ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2023 - Volume 13 - Número 1

Pacientes menores de 21 anos com diagnóstico de AVE internados entre 2005 e 2019 no interior paulista

Patients under 21 years old with a diagnosis of stroke admitted between 2005 and 2019 in the interior of São Paulo, Brazil

Mayara Yukari Omori1; Bárbara Cristina Barros1; Adriano Messias de Souza2; Armênio Alcantara Ribeiro1,3; Marcos Natal Rufino2,4; Edima de Souza Mattos2; Margarete Jardinetti de Oliveira2,4

RESUMO

INTRODUÇÃO: A taxa de hospitalização de pacientes jovens afetados por acidente vascular encefálico (AVE) vem aumentando e tende a se agravar caso não ocorra melhoria das condições socioeconômicas, educativas, qualidade do atendimento hospitalar e controle primário e secundário dos fatores de risco.
OBJETIVO: Levantar dados e alertar os profissionais de saúde para a prevalência de AVE em menores de 21 anos, identificar os fatores de risco e suas causas entre 2005 e 2019, em um hospital de alta complexidade da região oeste do estado de São Paulo - Brasil.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo retrospectivo longitudinal analítico, através de dados colhidos dos prontuários dos pacientes.
RESULTADOS: A prevalência de AVE em menores de 21 anos internados no período foi de 0,18%. Excluindo-se as externas, a trombose foi a causa de AVE mais frequente e a maioria dos pacientes (74%) apresentavam comorbidades e/ou fatores de risco concomitantes, como o uso de anticoncepcional oral, doenças alérgicas, hematopatias, cardiopatias, hidrocefalia, tumores do sistema nervoso central e doenças autoimunes.
CONCLUSÃO: Esses dados devem alertar os profissionais da saúde para a importância do diagnóstico precoce, pois os sinais e sintomas iniciais são inespecíficos e podem ser confundidos com outras doenças neurológicas, já as complicações e sequelas são duradouras, por vezes vitalícias, e precisam ser minimizadas.

Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral, Criança, Adolescente, Fatores de Risco, Prevalência. Epidemiologia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The hospitalization rate of young patients affected by stroke has been increasing and tends to worsen if there is no improvement in socioeconomic and educational conditions, quality of hospital care and primary and secondary control of risk factors.
OBJECTIVE: To collect data and alert health professionals to the prevalence of stroke in children under 21 years of age, identify risk factors and their causes between 2005 and 2019, in a high complexity hospital in the western region of the state of São Paulo - Brazil.
METHODS: An analytical longitudinal retrospective study was carried out using data collected from the patients’ medical records.
RESULTS: The prevalence of stroke in children under 21 years of age hospitalized in the period was 0.18%. Excluding the external ones, thrombosis was the most frequent cause of stroke and most patients (74%) had comorbidities and/or concomitant risk factors, such as the use of oral contraceptive, allergic diseases, hematopathies, heart diseases, hydrocephalus, central nervous system tumors and autoimmune diseases.
CONCLUSION: These data should alert health professionals to the importance of early diagnosis, as the initial signs and symptoms are nonspecific and can be confused with other neurological diseases, while the complications and sequelae are long-lasting, sometimes lifelong, and need to be minimized.

Keywords: Stroke, Child, Adolescent, Risk Factors, Prevalence, Epidemiology


INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) é um problema de saúde pública mundial, causa incapacidade, perda de anos de vida saudáveis e em vários países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, é uma das principais causas de morte1,2. Estudos indicam que a taxa de hospitalização de pacientes jovens afetados por esta doença vem aumentando mundialmente e esta situação tende a se agravar caso não ocorra melhoria das condições socioeconômicas, educativas, qualidade do atendimento hospitalar e controle primário e secundário dos fatores de risco, desde a infância1-3. Ainda que a evolução clínica a longo prazo seja favorável nos pacientes mais jovens, o AVE pediátrico é causa significativa de mortes nesta faixa etária4.

As taxas anuais de incidência de AVE pediátrico, incluindo AVE neonatal e infantil, e AVE isquêmico e hemorrágico, variam de 3 a 25 por 100.000 crianças nos países desenvolvidos5; no Brasil esses dados são limitados6. Dentre os acometidos, 7 a 14% morrem e até 70% apresentarão morbidade permanente7-9.

Essas crianças terão déficits que impactam profundamente sua qualidade de vida e suas famílias, além disso, o fardo para a sociedade é alto, pois o custo dos cuidados após o AVE é provavelmente maior para uma criança do que para um adulto10. Assim, é importante que os profissionais de saúde pediátrica estejam alertas aos fatores de risco e sejam capazes de reconhecer o AVE em pacientes de diferentes idades e tratá-lo precocemente para preservar a função cerebral e promover o reparo e a recuperação tecidual4,5.

Os sinais e sintomas do AVE, por exemplo, o déficit neurológico, não são tão evidentes nas crianças como em adultos; como consequência, pode não ser considerado a possível etiologia das alterações apresentados pelo paciente11. Nesse contexto, torna-se importante a identificação dos fatores de risco que possam contribuir para o diagnóstico do AVE em crianças ou em adultos jovens para adoção de estratégias de tratamento adequada12. O objetivo desse trabalho foi levantar dados e alertar os profissionais de saúde para a prevalência de AVE em menores de 21 anos, identificar os fatores de risco e suas causas entre 2005 e 2019, no Hospital Regional de Presidente Prudente “Dr. Domingos Leonardo Cerávollo” (HRPP) - SP.


MÉTODO

Este trabalho faz parte da produção científica do Núcleo de Avaliação Tecnológica em Saúde (NATS) da Faculdade de Medicina de Presidente Prudente (FAMEPP). Foi aprovado pelo Comitê de Ética do HRPP e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (sistema CEP/COMEP) da Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE, de Presidente Prudente – SP (CAAE: 28464819.8.0000.5515), está registrado na Plataforma Brasil e foi realizado de acordo com as normas e diretrizes 2022 de pesquisa envolvendo seres humanos, Portaria do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Resolução No 196/96.

Desenho do estudo

Foi realizado um estudo retrospectivo longitudinal analítico, através de dados colhidos de prontuários de pacientes atendidos no ambulatório ou que foram hospitalizados nos diferentes setores do HRPP, entre os anos de 2005 e 2019.

População de interesse e critérios de inclusão

Com base no Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei 8.069, de 1990, que considera criança a pessoa até 12 anos de idade incompletos e define a adolescência como a faixa etária de 12 a 18 anos de idade (artigo 2o), e, em casos excepcionais e quando disposto na lei, o estatuto é aplicável até 21 anos de idade13, foram incluídos pacientes com idade menor que 21 anos completos, sem restrição de gênero e que foram diagnosticados com CID (Classificação Internacional de Doenças) entre I 60 e I 69.

Critérios de exclusão

Os prontuários com CID entre I 60 a I 69 fora do período estabelecido (2005 a 2019) e prontuários de pacientes com AVE provocado por causas externas foram excluídos das análises estatísticas.

Análise estatística

Os dados de porcentagem foram submetidos ao teste binominal para duas proporções. Os dados de frequência foram submetidos ao teste de Qui-quadrado quando estavam separados em duas categorias e ao teste de Kruskal-Wallis quando apresentavam mais que duas categorias. O software utilizado para auxiliar nas análises foi o RStudio versão 1.1.453 e o nível de significância adotado nos testes foi de 5%.


RESULTADOS

Prevalência de AVE

No total, 51.245 pacientes foram internados no HRPP entre os anos de 2005 e 2019 e, de acordo com os registros do serviço de prontuário, 92 desses tinham idade entre 0 e 21 anos e foram diagnosticados com AVE, classificados com CID-10 de I 60 a I 69 (Figura 1). Estes números mostram que a prevalência de AVE em menores de 21 anos internados no HRPP no período foi de 0,18%.


Figura 1. Prevalência de acidente vascular encefálico (AVE) no Hospital Regional de Presidente Prudente “Dr. Domingos Leonardo Cerávollo” (HRPP) entre os anos de 2005 e 2019.



Causas de AVE por faixa etária, comorbidades e fatores de risco presentes

O TCE foi a causa mais frequente de AVE (41 casos), segundo os prontuários. Por não contemplar o objetivo desse trabalho, os casos de AVE devido a fatores externos, o perfil dos pacientes e os fatores de risco não foram pesquisados.

Excluindo-se as externas, a trombose foi a causa de AVE mais frequente (13 pacientes). Desse total, 10 pacientes tinham idade entre 12 e 21 anos de idade. A faixa etária que apresentou maior número de ocorrência de AVE foi entre 12 e 21 anos incompletos; nos pacientes menores de 1 ano identificamos 11 diagnósticos de AVE. Todos os dados destacados acima são mostrados na Tabela 1.




A maioria dos pacientes (74%) apresentavam comorbidades e/ou fatores de risco, concomitantes ou não, que podem estar relacionados as causas do AVE que foram registradas nos prontuários (Tabela 2). Dentre elas, destacamos o uso de anticoncepcional oral (ACO) por sete pacientes (dessas, uma tabagista e uma obesa), sete casos de doenças alérgicas, seis de hematopatias, quatro de cardiopatias, três de hidrocefalia, dois de tumores do sistema nervoso central (SNC) e dois de doenças autoimunes.




Histórico pediátrico

O número de pacientes que tiveram AVE com histórico de doença familiar não diferiu estatisticamente (p=0,81) dos que não tinham histórico de doenças dos familiares. A análise dos dados da história obstétrica e perinatal dos pacientes mostrou que 58,8% das mães realizaram o pré-natal, a maioria dos pacientes (69%) nasceram a termo, de parto cesárea sem intercorrência perinatal e, no teste de APGAR, 80% dos pacientes apresentaram escore maior que sete. Pelo teste do Qui-quadrado não houve diferença significativa para estas variáveis (p=0,32). O teste de Kruskal-Wallis não mostrou diferença estatística para a estatura e o peso de nascimento dos pacientes, que variaram entre 32 e 52 cm, e 829 a 4.345g, respectivamente.


DISCUSSÃO

O presente estudo buscou identificar as prováveis causas e fatores de risco que levaram as crianças, adolescentes e jovens ao quadro de AVE. Esses dados servirão de alerta para profissionais da saúde, em especial o médico, para a prevalência que tem se elevado em pacientes dessas faixas etárias e a importância do diagnóstico precoce. Nesses pacientes os sinais e sintomas iniciais são inespecíficos e podem ser confundidos com outras doenças neurológicas, já as complicações e sequelas são duradouras, por vezes vitalícias, e precisam ser minimizadas9,14.

Na população estudada a prevalência de AVE foi de 0,18%. Desse total, 21,6% eram menores de 1 ano de idade. Esses dados corroboram a hipótese de que essa morbidade merece atenção devido às suas sequelas e ainda dão conta que o AVE tornou-se uma causa cada vez mais reconhecida de morbidade e mortalidade em crianças15.

Os dados epidemiológicos sobre AVE infantil de abrangência nacional são limitados no Brasil, no entanto, estudos com populações de diferentes regiões do país e de faixas etárias semelhantes ao foco deste trabalho são compatíveis aos obtidos nesse estudo6,16-18. No mundo, os dados atualizados a respeito da incidência e mortalidade demonstram variação entre países com renda alta e média-baixa e uma leve tendência à elevação de mortes por AVE nas faixas etárias mais jovens19. Na população pediátrica, diferentemente da população adulta, as etiologias do AVE são diversas20.

Os apontamentos registrados nos prontuários dos pacientes mostraram a trombose como causa mais frequente de AVE. Importante salientar que na maioria dos casos este quadro foi observado em pacientes jovens do sexo feminino que faziam uso de ACO. Uma revisão sistemática aponta que o risco de AVE isquêmico aumenta em duas vezes em mulheres jovens que usam ACO e maior ainda se estas pacientes apresentarem cefaleia crônica21. Nota-se ainda o registro de outras comorbidades importantes [cardiopatias, hematopatias (principalmente anemia falciforme)], MAV, hidrocefalia, obesidade e tabagismo].

Estudos apontam que a incidência de AVE em crianças se eleva à medida que a prevalência de importantes fatores de risco muda nesta faixa etária ao longo do tempo15. As cardiopatias congênitas e a obesidade estão se tornando mais prevalentes em crianças, da mesma maneira que o uso de tabaco, em contraste, a prevalência de hematopatias regrediu devido a estratégias de prenção de AVE nesta população22-24.

Encontramos registros de complicações pós-operatórias em 9 casos, observamos que a prevalência é mais elevada nos pacientes de maior idade. Na maioria dos casos as complicações culminaram em AVE isquêmico após procedimentos diversos (colocação/troca de sistema de derivação ventricular peritoneal, resecção de tumor intra ou extraSNC, apendectomia e correção de hérnia ingnal). Na literatura relatos apontam a incidência de infartos cerebrais pós-operatórios variando entre 2,7% a 13% após procedimentos cirúrgicos25-27. Esses eventos isquêmicos podem acarretar rapidamente a deterioração neurológica permanente28.

O histórico de doença familiar, os dados da história obstétrica e perinatal dos pacientes a idade gestacional, o número de das mães realizaram o pré-natal e o escore do paciente no teste de APGAR não revelaram significância estatística como fator de risco para a ocorrência de AVE nos pacientes deste estudo. A literatura atual recomenda a realização de investigação obstétrica detalhada em pacientes muito jovens que tiveram AVE29.

Infelizmente, a minoria dos prontuários analisados estava com o questionário pediátrico e os dados obstétricos preenchidos de forma completa e esse fato dificultou a correlação da ocorrência de AVE em jovens com o histórico de complicações da gestação e do parto. Acreditamos que a característica retrospectiva da metodologia empregada nesse estudo e a pequena amostra de pacientes podem ter reduzido sua capacidade de encontrar significância preditiva para tais fatores.

O AVE na infância é pouco reconhecido pelos profissionais de saúde, o que dificulta o diagnóstico, investigação etiológica e a terapêutica14. A baixa incidência dessa enfermidade dificulta a realização de ensaios clínicos e elaboração de recomendações baseadas em evidências consistentes, como consequência, a maior parte das recomendações terapêuticas resulta da extrapolação dos resultados de estudos realizados em adultos e de consensos de grupos de especialistas5,30.

Os dados apresentados, apesar do número amostral baixo, reforçam a importância da realização de mais trabalhos que visam relacionar os sintomas e fatores de risco, e apontar a importância de infraestrutura organizacional multidisciplinar direcionada para terapêuticas que visem minimizar as consequências do AVE em crianças e jovens.


CONCLUSÃO

A prevalência de AVE na população estudada é baixa e a trombose foi a segunda causa mais frequente de AVE em pacientes menores de 21 anos de idade. A maioria dos pacientes apresentavam comorbidades e/ou fatores de risco concomitantes. Apesar de uma amostra limitada, este estudo reforça a necessidade de um elevado nível de suspeita para AVE infantil, particularmente na presença de fatores de risco, visto que as sequelas neurológicas são duradouras e requerem seguimento a longo prazo.


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1. Hospital Regional de Presidente Prudente “Dr. Domingos Leonardo Cerávollo”, Departamento de Neuropediatria - Presidente Prudente - SP - Brasil
2. Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE, Núcleo de Avaliação Tecnológica em Saúde - (NATS) - Presidente Prudente - SP - Brasil
3. Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE, Departamento de Neuropediatria - Presidente Prudente - SP - Brasil
4. Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE, Departamento de Fisiologia - Presidente Prudente - SP - Brasil

Endereço para correspondência:
Marcos Natal Rufino
Universidade do Oeste Paulista
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E-mail: marcosnatalrufino@gmail.com

Data de Submissão: 14/07/2022
Data de Aprovação: 15/08/2022