ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo de Revisao - Ano 2023 - Volume 13 - Número 3

Fluxograma para diagnóstico precoce, tratamento e monitorização da deficiência de ferro na criança

Flowchart for early diagnosis, treatment and monitoring of iron deficiency for children

Maria Cristina Farias de Araújo1; Carlos Artur da Costa Moraes2; Mônica Patrice Arcoverde Pinheiro1; Fernanda Maria Queiroz Pereira3

RESUMO

A anemia ferropriva é definida como uma concentração de hemoglobina menor que segundo desvio-padrão da média de distribuição para uma população do mesmo sexo e idade. É o último evento em uma progressão de balanço negativo de ferro, com os estágios: balanço negativo, deficiência de ferro e anemia ferropriva. É a alteração hematológica mais comum do mundo, principalmente nos países em desenvolvimento. A principal fonte do ferro no corpo é oriunda do sistema de reciclagem de hemácias, enquanto uma parcela menor é proveniente da dieta. Apesar disso, a deficiência nutricional é a principal etiologia de ferropenia e anemia ferropriva. O ferro é essencial para diversas funções fisiológica e sua deficiência, principalmente na infância, pode comprometer o desenvolvimento mental e físico. As manifestações clínicas geralmente se tornam detectáveis na deficiência grave. Por esse motivo, o diagnóstico precoce da ferropenia é por meio de exames laboratoriais. Deve ser realizada por meio de triagem aos 12 meses de vida. O tratamento deve ser prontamente iniciado após o diagnóstico. A dieta tem pouco valor na correção da devido à baixa biodisponibilidade do ferro na maioria dos alimentos. Porém os preparados contendo ferro são facilmente absorvidos pelo organismo. Diante da gravidade dessa condição, o tratamento deve ser monitorizado por meio de parâmetros laboratoriais. Este estudo objetiva fazer um protocolo de triagem e acompanhamento do tratamento da anemia ferropriva para sistematizar e organizar o cuidado trazendo melhores resultados para o desenvolvimento da criança.

Palavras-chave: Anemia ferropriva, Prevenção de doenças, Tratamento farmacológico.

ABSTRACT

Iron deficiency anemia is defined as a hemoglobin concentration less than a second standard deviation from the distribution mean for a population of the same sex and age. It is the last event in a progression of negative iron balance, with the stages: negative balance, iron deficiency, and iron deficiency anemia. It is the most common hematologic alteration in the world, especially in developing countries. The main source of iron in the body comes from the red blood cell recycling system, while a smaller portion comes from the diet. Despite this, nutritional deficiency is the main etiology of iron deficiency anemia and iron deficiency in childhood. Iron is essential for several physiological functions and its deficiency, especially in childhood, can compromise mental and physical development. Clinical manifestations usually become detectable in severe deficiency. For this reason, the early diagnosis of iron deficiency is through laboratory tests. It should be performed through screening at 12 months of life. Treatment should be started promptly after diagnosis. Diet is of little value in correcting iron owing to the low bioavailability of iron in most foods. However, preparations containing iron are easily absorbed by the body. Given the severity of this condition, treatment should be monitored using laboratory parameters. This study aims to develop a protocol for screening and monitoring the treatment of iron deficiency anemia to systematize and organize care, bringing better results for the childs development.

Keywords: Iron deficiencies, Diagnosis of health situation in specific groups, Child care.


INTRODUÇÃO

A anemia é uma condição na qual a concentração de hemoglobina encontra-se abaixo do segundo desvio-padrão da média de distribuição do seu valor de referência para população do mesmo sexo e idade, vivendo na mesma altitude1. Com a diminuição dos níveis de hemoglobina, o transporte de oxigênio para os tecidos é prejudicado, afetando o funcionamento do organismo nos indivíduos afetados2.

A anemia do tipo ferropriva ocorre quando há um desequilíbrio entre a absorção do ferro ou sua eliminação e as necessidades orgânicas desse mineral, sendo a forma mais grave da carência de ferro1.

Esse metal é vital para a função de uma grande variedade de enzimas, como as catalases, redutase e peroxidases, que dependem das propriedades do ferro para executar reações químicas essenciais para sobrevivência. Além disso, o organismo depende da hemoglobina, proteína que contém ferro, para transportar oxigênio inalado dos pulmões aos tecidos periféricos3. A existência humana é dependente do ferro e a deficiência pode comprometer o desenvolvimento mental, cognitivo e físico da criança, além de diminuir a resistência às infecções, com repercussão no aumento da frequência de adoecimento4.

Constitui uma condição comum da infância, principalmente no contexto de desamparo social e econômico, que gera a sua principal etiologia que é a carência nutricional. Porém pode estar associado a doenças genéticas, infecções, uso de medicações específicas que impeçam ou prejudiquem a absorção do ferro5.

A deficiência de ferro é a alteração hematológica mais comum, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento3. Aproximadamente 10% da população mundial tem essa carência6.

No Brasil, é um problema nutricional comum que atinge, principalmente, crianças, mulheres em idade fértil e gestantes5. Dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de agosto de 2022 constataram que 20,9% das crianças com menos de 5 anos apresentavam a doença6. Nas regiões Nordeste e Norte do país, a prevalência dessa anemia em crianças chega a um percentual de mais de 53%7. Apesar de ainda serem valores altos de prevalência dessa doença em 2020, essa taxa vem diminuindo nos últimos anos. Para a SBP, as principais causas dessa redução foram o aumento da prevalência do aleitamento materno, uso de fórmulas enriquecidas, melhoria do acesso a fontes alimentares, campanhas educativas governamentais e privadas, além de modificações ambientais7.

Por sua prevalência grande em crianças, a anemia ferropriva torna-se uma condição grave, já que tem efeito no crescimento e desenvolvimento de quase toda uma geração de uma população em risco, especialmente em crianças pouco estimuladas ou de baixo nível social e econômico. A condição pode afetar o desenvolvimento físico e cerebral ao longo de toda a vida, se não revertida a partir da suplementação, principalmente nos primeiros mil dias de vida, momentos de máximo desenvolvimento8. Apesar da implantação de políticas públicas para prevenção e tratamento, ainda é um grande desafio da saúde pública no Brasil8.

A deficiência de ferro geralmente é assintomática, sendo os sintomas mais percebidos nos estágios mais tardios, como na anemia ferropriva já estabelecida. Pode se manifestar com fadiga, tontura, palidez e cefaleia. Porém há maior importância em suas consequências em longo prazo, já que pode resultar em sequelas no sistema cardiovascular, neurológico e imunológico, podendo afetar as funções cognitiva, auditiva, motora e visual de forma irreversível4.

Estudos mostram que a ferropenia desde o período pré-natal, quando presente na mãe, há repercussões importantes e deletérias de longo prazo no desenvolvimento de habilidades cognitivas, comportamentais, linguagem e capacidades motoras das crianças9, sendo que o possível impacto negativo permanece mesmo após o tratamento precoce por décadas. A anemia materna exerce influência sobre os valores de hemoglobina do lactente até os 6 meses de vida, mesmo em aleitamento materno exclusivo, dados mostrados em pesquisas nacionais10.

Diante da relevância do tema abordado, é indispensável que profissionais de saúde estejam capacitados a orientar cuidadores, realizar a profilaxia com eficiência, realizar triagem, iniciar tratamento quando necessário, avaliar resposta ao tratamento e intervir de maneira precisa. Esta revisão aborda esse tema de grande relevância para a saúde pública e estabelece um protocolo de triagem para anemia ferropriva e acompanhamento de pacientes previamente hígidos, além de avaliação da resposta ao tratamento de maneira sistemática para que o cuidado seja organizado, e o resultado, mais efetivo. Dessa forma se promove uma puericultura de qualidade, garantindo que as crianças cresçam com o máximo de suas capacidades físicas e mentais.

Homeostase do Ferro

Dentre os metais presentes no corpo humano, o ferro é o mais abundante7, sendo um total de aproximadamente 4 gramas distribuído da seguinte forma:

1) Hemácias (maior parcela, cerca de 70-75%, ligado ao heme da hemoglobina);

2) Compartimentos armazenadores de ferro (25% do total, representados pelas proteínas ferritina e hemossiderina presentes principalmente nas células da mucosa intestinal, macrófagos do baço e medula óssea);

3) Circulante no plasma, ligado à transferrina sérica (cerca de 2%).

A apoferritina, hemossiderina e transferrina são proteínas capazes de se ligar ao ferro, sendo encontradas no plasma e no meio intracelular.

A apoferritina é uma proteína sintetizada pelo fígado (um tipo de proteína "reagente de fase aguda"). Possui estrutura capaz de armazenar os átomos de ferro, e, quando ligados, ganha o nome de ferritina. Essa proteína é a principal responsável pelo armazenamento de ferro no corpo. Sua concentração sérica varia diretamente proporcional às reservas de ferro. Os níveis normais de ferritina no plasma variam de 20 a 200ng/ml. Cada ng/ml de ferritina sérica corresponde a 10mg de ferro armazenado.

A maior parte do ferro utilizado no organismo humano é proveniente do próprio sistema de reciclagem de hemácias por meio da destruição pelos macrófagos do baço. A outra pequena parte é adquirida por meio da dieta.

Existem duas formas de ferros provenientes da dieta: (1) ferro ferroso ou ferro heme; é forma mais facilmente absorvível de ferro, sendo proveniente do anel heme presente em carnes vermelhas, principalmente vísceras, carnes de aves, suínos, peixes e mariscos e (2) ferro férrico ou ferro não heme, sendo a forma menos absorvida, presente em hortaliças folhosas verde-escuras e leguminosas, como o feijão e a lentilha11. Essa capacidade de existir em qualquer um dos estados de oxidação estável Fe2+ (ferroso) ou Fe3+ (férrico) dá a ampla utilidade biológica desse metal12.

O ferro não heme sofre intensa influência de fatores nutricionais no seu processo de absorção, enquanto o ferro heme tem regulagem independente que não varia com a dieta7. Alimentos como proteínas da carne, vitamina C, outros ácidos orgânicos (cítrico, málico) estimulam a absorção, enquanto filatos (presentes em fibras e cereais), minerais (potássio, zinco, cobre, magnésio), proteínas do ovo (albumina) e leite (caseína), fosfatos (presente em leite e ovos) e compostos fenólico (chá preto, mate, refrigerantes e café) os inibem.

A acidez gástrica é responsável pela emulsificação do alimento: ácido clorídrico solubiliza os sais de ferro e mantém na forma ferrosa Fe2+. Esse é absorvido no intestino delgado. No plasma, o ferro se liga à transferrina plasmática e é transportada pelo sangue até encontrar receptores nas membranas dos eritroblastos na medula óssea.

Na anemia ferropriva, ocorrem algumas alterações da homeostase. A capacidade de absorção de ferro pelo intestino pode ser aumentada em até cinco vezes o normal. A transferrina tem um aumento importante na sua avidez pelo ferro (refletindo no aumento da sua capacidade de ligação do ferro ou TIBC), porém com baixa saturação, com redução do índice de saturação da transferrina (IST). A deficiência também reduz a produção da hepcidina o que leva ao aumento da disponibilidade de ferro.

Estágios da deficiência de ferro

A anemia ferropriva é o último evento que ocorre em uma progressão de balanço negativo de ferro no corpo. Existem três estágios para o seu desenvolvimento:

Primeiro estágio: depleção de ferro. A demanda por ferro é maior do que a capacidade de absorção ou de disponibilidade desse elemento no corpo. Dessa forma, os estoques corporais são mobilizados no sistema retículo endotelial fazendo com que diminua a fração de ferro e ferritina na medula óssea. Achados laboratoriais nesse estágio são ferro sérico, protoporfirina, TIBIC e índices hematimétricos normais e ferritina baixa. Na medula óssea, o ferro e a ferritina estão baixos. O estágio subsequente inicia quando os estoques endógenos de ferro chegam a um limite muito baixo (por definição, ferritina inferior a 12μg/L é forte indicador de depleção das reservas corporais de ferro para crianças menores de 5 anos, e inferiores a 15μg/L para crianças entre 5 e 12 anos).

Segundo estágio: deficiência de ferro. Com estoques depletados, o ferro sérico começa a diminuir, o TIBC eleva-se e o IST diminui gradualmente. Assim, a hemoglobina e o hematócrito começam a cair, sendo detectada uma anemia normocítica e normocrômica e reduz o índice de produção eritrocitária. Pode haver plaquetose por uma hiperestimulação da medula óssea. As células progenitoras de hemácias na medula óssea são grandes e normalmente se dividem várias vezes para produzir células maduras menores, justificando o aumento do nível de anisocitose.

Terceiro estágio: anemia ferropriva. Com o agravamento do segundo estágio, a hipocromia e a microcitose tornam-se evidentes e, em estágios mais avançados, aparece a anemia microcítica com ferritina abaixo de 15µg/mL, saturação de transferrina menor do que 15%, ferro sérico abaixo de 30mcg/dL, elevação do RDW e níveis de hemoglobina baixo.

Etiologia e fatores de risco

A anemia ferropriva pode ser secundária à deficiência na produção, destruição dos glóbulos vermelhos ou decorrentes de perdas sanguíneas5. Existem múltiplos fatores, tanto biológicos quanto sociais que podem influenciar na progressão da condição.

A dieta inadequada em termos qualitativos ou quantitativos é o principal fator que causa anemia ferropriva5. Em termos quantitativos, destacam-se as populações com carências nutricionais; com ingestão inadequada de ferro.

Outras causas são os hábitos vegetarianos, dietas com excesso de chá ou café, os quais inibem a absorção de ferro ou dietas sem vitamina C (frutas cítricas), que favorecem a sua absorção.

Perdas sanguíneas podem ser devidas à presença de infestações endêmicas (malária, ascaridíase, protozooses intestinais), ou por malformações intestinais, como no divertículo de Meckel, presente em 2 a 4% da população geral5,13. O uso de leite de vaca está associado à perda de sangue oculto nas fezes em 30% dos casos (enteroproctocolite por alergia ao leite de vaca).

Um fator de risco importante para a anemia ferropriva é o baixo peso ao nascer (menos de 1.500g) e a prematuridade. Também a alimentação somente com leite materno prolongada (mais de seis meses) pode associar-se à deficiência de ferro, anemia e deficiências de micronutrientes4 especialmente nos prematuros14.

A atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)15 de agosto de 2021 estabeleceu fatores de riscos específicos que devem ser avaliados para decisão por início e dose da profilaxia da anemia ferropriva. Estão descritos na Tabela 1.





Repercussões da anemia para a saúde

A maioria dos casos são assintomáticos, podendo os sintomas somente ser reconhecidos uma vez que, resolvida a deficiência de ferro, tenham a efetiva normalidade física para comparar com seu estado anterior.

Além disso, as manifestações sistêmicas da anemia ferropriva geralmente só estarão presentes em anemias graves. Apesar disso, alguns pacientes com ferritina baixa e sem anemia podem ter os mesmos sintomas4.

Dentre as manifestações, destacam-se alterações em unha e epitélio, como palidez da face, das palmas das mãos e das mucosas conjuntival e oral, alopécia, unhas quebradiças e rugosas, coiloníquia e estomatite angular.

Destaca-se no sistema gastrointestinal a redução da acidez gástrica, gastrite atrófica, sangramento da mucosa intestinal e pica (apetite pervertido por alimentos de baixo valor nutricional, como amido, terra ou gelo; esse último é considerado específica para deficiência de ferro). Pode haver queixa de dor na língua, boca seca por diminuição do fluxo salivar e atrofia das papilas linguais4.

Afeta também a psique, gerando anorexia, irritabilidade, distúrbios de conduta e percepção, distúrbio psicomotor.

Altera a imunidade por causar inibição da capacidade bactericida dos neutrófilos, diminuição de linfócitos T, predispondo a infecções, podendo perpetuar o processo da anemia.

Nas atividades diárias, é observada diminuição da capacidade de trabalho e da tolerância a exercícios, astenia, respiração ofegante e dor em membros inferiores16.

A condição também predispõe a cáries dentárias, diminui a discriminação de odores, gera alterações de resposta ao estresse metabólico e desenvolvimento audiovisual7.

A anemia por deficiência de ferro também é responsável por escores menores em testes de desenvolvimento mental quando comparados com pessoas sem a condição com melhor status de ferro, além de dificuldades afetivas, desvantagens em relação ao aleitamento materno e às experiências familiares3. Trabalhos mostraram que o déficit cognitivo é descrito como maior nesses pacientes e não foi revertido com a suplementação precoce por períodos curtos (30 dias). É necessário mínimo de 90 dias para surgirem efeitos positivos modestos na depleção das reservas de ferro com plena adesão do paciente. O ideal seria tempos prolongados de intervenção, de acordo com o sal utilizado17.

Quando presente na gestação (especialmente no primeiro e segundo trimestres), está associado a desfechos de risco para a criança, como prematuridade e baixo peso ao nascer. Além disso, no pós-parto, pode intervir no cuidado com o recém-nascido e seu desenvolvimento, já que gera na lactante uma redução da qualidade de vida e aumento da prevalência de depressão, desfavorecendo também o aleitamento materno7.

Diagnóstico diferencial

No diagnóstico diferencial, devem ser consideradas outras causas de microcitose, como as talassemias alfa e beta e as anemias da inflamação e/ou doenças crônicas e doenças parasitárias, como malária e esquistossomose7. Outras causas nutricionais devem ser investigadas, como carência de ácido fólico gerando macrocitose, deficiência de vitamina A e vitamina B12. A intoxicação por chumbo também pode gerar quadro semelhante, podendo a dosagem protoporfirina elevada ajudar no diagnóstico diferencial. Anemia sideroblástica deve ser considerada quando há história familiar conhecida, características clínicas que sugerem uma condição sindrômica ou falta de outro diagnóstico.

Para casos não resolvidos com o tratamento habitual, podem ser utilizados outros exames, como a dosagem do ferro sérico, transferrina, zincoprotoporfirina eritrocitária, capacidade total de ligação do ferro, entre outros.

Pode ser recorrido ao teste do pezinho (triagem neonatal) para descartar causas genéticas de anemia e hemoglobinopatias8.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado nos achados dos exames laboratoriais. Na suspeita de anemia por deficiência de ferro, o hemograma (com os índices hematimétricos) e esfregaço periférico são de grande valia, mas o "laboratório do ferro" (ferro sérico, ferritina sérica e TIBIC) serão mais úteis para a confirmação diagnóstica. O hemograma e a ferritina devem ser solicitados em conjunto, visto que embora a hemoglobina seja utilizada para a avaliação de anemia, ela tem baixa especificidade e sensibilidade, sendo a ferritina um biomarcador do status do ferro mais confiável18. Em casos duvidosos, o aspirado de medula óssea (mielograma) corado pelo azul da Prússia, pode ser utilizado para confirmação.

A concentração da ferritina sérica pode substituir a avaliação da medula óssea realizada anteriormente. Os valores normais são de 40 a 200ng/mL (mcg/L), e é muito rara situação clínica em que índices baixos não signifiquem deficiência de ferro. Portanto, todo indivíduo com concentração de ferritina menor do que 10 a 15ng/mL pode ser considerado com deficiência de ferro.

Por ser um marcador de fase aguda, elevando seus níveis em doenças inflamatórias, infecciosas, malignas ou hepáticas, pode haver situações de elevação em até três vezes da ferritina na presença dessas condições concomitantes à anemia por deficiência de ferro. Portanto, nesses pacientes é sugerido diminuir o valor da ferritina à 3ª parte, e interpretar valores menores ou igual a 20ng/mL sugestivas de anemia por deficiência de ferro concomitante.

Outras medidas, como ferro total, transferrina e a saturação da transferrina não são obrigatórios, mas podem ajudar na investigação.

Exames laboratoriais específicos exibem diagnóstico em cada um dos estágios da ferropenia19.

No primeiro estágio, depleção de ferro, ocorre diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço e medula óssea e pode ser verificada a partir da ferritina sérica. Quando menor que 12μg/L é forte indicador de depleção das reservas corporais de ferro em menores de 5 anos, e inferiores a 15μg/L para crianças de 5 e 12 anos8.

No segundo estágio, deficiência de ferro, a redução do ferro sérico é evidenciada, associada ao aumento da capacidade total de ligação da transferrina (>250-390μg/dl) e a redução da saturação da transferrina (<16%) e transferrina reduzida. Podem ser mensuradas também a zincoprotoporfirina eritrocitária e capacidade total de ligação do ferro. O ferro sérico é considerado nesse diagnóstico quando seus valores se encontram menores que 30mg/dl8.

O terceiro estágio, a anemia ferropriva, é o estágio final da deficiência de ferro. Uma vez instalada a anemia, inicialmente aparecem níveis baixos de hemoglobina sendo normocítica (volume corpuscular médio - VCM - normal), reticulócitos normais e com marcadores do status do ferro baixos (ferritina abaixo, ferro, capacidade ferropéxica, transferrina e IST). Com a continuação do processo, aparecerá anemia hipocrômica (com hemoglobina corpuscular média) e microcitose (com VCM baixo). Com a piora do quadro, surgem a anisocitose (células de tamanhos variados) e, à hematoscopia, poiquilocitose (células de formas variadas)20.

Segundo a OMS, os pontos de corte para diagnóstico são valores de hemoglobina menores que 11g/dl para crianças de 6 a 60 meses e de 11,5g/dl para crianças de 5 a 11 anos. Em relação ao hematócrito, consideram-se inadequados valores abaixo de 33% para crianças de 6 a 60 meses e 34% para as de 5 a 11 anos. No momento atual, determina-se a utilização de variações no nível da hemoglobina de acordo com a idade, com intervalos aceitáveis22. O valor normal da série eritrocitária varia na criança com a idade e sexo, assim, para o diagnóstico de anemia, deverão ser consultados os valores já definidos na literatura científica7.

O diagnóstico laboratorial não é patognomônico, devendo ser analisado por meio de combinações de diferentes exames e a sua interpretação em conjunto com a clínica7.

Somente se, após a investigação laboratorial, ainda houver dúvidas quanto ao diagnóstico, pode-se utilizar o aspirado de Medula Óssea (mielograma). Esse exame é o de maior acurácia para o diagnóstico da anemia ferropriva.

Triagem da anemia ferropriva

A avaliação clínica na anemia ferropriva não é suficiente para diagnóstico precoce, já que as manifestações se tornam detectáveis em condição já instalada ou quadro de deficiência grave. Essa situação já confere um risco para o pleno desenvolvimento da criança.

A detecção precoce da anemia na infância é uma urgência, para que seja iniciado prontamente o tratamento, e deve ser realizada por meio de exame laboratorial.

A proposta do consenso é que haja uma triagem de exames já em crianças por volta dos 12 meses de vida. Porém, nos casos de suspeita baseada na presença de fatores de risco, a investigação deve ser realizada precocemente, especialmente na ausência de profilaxia adequada com ferro21.

Os exames laboratoriais de rotina recomendados pelo consenso são preferencialmente o hemograma completo (com índices hematimétricos), estudo da morfologia dos glóbulos vermelhos, contagem de reticulócitos e ferritina.

Medidas de PCR também são propostas para descartar processos inflamatórios e infecciosos que possam interferir nos valores da ferritina.

Na fase de depleção, a ferritina é o marcador, e sabe-se que quando há intervenção nessa fase, os resultados são de possível profilaxia dos déficits cognitivos. Para o consenso, a ferritina deve ter valores acima de 30μg/dl. Valores menores que 15μg/dl indicam deficiência grave e intermediários devem ser avaliados após suplementação com ferro.

O diagnóstico da anemia por valor de hemoglobina deve ser feito pelas faixas de normalidade (para idade e sexo) e não por valor absoluto7.

Crianças menores de um ano que recebem leite de vaca in natura ou fórmula inadequada constituem situação de risco nutricional para anemia ferropriva e devem ser avaliadas precocemente quanto à necessidade de tratamento7.

Tratamento

A terapia dietética não tem valor quando empregada isoladamente na correção da anemia ferropriva devido à baixa biodisponibilidade do ferro nos alimentos. Em compensação, os preparados contendo o ferro na forma ferrosa (Fe2+) são facilmente absorvidos pelo organismo.

Estabelecido o diagnóstico da anemia ferropriva, o tratamento deve ser iniciado com urgência, com o melhor sal disponível, com controle adequado e pelo tempo necessário, associado ao tratamento não medicamentoso7. Mesmo sem o diagnóstico confirmado, na presença de anemia leve microcítica em crianças com diagnóstico presuntivo de anemia por deficiência de ferro, a melhor conduta é dar ferro empiricamente e avaliar a resposta4.

É importante que sejam resolvidas doenças de base que possam estar associadas à presença da anemia ferropriva na infância.

O objetivo do tratamento é a melhora dos sintomas, seguido de recuperação dos parâmetros hematológicos e dos biomarcadores do ferro4.

Tratamento não medicamentoso

Deve ser garantida uma dieta com boas fontes de ferro. Como já citado, nos alimentos há dois tipos de ferro, o ferro heme (origem animal, sendo mais bem absorvido) e ferro não heme (encontrado nos vegetais).

Para potencializar a absorção do ferro, é recomendado fazer o consumo simultâneo de alimentos ricos em vitamina C, disponível em frutas cítricas.

Tratamento medicamentoso

A reposição de ferro deve ser feita com ferro elementar nas doses recomendadas de 3 a 6mg/kg/dia, dependendo da gravidade, por mínimo de oito semanas. Geralmente são indicados 3mg/kg uma a duas vezes ao dia, sendo no máximo de 150mg de ferro elementar por dia. Dentro de 4 semanas, a hemoglobina deve subir mais do que 1g/dL. A suplementação deve ser continuada visando à reposição dos estoques de ferro, o deve variar de dois a seis meses ou até obtenção de ferritina sérica maior que 15μg/dL, mas idealmente entre 30 e 300μg/dL e melhora da sintomatologia7,4.

A suplementação férrica está associada a efeitos adversos que podem tornar o tratamento ineficaz por serem pobremente tolerados. Esses efeitos são contornados quando a medicação é administrada junto às refeições4. Contudo a absorção do sulfato ferroso é melhor quando administrado de estômago vazio. Também não devem ser ingeridos com antiácidos, bloqueadores da bomba de prótons, bebidas e suplementos com cálcio, antibióticos (quinolonas e tetraciclinas), café, chá, leite ou ovos, que também diminuem sua disponibilidade.

Porém, essa medida é maleável a fim de melhorar a aderência do paciente e tornar eficaz o tratamento pela via oral. Podem ser feitas as doses junto às refeições, fracionamento ou até a diminuição da dose para amenizar os efeitos adversos. É essencial motivar a adesão, com mensagens educativas e informações dos benefícios do tratamento aos cuidadores4. Deve-se acompanhar a melhora terapêutica, já que a absorção do ferro elementar se torna reduzida com o pH alcalino dos alimentos.

As recomendações de consenso sobre anemia ferropriva orientam um tratamento precoce por um período mínimo de dois meses de utilização adequada do ferro (sugere-se o mínimo de três meses para a reposição das reservas)7.

Tão importante quanto prevenir ferropenia na infância, deve-se também atentar aos riscos da superdosagem de ferro. Sabe-se que o intestino absorve apenas um número dos nutrientes que passam por ele, e a superdosagem de ferro diminui a absorção de outros elementos como zinco e cobre, o que gera outros riscos ao desenvolvimento infantil22. Além disso, a oxidação do ferro ferroso gera radicais livres, e a absorção do ferro excessiva eleva a saturação da transferrina e o ferro livre no plasma, o que é tóxico para o organismo7. A dose máxima de ferro recomendada é de 150 a 200mg de ferro elementar por dia, em duas ou três tomadas23.

Tipos de ferro disponíveis para suplementação

Existem diversos tipos de sais de ferro para a suplementação. Dentre eles, destacam-se os sais ferrosos, ferro aminoquelado, complexo de ferro polimaltosado (ferripolimaltose) e ferro carbonila7. É importante que o médico tenha ciência da quantidade exata de ferro elementar do composto que está prescrevendo para o tratamento de seu paciente. A Tabela 2 resume a quantidade de ferro elementar por gota para cada tipo de apresentação.





Todos os compostos com ferro apresentam eficácia semelhante quanto ao tratamento e prevenção da anemia ferropriva.

O sulfato ferroso é eficaz na correção da anemia e reposição dos estoques de ferro, tem baixo custo e rápida absorção (difusão ativa e passiva no duodeno)23. Cada 1mg de sulfato ferroso equivale a cinco vezes a quantidade de ferro elementar em mg. Porém sofre influência dos componentes dietéticos, e a suplementação deve ser realizada longe das refeições, recomendando-se a tomada em jejum,1h antes das refeições ou antes de dormir7.

Em relação aos efeitos adversos, constatou-se que estão presentes em 35% a 55% das crianças que fazem uso dos sais ferrosos23.

Já os sais férricos (ferripolimaltose) podem ser administrados durante ou após a refeição e apresentam menor incidência de efeitos adversos, o que lhes confere maior adesão e melhores resultados ao tratamento23.

Outras opções são os sais ferrosos com ferro aminoquelado (união covalente do ferro na forma ferrosa quelado com um aminoácido glicinato e citrato de cálcio) e o ferro carbonila23.

Monitorização do tratamento

Com a terapêutica estabelecida, a sensação de bem-estar é notada nos primeiros dias do tratamento juntamente ao desaparecimento de sintomas mais intensos, como a pica ou a síndrome das pernas inquietas. Nesse período, também pode ser observada uma reticulocitose discreta, com pico entre 5-10 dias. A hemoglobina eleva-se lentamente dentro de uma a duas semanas, podendo chegar a um aumento de 2g/dL em três semanas. Dentro de quatro semanas, o déficit diminui em 50% e tende a normalizar em seis a oito semanas, se não houver perdas sanguíneas. Clinicamente, as papilas linguais são reconstituídas progressivamente em semanas a meses. As reservas de ferro são restabelecidas dentro dos seis meses do tratamento. O objetivo é manter os pacientes em suas atividades normais, minimizando ao máximo os efeitos adversos do medicamento em uso4.

Diante da gravidade da ferropenia, o tratamento do quadro deve ser monitorizado de forma sistemática. Deve ser feita por meio de parâmetros laboratoriais de reticulócitos, hemograma completo a cada 30 a 60 dias, e dosagem de marcadores do estoque de ferro (ferritina), com 30 e 90 dias. O tratamento deve durar até a reposição dos estoques de ferro, quase sempre por volta dos seis meses7.

Falhas no tratamento

A principal causa de falha de tratamento é o uso inadequado da medicação, que pode ser por baixa adesão ao tratamento devido aos efeitos adversos gastrointestinais, dose inadequada ou duração insuficiente. Outras causas importantes são a continuidade da perda de sangue (por falha na identificação de sangramento ou de distúrbio de absorção de ferro, como doença celíaca, gastrite atrófica, doença comórbidas que interfiram a resposta ao ferro oral), anemia doença crônica, doença renal crônica, doença inflamatória ou infecciosa associada, diagnóstico incorreto (como talassemia beta menor) e deficiências nutricionais combinadas23.

Fluxograma para diagnóstico precoce, tratamento e acompanhamento da anemia ferropriva

O fluxograma a seguir (imagem 1) estabelece de forma sistemática o diagnóstico precoce, o tratamento e o acompanhamento da deficiência de ferro.





Prevenção

São medidas de prevenção da anemia em âmbito coletivo que devem ser priorizadas por meio de políticas públicas e revisadas pelos profissionais de saúde com frequência, estando atentos às atualizações citadas no Quadro 1:





Uma medida também muito importante, devido a sua grande prevalência no nosso meio, é orientar quanto ao não consumo de leite de vaca in natura e não processado, em pó ou fluido, até os 12 meses de vida, e, após esse período, limitação de consumo de 500ml por dia7.

Desde 2005, no Brasil, há políticas para a suplementação do ferro, o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF). O PNSF engloba crianças de seis a 24 meses de idade, gestantes e lactantes até o terceiro mês pós-parto orientando suplementação profilática com sais de ferro via oral. Segundo o programa, crianças entre seis e 24 meses devem ser suplementadas com ferro na dosagem de 1mg por quilo de peso ao dia11.

Atualmente, a Sociedade Brasileira de Pediatria orienta em lactentes em aleitamento materno exclusivo, sem fatores de risco já citados neste artigo, iniciar suplementação com ferro profilático a partir dos 180 dias de vida, até o final do segundo ano. Naqueles com presença de fatores de risco, a suplementação deve ser iniciada aos 90 dias, independente do tipo de alimentação. Os recém-nascidos prematuros (idade gestacional inferior a 37 semanas) ou com peso inferior a 2.500g, o início deve ser aos 30 dias23. As recomendações da SBP, SPSP e do Instituto PENSI em 2021 para a suplementação profilática de ferro estão na Tabela 3.





CONSIDERAÇÕES FINAIS

Mesmo acometendo todos os grupos etários, étnicos e níveis sociais, a anemia ferropriva ainda é uma doença que atinge prioritariamente as camadas socialmente menos favorecidas, de menor renda e desenvolvimento. Esse fato se torna ainda mais socialmente injusto diante de atuais estudos que mostram que crianças acometidas com deficiência de ferro já estão em patamares inferiores de capacidade cognitiva quando comparadas a grupos sem deficiência, mesmo quando pareados os níveis sociais e econômicos. Com tratamento há melhora cognitiva, mas não se equipara ao grupo-controle sem deficiência de ferro. O seguimento de longo prazo mostra resultados com déficit nos comportamentos, aumentado risco de violência, dificuldades sociais, mesmo depois de 20 anos do tratamento. As sequelas são mais importantes quanto menor o grau de estimulação e menor o nível social e econômico da paciente.

Diante de toda essa conjuntura, nota-se que a profilaxia e identificação precoce da anemia ferropriva trata-se de uma verdadeira urgência pediátrica e uma ação de utilidade pública que pode mudar a vida de toda uma geração.

Os esforços e as estratégias para prevenir a deficiência de ferro devem contemplar a redução da pobreza, o acesso a dietas adequadas para cada faixa etária, a melhora nos serviços de saúde e do saneamento básico e a promoção de melhores cuidados com as práticas de alimentação. O tratamento preventivo e sustentável inclui, primordialmente, a garantia do aporte nutricional necessário de ferro para a população mais vulnerável e a profilaxia com ferro oral.

Para que ocorra o mais precocemente possível o diagnóstico e o tratamento da anemia ferropriva, urge a cooperação e o apoio das sociedades científicas ou mistas no sentido de estimular a consulta pediátrica no pré-natal para ajustes na avaliação de anemia materna e suplementação preventiva/corretiva. A anemia secundária a um pré-natal inadequado, ausência de aleitamento materno ou inadequada introdução de alimentos complementares com boas fontes de ferro são causas potencialmente preveníveis, sendo responsabilidade e ação de profissionais da saúde na condução desse grande problema de saúde nacional.

Este estudo se torna de importância do âmbito científico e social, sistematizando a abordagem da ferropenia para facilitar e organizar a luta contra essa condição que é uma verdadeira urgência na pediatria.


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1. Hospital Geral de fortaleza, Pediatria - Fortaleza - Ceará - Brasil
2. Hospital Infantil Albert Sabin, Pediatria - Hematologia - Fortaleza - Ceará - Brasil
3. Unimed, Pediatria - Fortaleza - Ceará - Brasil

Endereço para correspondência:
Maria Cristina Farias de Araújo
Hospital Geral de fortaleza
Rua Ávila Goularte, nº 900, Papicu
Fortaleza, CE, Brasil. CEP: 60150-160
E-mail: cristinafariasdearaujo@gmail.com

Data de Submissão: 26/11/2022
Data de Aprovação: 10/03/2023