ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2023 - Volume 13 - Número 2

Adequação do volume corrente ofertado durante ventilação mecânica invasiva em prematuros

Adequacy of tidal volume supplied during invasive mechanical ventilation in preterm infants

Andrezza Tayonara Lins Melo1; Lizandra Eveline da Silva Moura2; Nailton Benjamin de Medeiros Junior2; Joice Karen Cavalcante de Souza3; Maria Julia Ribeiro de Souza Silva3; Andrezza de Lemos Bezerra4

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a adequação do volume corrente (VT) do recém-nascido pré-termo (RNPT) sob ventilação mecânica de acordo com os ajustes de parâmetros realizados pela equipe e comparar com o volume corrente ideal para o peso.
MÉTODO: Trata-se de um estudo transversal com amostra composta por RNPT com idade gestacional (IG) <37 semanas internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Agamenon Magalhães (HAM). Coletaram-se seis medidas de VT durante 60 segundos e a adequação do VT encontrada foi avaliada através do cálculo do volume corrente ideal (VTi) utilizando a fórmula VTi = 4ml/kg x peso atual.
RESULTADO: A amostra composta por 16 prematuros, 68,7% apresentaram VT inadequado no momento da coleta. RNPT com IG acima de 30 semanas obtiveram um VT estatisticamente maior (VT = 12,27 ± 2,22mL). Quando corrigido para o peso, aqueles com IG <30 tiveram um VT corrigido de 9,34 ± 4,63mL/Kg, não significativo estatisticamente, porém importante do ponto de vista clínico.
CONCLUSÃO: Verificou-se que os RNPT abaixo de 30 semanas foram expostos a VT maiores que a faixa ideal para o peso. Com isso, é possível identificar a importância da monitorização contínua do VT, favorecendo uma melhor assistência ventilatória, minimizando as lesões pulmonares.

Palavras-chave: Terapia intensiva neonatal, Recém-nascido prematuro, Respiração, Respiração artificial, Modalidades de fisioterapia

ABSTRACT

OBJECTIVE: To verify the adequacy of the tidal volume (VT) of the preterm newborn (PTNB) under mechanical ventilation according to the parameter adjustments made by the team and to compare it with the ideal tidal volume for the weight.
METHOD: This is a cross-sectional study with a sample composed of PTNB with gestational age (GA) <37 weeks hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit of Hospital Agamenon Magalhães. Six VT measurements were collected for 60 seconds and the adequacy of the VT found was assessed by calculating the ideal tidal volume (VTi) using the formula Vti = 4ml / kg x current weight.
RESULT: The sample of 16 premature infants, 68.7% had inadequate TV at the time of collection. PTNBs with GA above 30 weeks obtained a statistically higher TV (TV = 12.27 ± 2.22mL). When corrected for weight, those with GA <30 had a corrected VT of 9.34 ± 4.63 mL / Kg, not statistically significant, but mportante from a clinical point of view.
CONCLUSION: It was found that PTNB below 30 weeks were exposed to VT greater than the ideal range for weight. With this, it is possible to identify the importance of continuous monitoring of the VT, favoring a better ventilatory assistance, minimizing lung injuries.

Keywords: Intensive care units, Infant, Newborn, Diseases, Respiration, Artificial, Physical therapy Mmodalities.


INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, vem crescendo acentuadamente a taxa de sobrevida de prematuros cada vez mais extremos, e isso tem conduzido a um aumento significativo de patologias associadas à prematuridade, principalmente os distúrbios pulmonares, que podem aumentar a morbimortalidade nesses indivíduos1-3. São considerados prematuros ou recém-nascidos pré-termos (RNPT) aqueles que nascem com idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas e com peso menor que 2500g4.

O RNPT pode apresentar várias complicações após o nascimento, em decorrência de sua imaturidade pulmonar, de sistema nervoso central e cardiovascular, predispondo à dificuldade para ventilar seus pulmões, o que pode cursar com insuficiência respiratória. Esses pulmões imaturos apresentam déficit de produção de surfactante e aumento de líquido intra-alveolar, o que dificulta o estabelecimento e manutenção da capacidade residual funcional (CRF) e da troca gasosa5,6.

Entre os distúrbios respiratórios apresentados pelo RNPT, encontra-se a síndrome do desconforto respiratório, apneia e infecções, que levam à necessidade de assistência ventilatória mecânica invasiva7,8. Embora essa intervenção seja essencial para a sobrevivência do prematuro extremo, tendo efeito benéfico na função pulmonar e estabelecendo uma melhora na troca gasosa, esse suporte também tem suas desvantagens e está ligado com o alto risco de lesão pulmonar associada à VM (LPAV) e, no longo prazo, ao desenvolvimento de doenças crônicas como a displasia broncopulmonar (DBP)9.

Os mecanismos de LPAV conhecidos são barotrauma, volutrauma, atelectrauma e, mais recentemente, o biotrauma10. Um dos mais frequentes em prematuros é o volutrauma, que é causado por um volume corrente (tidal volume -VT) excessivo durante a VM, causando hiperdistensão alveolar. Esse fator aumenta a resposta inflamatória pulmonar, com recrutamento de neutrófilos e liberação de citocinas pró-inflamatórias, levando a aumento da permeabilidade capilar, extravasamento de líquido para o interstício e alargamento da membrana alvéolo-capilar, provocando edema pulmonar11. Recomenda-se o uso de baixos VT para prematuros a fim de minimizar o volutrauma, sendo recomendada a faixa entre 3 e 5mL/Kg12.

Na prática clínica, a maioria dos ventiladores em uso nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTIN), não disponibilizam modos ventilatórios com volume-alvo, atualmente, recomendados pela literatura para ser usados em pacientes neonatais. Os modos ventilatórios limitados à pressão deixam o VT dependente da mecânica respiratória do paciente e dos parâmetros ajustados (variação de pressão, fluxo e tempo inspiratório). Já em alguns ventiladores, é possível a monitorização do volume através do monitor da função respiratória13,14. No entanto, ainda é comum a essa monitorização durante a ventilação com pressão positiva ser estimada pela expansibilidade torácica do RNPT, um método pouco confiável por ser avaliador dependente15.

Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi verificar a adequação do volume corrente de RNPT sob ventilação mecânica de acordo com os ajustes de parâmetros realizados pela equipe e comparar com o volume corrente ideal para o peso.


MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, realizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), localizado na Estrada do Arraial, s/n, Casa Amarela, Recife/PE. Os dados foram coletados entre março e novembro de 2018, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do referido hospital, com número do CAAE - 0227.0.236.000-11.

O estudo foi realizado em prematuros com idade gestacional <37 semanas, de ambos os sexos, internados na unidade no período da coleta. Foi considerado como critério de inclusão o uso de ventilação mecânica invasiva por tempo igual ou superior a 24h, sendo excluídos aqueles RNPT portadores de patologias que limitassem extrinsecamente a ventilação alveolar (síndromes de extravasamento de ar — drenado ou não —, derrame pleural e hérnia diafragmática).

Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos pais ou responsáveis pelo recém-nascido (RN), prosseguiu-se a coleta dos dados antropométricos, demográficos e clínicos obtidos do prontuário do paciente e catalogados em uma ficha criada pelas pesquisadoras. Também foram colhidos dados relacionados ao suporte ventilatório, assim como os parâmetros utilizados no momento da coleta, por consulta à beira do leito.

Utilizou-se o sensor de fluxo proximal neonatal da marca INTERMED© para a realização da coleta, sendo acoplado ao circuito do ventilador mecânico, geralmente um Inter Neo, IX 5 ou Inter 5 plus – INTERMED. Foram coletadas 6 medidas de volume corrente (VT), durante 60 segundos (uma medida a cada 10s). Posteriormente, foi calculada a média desses valores.

Também foram anotados os parâmetros ventilatórios que pudessem interferir no VT: ∆P [pressão inspiratória – pressão expiratória final (PEEP)]; fluxo e tempo inspiratório (TI). No entanto, não houve variação dos parâmetros de fluxo e TI, não sendo considerados para a análise estatística. Nenhum ajuste foi realizado pelas pesquisadoras antes ou depois da monitorização.

Para avaliação da adequação do VT encontrado, foi calculado o volume corrente ideal (VTi) para o peso atual, utilizando-se o valor médio na faixa de 3 a 5ml/kg recomendada para prematuros na literatura, de acordo com a fórmula:

Para a avaliação dos dados, foram utilizados os softwares SPSS 13.0 (Statistical Package for the Social Sciences) para Windows e o Excel 2010, sendo todos os testes aplicados com 95% de confiança. Os resultados estão apresentados em forma de tabela com suas respectivas frequências absoluta e relativa. As variáveis numéricas estão representadas pelas medidas de tendência central e medidas de dispersão. Para a comparação com dois grupos, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para a avaliação entre grupos pareados, foi utilizado o teste de Wilcoxon.


RESULTADOS

A UTI Neonatal do HAM consta de 16 leitos, mas há apenas 8 ventiladores com disponibilidade de monitorização de volume corrente, o que limitou a possibilidade de coleta de dados, sendo a amostra composta por 16 RNPT. O diagnóstico de admissão dos RNPT incluiu: síndrome do desconforto respiratório (75%), sepse precoce (62,5%), hipóxia perinatal (37,5%) e desconforto respiratório secundário a outras causas (12,5%).

A Tabela 1 descreve características gerais em relação ao nascimento, em que pode ser observado que mais de 50% da amostra nasceu de parto vaginal e foram do sexo feminino. Sobre a necessidade de reposição de surfactante, verifica-se que 56,3% dos RNPT fizeram uso dessa medicação. Quanto à porcentagem de RNPT com o volume corrente adequado no momento da coleta, foi constatado que apenas 5 recém-nascidos (31,3%) estavam com volume corrente dentro da faixa recomendada.




Nenhum dos prematuros avaliados apresentou hipoventilação com VT abaixo da faixa considerada segura de 3 a 5mL/kg.

A Tabela 2 descreve as características da amostra quanto a dados demográficos e do suporte ventilatório, em que pode ser observado que a média de IG dos recém-nascidos estudados foi de prematuros extremos (<30 semanas), que permaneceram em média por 5 dias na ventilação mecânica, constando de uma população mais vulnerável pela idade gestacional e por exposição à VM durante um período de maior suscetibilidade (primeira semana de vida) à lesão pulmonar associada à ventilação mecânica.




O Gráfico 1 mostra a comparação do volume corrente ofertado e o volume corrente ideal (calculado pelo peso atual do RNPT). Pode ser observado que o volume ofertado foi quase o dobro do volume que deveria ser atingido para evitar lesão por hiperdistensão alveolar, com diferença tanto clínica quanto estatisticamente significativa (8,64 ± 4,08 versus 4,57 ± 2,12, p = 0,013).


Gráfico 1. VT Encontrado x VT Ideal.



Na Tabela 3, as médias de volume corrente encontrado e do ideal foram comparados e associados com a idade gestacional e com o ∆P utilizado no momento da coleta. Pode ser observado pela tabela que os bebês acima de 30 semanas de idade gestacional obtiveram um VT estatisticamente maior (VT = 12,27 ± 2,22mL). Quando corrigido para o peso, os bebês com IG <30 semanas tiveram uma oferta de VT corrigido maior, de 9,34 ± 4,63mL/kg, não significativo do ponto de vista estatístico, porém uma variação importante do ponto de vista clínico, considerando a maior imaturidade pulmonar dessa faixa.




Quando comparados pelo ∆P utilizado (sem especificar a idade gestacional), pode ser constatado que mesmo uma variação de pressão considerada baixa, foi capaz de gerar um volume corrente excessivo.


DISCUSSÃO

No presente trabalho, foram encontrados em 68,7% dos prematuros avaliados, volumes correntes superiores aos recomendados, atingindo médias de valores corrigidos pelo peso entre 7 a 9mL/kg. O que demonstra a dificuldade em mensurar, ofertar e/ou manter um volume corrente adequado em pacientes neonatais. Esse fato ocorre tanto pelas características do próprio ventilador e modo ventilatório ofertado, como pela fisiologia respiratória do RNPT e do tipo de via aérea artificial utilizada.

Em neonatologia, classicamente são utilizados modos ventilatórios pressóricos, que limitam ou controlam a pressão (TCPL ou PCV, respectivamente), porém não asseguram o volume corrente, provocando uma variação desse volume a cada ciclo16. Os ventiladores de adultos que podem ser utilizados em pacientes neonatais apresentam prejuízo de pressurização na presença de vazamentos, o que pode ocorrer com certa frequência em prematuros devido à utilização de tubos orotraqueais sem cuff, dando a falsa impressão de geração de volume corrente inadequado e levando a equipe ao aumento de parâmetros, principalmente, do ∆P17.

Além disso, a monitorização desse volume corrente, tão corriqueira em unidades de terapia intensiva adulto, não ocorre de forma frequente nas UTI Neonatal, sendo este determinado por avaliação clínica de saturação periférica de oxigênio, expansibilidade torácica e raio-X. Já foi documentado na literatura que a avaliação da expansibilidade de 0,5cm do tórax durante a inspiração para determinar um volume corrente adequado não é fidedigno em predizer a adequação do parâmetro ajustado com o VT corrente ideal para o peso, pois essa forma de avaliação é subjetiva e dependente da experiência do examinador15.

Em um estudo similar, realizado previamente nessa mesma unidade para monitorização do VT, foi verificado que 80% dos prematuros encontravam-se com o VT acima do recomendado18. Portanto, torna-se indispensável o uso do sensor de fluxo para verificação do volume em prematuros.

Uma assistência moderada deve ser utilizada para diminuir as lesões pulmonares nos primeiros minutos de vida, assim como esse cuidado deve ser estendido para a primeira semana de vida. A monitorização em neonatos é aconselhada pelos especialistas para minimizar a possibilidade de ventilação prejudicial com inadequados VT administrados ao nascer. Conforme os dados atuais sugerem, um intervalo de 4-8ml/kg é recomendado para ventilação neonatal, há poucos relatos indicando quais VT são seguros nos bebês prematuros19.

A tendência atual é a utilização da ventilação com volume-alvo. Na ventilação direcionada a volume, o ventilador monitora o VT em cada inflação, reduzindo assim o risco de volutrauma. Estudos descreveram uma redução na alteração de VT usando ventilação orientada por volume20. Um VT ideal deve ser preservado para uma maior complacência pulmonar prevenindo de superinsuflação21. No entanto, ainda não é realidade na prática clínica o uso desse modo ventilatório, seja por falta de disponibilidade de ventiladores capazes de ofertá-lo, como pela falta de experiência da equipe com seu manuseio e com correção de possíveis assincronias que ocorram durante sua utilização.


CONCLUSÃO

Foi visto que 68,7% da amostra apresentou VT acima da faixa de variação ideal, sendo a média de VT encontrado quase o dobro do VT ideal. Nenhum dos prematuros encontrava-se com VT abaixo da faixa de recomendação. Com relação ao VT encontrado por idade gestacional, foi verificado que prematuros com idade gestacional acima de 30 semanas obtiveram valores de VT estatisticamente maiores, e prematuros com idade gestacional abaixo de 30 semanas foram expostos a uma média de VT de 9mL/kg.

Dessa forma, foi possível identificar a importância da monitorização contínua desse volume em prematuros intubados, cujos ventiladores não ofertem modo ventilatório a volume-alvo. Essa monitorização favorece uma melhor assistência ventilatória, permitindo o controle do VT ofertado a fim de minimizar as lesões pulmonares decorrentes da utilização da VM.


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1. Universidade Católica de Pernambuco, Fisioterapia - Recife - Pernambuco - Brasil
2. Hospital Aagamenon Magalhães, Fisioterapia - Recife - Pernambuco - Brasil
3. Centro Universitário Maurício de Nassau, Fisioterapia - Recife - Pernambuco - Brasil
4. Universidade Federal de Pernambuco, Fisioterapia - Recife - Pernambuco - Brasil

Endereço para correspondência:

Andrezza Tayonara Lins Melo
Universidade Católica de Pernambuco
Rua do Príncipe, 526, Boa Vista
Recife, PE, Brasil. CEP: 50050-900
E-mail: alinsmelo@gmail.com

Data de Submissão: 09/08/2021
Data de Aprovação: 14/12/2021