ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2022 - Volume 12 - Número 4

Uso de antipsicóticos em crianças e adolescentes

Use of antipsychotic agents in children and adolescents

Claudia Santos Oliveira Hartmann1; Sergio Antonio Antoniuk1; Giovani Ceron Hartmann2; André Luis Santos do Carmo1

RESUMO

OBJETIVO: Descrever um perfil do paciente pediátrico que faz tratamento regular com antipsicóticos.
MÉTODOS: Estudo descritivo de uma série de casos, com coleta de dados transversal dos prontuários de pacientes em uso de antipsicóticos, menores de 14 anos atendidos em um serviço de neuropediatria de abril a julho de 2020. Para análise estatística, utilizou-se teste exato de Fisher e teste Qui-quadrado de Pearson com nível de significância de 5%.
RESULTADOS: Avaliaram-se 98 pacientes e 74 (75,5%) eram do sexo masculino, a mediana de idade no período da avaliação foi de 8,5 (2,5 a 14 anos). O principal diagnóstico foi Transtorno de Espectro Autista (53%) e déficit Intelectual (46,9%). As indicações da prescrição mais frequentes foram agressividade (76,5%) e agitação (43,8%). Os principais medicamentos prescritos foram a risperidona (85,7%) e a periciazina (6,1%). Os efeitos adversos mais evidenciados foram o ganho de peso (15,3%) e o aumento de apetite (10,2%). A escala MOAS (Modified Overt Aggression Scale) apresentou alteração em 71 pacientes (72,4%). A evolução clínica foi relatada como favorável pelos pais para 95 pacientes (96,94%).
CONCLUSÕES: O uso de antipsicóticos em pediatria está em constante expansão, porém ainda faltam estudos sobre os efeitos nessa população e, com isso, o uso off label torna-se corriqueiro. Espera-se que mais estudos sobre o uso de antipsicóticos na faixa etária pediátrica sejam desenvolvidos.

Palavras-chave: Antipsicóticos, Pediatria, Neurologia, Criança, Adolescente.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the profile of pediatric patients undergoing regular treatment with antipsychotics agents.
METHODS: Descriptive study of a case series with cross-sectional data collection of patients’ files using antipsychotics agents, under 14 years of age treated at a Neuropediatric service from April to July 2020. For statistical analysis, we used the Fisher exact test and the Pearson’s Chi-square test with a 5% significance level.
RESULTS: We assessed 98 patients, and 74 (75.5%) were males, the median age in the evaluation period was 8.5 (2.5 to 14 years). The main diagnosis was Autism Spectrum Disorder (53%) and Intellectual Deficit (46.9%). The most frequent prescription indications were aggressiveness (76.5%) and restlessness (43.8%). The main drugs prescribed were Risperidone (85.7%) and Periciazine (6.1%). The most evident adverse effects were weight gain (15.3%) and increased appetite (10.2%). The MOAS (Modified Overt Aggression Scale) showed changes in 71 patients (72.4%). Clinical evolution was reported as favorable by parents for 95 patients (96.94%).
CONCLUSIONS: The use of antipsychotics in pediatrics is constantly expanding, but studies on the effects on this population are still lacking and with that the off-label use becomes commonplace. Further studies on the use of antipsychotics in the pediatric age group are expected to be developed.

Keywords: Antipsychotic Agents, pediatrics, neurology, child, Adolescent.


INTRODUÇÃO

Os antipsicóticos são essenciais no tratamento de diversas condições neurológicas e psiquiátricas da infância e adolescência, tais como Transtorno de Espectro Autista (TEA), déficit intelectual (DI), Transtorno Disruptivo Associativo do Humor associado ao Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), Transtorno Opositor Desafiador (TOD), dentre outras. Inicialmente, os antipsicóticos eram usados em crianças e adolescentes apenas para o tratamento da esquizofrenia e do transtorno bipolar1. O seu uso é autorizado, pela ANVISA, para crianças maiores de 4 anos. Apesar disso, seu uso em crianças para determinadas faixas etárias não é recomendado pelas agências regulatórias.

Muitos antipsicóticos comercializados não têm aprovação em bula para uso específico na população pediátrica. Nos EUA o Food and Drug Administration (FDA) aprovou apenas duas medicações da classe dos antipsicóticos atípicos para o tratamento da irritabilidade no TEA a partir dos 5 anos de idade: risperidona e aripiprazol2.

Mesmo que os dados sobre segurança da risperidona no ambiente pediátrico sejam limitados, o uso off label é cada vez mais comum. O termo “off label” refere-se a medicamentos prescritos fora de suas indicações licenciadas com relação à dosagem, idade, indicação ou via de administração. O objetivo do uso off label é beneficiar o paciente individualmente3,4.

Embora a risperidona não tenha sido aprovada para o uso no Transtorno Disruptivo Associativo do Humor, ela é frequentemente usada off label para essa finalidade, bem como para agressividade, Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtornos de Personalidade, TDAH e TOD3,5.

Os antipsicóticos produzem eventos adversos na maioria dos pacientes, independentemente da indicação. Dentre esses, pode-se incluir ganho de peso, arritmias, discinesia tardia e de abstinência, diabetes mellitus, hiperlipidemia e anemia, os quais foram bem documentados em adultos3. Em crianças os efeitos são similares, porém os dados disponíveis que documentem o perfil do uso em crianças e adolescentes são limitados e existe a possibilidade de que os efeitos adversos nessa população sejam mais graves do que em adultos5.

O uso dessa classe medicamentosa nas prescrições pediátricas está em constante expansão. A carência de estudos nessa população faz com que o uso off label seja corriqueiro. Por esse motivo, esse estudo busca melhorar a compreensão acerca do perfil do paciente que recebe tratamento com antipsicóticos na infância e adolescência e contribuir com o aumento na segurança da prescrição destes medicamentos na faixa etária pediátrica. O objetivo deste estudo é traçar um perfil e conhecer as características clínicas do paciente pediátrico que faz tratamento regular com antipsicóticos.


MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo de uma série de casos, de coleta de dados transversal. Os dados foram coletados por meio da avaliação dos prontuários dos pacientes que estiveram em acompanhamento ambulatorial por 3 meses. Foram incluídos todos os pacientes menores de 14 anos que faziam uso de medicamentos antipsicóticos durante o período do estudo e que foram atendidas no ambulatório geral de neurologia pediátrica do serviço.

As variáveis avaliadas foram: sexo, idade, diagnósticos, dados referentes à medicação (tipo, dose, idade quando prescrito, indicação da prescrição, efeitos adversos e tempo de uso), evolução clínica e pontuação na escala MOAS (Modified Overt Aggression Scale), que avalia objetivamente e quantitativamente sintomas de agressividade.

Nesta escala, a gravidade de quatro tipos de agressão é analisada: agressão verbal, agressão física contra patrimônio, autoagressão e heteroagressão. Cada tipo de agressão é classificado em uma escala de quatro pontos com pesos pré-especificados; o evento agressivo mais grave dentro de cada categoria é multiplicado pelo fator de peso designado e depois somado para gerar uma pontuação total de agressão com máxima de 100 pontos.

A análise estatística foi realizada de acordo com a natureza das variáveis, número de grupos de estudo e tipos de análises necessárias com auxílio do programa Statistica da Statsoft®. Utilizou-se teste exato de Fisher e teste Qui-quadrado de Pearson com nível de significância de 5%.


RESULTADOS

Características gerais

Foram incluídos todos os 98 pacientes que usavam antipsicóticos atendidos no ambulatório.

Constituiu-se de 98 crianças e adolescentes, sendo que 74 (75,5%) eram do sexo masculino. A mediana de idade no período de avaliação foi de 8,5 anos (2,5 a 14 anos). O principal diagnóstico entre os pacientes avaliados foi TEA (53%), seguido de DI (46,9%). Os pacientes poderiam apresentar mais de um diagnóstico simultaneamente (Gráfico 1).


Gráfico 1. Diagnósticos encontrados.# Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, incluindo distúrbios da fala * Mielomeningocele, transtornos ambientais, transtornos imunes (observadas as mesmas frequências para cada um dos itens) ** Distúrbio de tique e psicose (observadas as mesmas frequências para cada um dos itens) TEA (Transtorno do Espectro Autista); DI (déficit intelectual); TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade); TOD (Transtorno Opositor Desafiador); DVP (Derivação Ventrículo Peritoneal).



Características do tratamento

A idade de início da prescrição de antipsicóticos obteve mediana de 5 anos (1 a 14 anos). Em relação ao tempo de uso da medicação, encontramos mediana de 2,2 anos (1 mês a 8,4 anos). O tratamento com antipsicóticos já ocorria há pelo menos um ano em 62,24% dos pacientes. As indicações da prescrição mais frequentes foram agressividade (76,53%) e agitação psicomotora (43,87%) (Tabela 1).




Os principais medicamentos prescritos foram a risperidona (85,71%), com média da dose de 0,04±0,02 mg/kg/dia, e a periciazina (6,12%), na dose média de 0,26±0,18mg/kg/dia. Quarenta e quatro pacientes (44,98%) estavam em politerapia, sendo 33 pacientes (33,67%) em uso de drogas antiepilépticas (DAE), 8 pacientes (8,16%) em uso de metilfenidato, 4 pacientes (4,08%) em uso de inibidores da recaptação de serotonina e 3 pacientes (3,06%) em uso de antidepressivos tricíclicos. Um mesmo paciente poderia estar em uso de mais de uma classe medicamentosa e o uso concomitante de múltiplos antipsicóticos ocorreu em 2 pacientes (2,04%).

Efeitos adversos

Em relação ao sexo, 32,43% dos indivíduos do sexo masculino e 29,17% do sexo feminino apresentaram algum tipo de efeito adverso, os mais evidenciados foram o ganho de peso (15,30%) e o aumento de apetite (10,20%) (Tabela 1).

Dentre os pacientes que fizeram uso de antipsicóticos por mais que um ano (n=61), 21 (34,43%) apresentaram efeitos adversos, enquanto entre os que fizeram uso por menos que um ano (n=37) 10 (27,03%) apresentaram efeitos adversos. Não houve diferença sobre a ocorrência de efeitos adversos quando comparados com cada uma das variáveis estudadas.

A maioria dos pacientes do estudo faziam uso da risperidona, deste modo, algumas análises foram realizadas apenas com estes pacientes, objetivando uma uniformização dos casos, do mesmo modo com os diagnósticos TEA e DI.

Os efeitos adversos encontrados para aqueles com diagnóstico de TEA ou DI e prescrição de risperidona (n=81) encontram-se na Tabela 2.




Crianças com idade menor que 5 anos com prescrição off label de risperidona (n=13) não apresentaram mais efeitos adversos do que aquelas com idade superior a 5 anos (p>0,05).

Escala MOAS

A escala MOAS apresentou alteração em 71 pacientes (72,44%). A pontuação total variou de 1 a 65, com média total de 12,03±6,36 para todos os diagnósticos, sendo 12,38±6,36 para pacientes com TEA e 6,5±2,12 para pacientes com DI (p>0,05). Na separação de critérios, encontramos: agressão verbal em 48 pacientes (48,97%), com média de pontuação de 1,02 (±1,42); agressão contra o patrimônio em 38 pacientes (38,77%), com média de 2,12 (±3,41); autoagressão em 41 pacientes (41,83%), com média 2,84 (±4,04); heteroagressão em 53 pacientes (54,08%), com média de 5,95 (±6,65). Não houve diferença entre os sexos para cada componente da escala MOAS.

Considerando o uso de risperidona, pacientes com diagnóstico de TEA apresentaram mais alteração na escala MOAS quando comparados aos pacientes com DI (p=0,04). Não houve diferença estatística em relação à pontuação nos critérios individuais da escala. (Tabela 2).

Evolução clínica

Os pais relataram, de maneira subjetiva, a sua percepção de melhora do comportamento do paciente após o início da medicação em 95 pacientes (96,94%).

De acordo com a percepção dos pais, dentre os pacientes com diagnóstico de TEA (n=52), todos apresentaram melhora com a terapêutica e, naqueles com diagnóstico de DI (n=46), a melhora ocorreu em 34 pacientes (73,91%) (p>0,05). A melhora sintomática não teve diferença quanto ao tempo de uso da medicação (p>0,05).

Entre os pacientes em uso de risperidona, houve relato de percepção de melhora clínica em 97,53% destes. Para aqueles com prescrição inicial off label (n=13), a percepção de melhora ocorreu em 100% e não houve diferença estatística em relação aos pacientes com prescrição acima dos 5 anos (p=0,35).


DISCUSSÃO

A prescrição de antipsicóticos na faixa etária pediátrica ainda é um desafio pela carência de estudos clínicos, randomizados e controlados. O presente estudo expõe características de uma série de casos de crianças e adolescentes em uso de antipsicóticos em um serviço de neuropediatria.

O uso de antipsicóticos foi mais frequente no sexo masculino, tal como observado por Kaguelidou et al.6, em que a prescrição para o sexo masculino foi maior para todas as faixas etárias, possivelmente correlacionado ao fato de que os principais diagnósticos encontrados nesta série de casos são mais prevalentes no sexo masculino. No mesmo estudo a prescrição foi nula em pacientes menores de 4 anos de idade para alguns países avaliados.

No presente estudo a mediana de idade observada no período de avaliação foi de 8,5 anos (2,5 a 14 anos). Assim, houve pacientes em que a prescrição de antipsicóticos ocorreu em idades inferiores ao recomendado, considerando os principais antipsicóticos prescritos no estudo, a risperidona e periciazina, que são indicadas acima dos 5 e 3 anos de idade, respectivamente. Possivelmente devido aos sintomas tratados, tais como agitação e agressividade, comumente surgirem em idades menores que aquelas para quando a prescrição é recomendada.

O aumento no uso de antipsicóticos provavelmente reflete a prescrição off label em distúrbios não psicóticos, como TDAH, agitação e em crianças menores que as faixas etárias aprovadas7. No presente estudo foi encontrado que as principais indicações da prescrição foram agressividade e agitação. Para Dinnissen et al.8, em um trabalho com 436 crianças e adolescentes na Holanda, os principais sintomas alvo foram desatenção/hiperatividade (25%), agressividade (24%) e outros comportamentos perturbadores (41%). O uso concomitante de múltiplos antipsicóticos ocorreu em 3,2% dos pacientes, enquanto neste estudo ocorreu em 2,04% dos pacientes.

Mostramos que os diagnósticos mais frequentes entre os pacientes avaliados foram: TEA e DI. Houve ainda casos de TDAH, transtorno de conduta e distúrbios de tique, diagnósticos que também são beneficiados pelo uso de antipsicóticos. Em um estudo com 116 pacientes realizado por Cicala et al.9 as afecções mais frequentes observadas foram TDAH (n=36), TEA (n=35), transtorno de conduta (n=20) e distúrbios de tique (n=19), demonstrando, assim, uma similaridade nos diagnósticos na faixa etária pediátrica em uso de antipsicóticos.

A risperidona é o antipsicótico prescrito com mais frequência em todos os países da Europa6. Em 1993, Vanden Borre et al.10 descreveram um estudo duplo-cego com adolescentes e adultos em que os resultados indicaram que ela foi significativamente eficaz no tratamento de distúrbios comportamentais em pacientes com DI em relação ao placebo. Estes trabalhos corroboram com os resultados observados em nosso estudo em que a risperidona foi o antipsicótico prescrito para 85,71% dos pacientes com relevante eficácia.

Um estudo de acompanhamento com 107 crianças com idades entre 5 e 12 anos com inteligência submédia (QI ≥ 36 e ≤84), que receberam 0,02 a 0,06 mg/kg/dia de risperidona, sugeriu que esse antipsicótico é geralmente bem tolerado em doses de até 0,06 mg/kg/dia e eficaz a longo prazo11. No presente estudo encontramos que a risperidona foi prescrita com média da dose de 0,04±0,02 mg/kg/dia, com eficácia em 97,53% dos pacientes, sem correlação estatística com o tempo de uso.

Os perfis de efeitos adversos não são os mesmos para cada agente antipsicótico, mas podem incluir ganho de peso, desenvolvimento de diabetes, sedação, sintomas extrapiramidais, aumento dos níveis de prolactina, distonia e aumento do intervalo QT8,12. Os efeitos adversos não ocorreram em todos os pacientes do estudo, os mais evidenciados foram ganho de peso e aumento de apetite, encontrados também distúrbios do sono, aumento de prolactina e distúrbios gastrointestinais. As crianças são mais vulneráveis do que os adultos a desenvolver efeitos adversos frequentemente prejudiciais6,13. Não foram encontrados efeitos adversos graves na presente pesquisa.

O uso de antipsicóticos em pediatria é frequentemente por longo prazo. Essa exposição crônica durante o desenvolvimento pode levar a modificações disfuncionais dos processos metabólicos e neurológicos, por exemplo, uma hiperprolactinemia prolongada pode causar um atraso na maturação puberal, distúrbios menstruais, ginecomastia e disfunção sexual, ocorrências ainda mais angustiantes para um adolescente do que para um adulto9. Em um estudo desenvolvido na Itália em 2020 com 116 pacientes pediátricos o aumento da prolactina sérica com a risperidona (n=17) foi principalmente assintomático9.

No estudo atual, apenas um paciente apresentou aumento de prolactina sérica com uso de risperidona, sendo este assintomático. Infelizmente, por se tratar de um estudo retrospectivo, não se pode aferir este dado, que não é coletado de rotina. Os resultados do estudo italiano confirmaram que a risperidona e o aripiprazol são opções terapêuticas relativamente bem toleradas para o tratamento de uma variedade de distúrbios, mesmo após um ano de terapia.

Uma das condições mais desafiadoras do uso de antipsicóticos é o potencial de desencadear crises epilépticas. Na literatura disponível, as crises relacionadas à risperidona são muito raras12. Deste modo, a risperidona tem sido frequentemente sugerida como um agente candidato para o tratamento de problemas comportamentais em crianças com epilepsia. Neste estudo quase 30% dos pacientes tinham epilepsia, mas a ocorrência de crises epilépticas como um evento adverso não foi observada. As crises desencadeadas por antipsicóticos têm sido consideradas como um efeito adverso dependente da dosagem. A titulação lenta da dose e um seguimento próximo são de vital importância12.

Dos problemas comportamentais de pacientes com TEA, a agressividade é bastante corriqueira. Os pais relatam que até 68% das crianças e adolescentes com TEA demonstram heteroagresssão14. Além disso, a ocorrência de autoagressão varia de 33 a 71% dos casos15. Por meio da aplicação da escala MOAS para avaliação de agressividade, encontramos que houve alteração em 71 pacientes (72,44%). E entre os pacientes em uso de risperidona com diagnóstico de TEA houve maior alteração na escala, com significância estatística e tendência a maior ocorrência de agressividade no item autoagressão em relação aos pacientes com DI.

As habilidades sociais são um desafio no TEA, e estudos de análise de comportamento aplicada sugerem que a autoagressão atue como um comportamento funcional operante16. Assim, é plausível que a autoagressão tenha maior probabilidade de se tornar socialmente conservada em indivíduos com níveis mais baixos de habilidades sociais, nos quais as estratégias alternativas de comunicação são limitadas.

Um estudo com 490 crianças com TEA desenvolvido por Chen et al.17 encontrou pontuação total na escala MOAS com média de 3,47±5,63. No presente estudo encontramos pontuação total com média de 12,03±6,36 para todos os diagnósticos, sendo 12,38±6,36 para pacientes com TEA e 6,5±2,12 para pacientes com DI. A escala MOAS foi uma útil ferramenta na compreensão objetiva da agressividade dos pacientes avaliados e assim apoiou com os dados da literatura que afirmam que a agressividade, seja ela heteroagressão ou autoagressão, é um comportamento frequente entre os pacientes com TEA. A escala MOAS pode ser uma útil ferramenta na avaliação da agressividade durante o tratamento com antipsicóticos.

Em conclusão, crianças com idade inferior a 5 anos com prescrição off label de risperidona não apresentaram mais efeitos adversos quando comparadas a crianças maiores de 5 anos de idade. O uso off label deve ser cuidadosamente monitorado, uma vez que o perfil de segurança em relação aos riscos durante a prescrição desta classe medicamentosa ainda permanece incerto. Espera-se estudos mais abrangentes sobre o uso de antipsicóticos na faixa etária pediátrica sejam desenvolvidos.


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1. Universidade Federal do Paraná, Neuropediatria - Curitiba - Paraná - Brasil
2. Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Escola de Ciências da Vida - Curitiba - Paraná - Brasil

Endereço para correspondência:

Claudia Santos Oliveira Hartmann
Universidade Federal do Paraná
Rua XV de Novembro, 1299 - Centro
Curitiba - PR, Brasil. CEP: 80060-000
E-mail: clau.s.oliveira@hotmail.com

Data de Submissão: 12/03/2021
Data de Aprovação: 29/08/2021