames diagnósticos para COVID-19. Nesses mesmos laboratórios pesquisados, a média do valor do PCR para COVID-19 foi de 287,50 reais, sendo o maior de 340 reais e o menor de 240 reais29.

Por fim, temos o alto custo da imunoglobulina intravenosa, que é uma das medicações utilizadas no tratamento da SIM-P, que tem valor aproximado de 3.300,00 reais por frasco30.

Portanto, se faz extremamente necessário o diagnóstico precoce e manejo assertivo dessa síndrome clínica com o objetivo de reduzir ao máximo o impacto econômico que causa. A prevenção da contaminação pelo SARS-CoV-2 mostra-se igualmente de suma importância para evitar que a síndrome se desenvolva e, assim, leve a uma morbidade importante ao paciente e altos custos ao sistema de saúde.

Ainda são necessários muitos estudos a fim de se compreender tanto a própria síndrome quanto a fisiopatologia que a cerca. A necessidade de uma diferenciação entre essa nova síndrome inflamatória e outras, como a doença de Kawasaki e síndrome do choque tóxico, é de suma importância para que o manejo clínico se torne mais específico e possivelmente com o menor custo possível.


CONCLUSÃO

O presente estudo caracterizou o perfil epidemiológico, o quadro clínico, os critérios diagnósticos, as alterações laboratoriais e a terapêutica de pacientes pediátricos que desenvolveram a síndrome inflamatória multissistêmica após infecção pelo vírus SARS-CoV-2.

Segundo os dados analisados, no quadro clínico destaca-se febre persistente, sintomas respiratórios, circulatórios e gastrointestinais como vômitos, náuseas e dor abdominal. Marcadores laboratoriais de atividade inflamatória como neutrofilia, linfopenia, elevação de PCR, D-dímero, fibrinogênio, ferritina e procalcitonina estão presentes na maioria dos casos.

Como manejo terapêutico realça-se o uso de imunoglobulina associada aos corticosteroides. Suporte circulatório e ventilatórios para estabilização do quadro mostram-se de extrema importância.

A fisiopatologia da SIM-P se mostrou como um obstáculo já que o conhecimento sobre o assunto em questão ainda é escasso.

Como o quadro se assemelha muito com a DK e SCT, os pontos que os diferenciam são bastante relevantes. O perfil epidemiológico entre elas difere, principalmente, em relação a idade e raça/etnia e os pacientes que possuíam a SIM-P tiveram teste positivo para COVID-19. Além do que, a SCT tem causa bacteriana e a SIM-P não, onde uma hemocultura já ajudaria no direcionamento diagnóstico.

Ademais, o estudo em questão deixa evidente o impacto que a SIM-P tem na vida dos pacientes tanto em relação às complicações da doença, quanto na questão financeira e de saúde pública, devido aos custos gerados pelo tratamento desta patologia.

Dessa forma, por se tratar de uma nova patologia, o número de artigos e publicações ainda é reduzido, o que mostra a necessidade da realização de novos estudos e protocolos para melhor entendimento e abordagem da SIM-P.


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1. Centro Universitário Lusíada, Acadêmico de Medicina - Santos - São Paulo - Brasil
2. Centro Universitário Lusíada, Professora Orientadora da cadeira de Pediatria - Santos - São Paulo - Brasil

Endereço para correspondência:

Emily Miranda Nogueira
Centro Universitário Lusíada
Rua Dr. Armando Salles de Oliveira, 150 - Boqueirão
Santos/SP - Brasil. CEP: 11050-071
E-mail: emyy.miranda@gmail.com

Data de Submissão: 23/04/2021
Data de Aprovação: 13/06/2021