Artigo Original
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Ano 2015 -
Volume 5 -
Número
2
Recidiva de cuadros febriles en menores de cinco años atendidos en un hospital de primer nivel
Recidiva de cuadros febriles en menores de cinco años atendidos en un hospital de primer nivel
Andres Zorrilla Vaca1; Carolina Zorrilla Vaca1; Paola Andrea Vaca-Gonzalez2; Adolfo Leon Vaca3
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La fiebre es una de las presentaciones clínicas más frecuentes en la consulta pediátrica y su frecuencia esta relacionada con el elevado nivel de recidiva en los hospitales. En Colombia se desconocen los factores de riesgo de la persistencia de la fiebre y su recidiva a los servicios de urgencias en países en vía de desarrollo.
OBJETIVO: Determinar la tasa de recidiva en menores de cinco años que asisten al servicio de urgencias de un hospital de primer nivel del suroeste colombiano y analizar los factores de riesgo asociados.
MÉTODOS: Cohorte retrospectiva en la cual se analizaron episodios febriles de pacientes menores de cinco años que consultaron a un servicio de urgencias de un hospital de primer nivel del municipio ubicado al suroeste de Colombia durante el periodo 1 de Enero de 2011 y 1 de Enero de 2012.
RESULTADOS: De 253 niños que presentaron fiebre durante el periodo de estudio, 59 consultaron por segunda vez al servicio de Urgencias, obteniendo una tasa de recidiva del 23.3%. El análisis multivariado mostró que la hiporexia y la rinofaringitis son factores de riesgo en la recidiva de la fiebre, mientras que la prescripción de dipirona demostró ser un factor protector evitando recidivas.
CONCLUSIÓN: Este es el primer estudio realizado en Colombia que reporta la tasa de recidiva de episodios febriles en menores de cinco años. Se requiere mayor investigación en el tema relacionado con la disminución de las tasas de recidiva.
Palabras-clave:
contagem de células sanguíneas, dipirona, febre, pediatria, recidiva.
INTRODUCCIÓN
La fiebre representa entre un 16 y 30% de las consultas de atención en salud para niños y adolescentes1,2. Es por lo anterior que suele considerarse una de las entidades mas comunes y de mayor desafío para los profesionales de la salud, dentro del conjunto de signos y síntomas de una enfermedad (infecciosa o no infecciosa) al momento de la consulta pediátrica en urgencias3. Incluso en muchos países, la fiebre de origen desconocido es considerada como un problema de salud relevante teniendo en cuenta que los niños entre los 3 y 36 meses de edad suelen presentar de 4 a 6 procesos febriles anualmente4. Lo anterior indica que es una entidad de suma relevancia, la cual esta relacionada directamente con la salud publica.
Se sabe que tanto niños como adolescentes son mas susceptibles a padecer mayor cantidad de episodios febriles debido a su pequeña contextura, baja talla y la poca cantidad de grasa subcutánea que poseen3. Generalmente la fiebre es una respuesta adaptativa a eventos infecciosos, que involucran fenómenos autonómicos, neuroendocrinos y comportamentales2. Su principal manifestación es el incremento de la temperatura que clínicamente puede estar acompañada de otros signos y síntomas dependiendo de la causa y la condición del paciente lo que dificulta el diagnóstico en primera instancia ya que existen múltiples etiologías reconocidas que se manifiestan con fiebre tales como, procesos infecciosos, neoplásicos, inmunológicos y enfermedades psiquiátricas, los cuales pueden dificultar el enfoque diagnóstico y retrasar el tratamiento precoz aumentando el costo del mismo2. Así mismo, un abordaje adecuado mediante herramientas diagnosticas básicas son útiles al momento de definir el tratamiento y de dicha forma incidir en posibles recidivas5-7.
En Colombia se desconocen los factores de riesgo de la persistencia de la fiebre y su recidiva a los servicios de urgencias en países en vía de desarrollo, por lo tanto se ha planteado determinar la tasa de recidiva en menores de cinco años que asisten al servicio de urgencias de un hospital de primer nivel del suroeste colombiano y analizar los factores de riesgo asociados.
MÉTODOS
Población y muestra
El Hospital donde se desarrolló el estudio es el centro principal de atención de un municipio ubicado al suroeste de Colombia. Se estudiaron retrospectivamente los casos registrados de niños menores de 5 años, atendidos en el servicio de Urgencias entre Enero de 2011 y Enero de 2012. La fuente de información fue la base de datos del Hospital. Fueron incluidos en el estudio únicamente los pacientes con temperatura mayor a 38.0 ºC vía rectal (> 37.5 ºC vía axilar) la cual es considerada como indicador de fiebre según la American Academy of Pediatrics (AAP). La muestra la conforman los pacientes que reinciden al servicio de Urgencias al cabo de 10 días o menos posterior a la primera consulta, dicho periodo de tiempo fue definido como recidiva.
Análisis estadístico
Se realizo descripción inicial exploratoria de los datos, mediante la tabulación de los mismos, usando medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, mientras que para variables cualitativas se usaron frecuencias y porcentajes. Posteriormente, se compararon las proporciones usando las pruebas estadisticas chi-cuadrado y Test de Fisher, mientras que las variables cuantitativas se uso prueba t de Student y U de Mann-Whitney, de acuerdo a la normalidad que presentara cada variable. Se considero significancia estadistica para un valor p menor de 0.05, y únicamente resultados con significancia fueron sometidos al análisis multivariado y univariado mediante regresión logística usando Stata v12.0 para la determinación de factores de riesgo asociados a la recurrencia de fiebre.
RESULTADOS
De un total de 253 pacientes pediátricos que cumplieron los criterios de selección, 59 consultaron nuevamente el servicio de Urgencias, obteniendo una tasa de recidiva del 23.3%. Las características clínicas, demográficas y epidemiológicas se encuentran en la Tabla 1, además compara el diagnóstico final y otros signos y síntomas con la recidiva. La temperatura media de todos los pacientes a la primera consulta fue de 38.54 (± 0.82) °C, la emesis fue el síntoma asociado más frecuente y la enfermedad viral fue el diagnóstico más frecuente entre los pacientes con fiebre (10%). Adicionalmente, de todos los pacientes, no hubo diferencia significativa en la edad (p = 0.17), ni en el género masculino o femenino (p = 0.68), así como tampoco el peso (p = 0.17). La rinorrea (n = 43, 17.0%, chi-cuadrado p = 0.02), tos húmeda (n = 35, 13.8%, chi-cuadrado p = 0.03) y la hiporexia (n = 20, 7.9%, chi-cuadrado p = 0.02) fueron los signos y síntomas con diferencia significativa, a su vez la rinofaringitis (n = 8, 3.2%, Test de Fisher p = 0.002) tuvo una significancia importante en cuanto al diagnóstico. También hubo una significancia en la no prescripción de pruebas de laboratorio (n = 46, 18.2%, Fishers' test p = 0.005) junto con el uso de la dipirona dentro del tratamiento (n = 76, 30.0%, Fishers' test p = 0.005).
La Tabla 2 muestra el análisis univariado y multivariado, donde la hiporexia (OR 3.60, 95% CI 1.30 - 10.02), la rinofaringitis (OR 11.15, 95% CI 2.14 - 58.00) y la no prescripción de pruebas de laboratorio (OR 2.60, 95% CI 1.31 - 5.16) son consideradas como factores de riesgo en la recurrencia clínica y como punto de discusión adicional, el hematocrito (p = 0.08). Por otro lado, el uso de la dipirona dentro del tratamiento para la fiebre fue considerado como el único factor protector (OR 0.29, 95% IC 0.11 - 0.76).
En los 59 pacientes que consultaron nuevamente al servicio de Urgencias, el tiempo medio entre la primera y la segunda consulta fue de 46.18 ± 44.83 horas, la temperatura de la recidiva no tuvo significancia comparada con la temperatura tomada en la primera consulta (38.35 ± 0.84 vs. 38.52 ± 0.67 respectivamente, p = 0.22) y el promedio del tiempo de duración en la segunda consulta fue de 5.63 ± 14.17 horas.
DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta la tasa de recidiva encontrada en el presente estudio, Sarrell et al.3, quienes estudiaron la recurrencia de fiebre de una población de 464 niños que recibieron acetaminofén (Grupo A), o Ibuprofeno (Grupo B) o acetaminofén alternado con ibuprofeno (Grupo C), cuyos resultados mostraron que 33% del Grupo A (n = 154), 27% del Grupo B (n = 155), 15% del Grupo C (n = 155) presentaron una tasa de recurrencia en fiebre al quinto día (p = 0.02) y por otro lado, el 18% del Grupo A, 19% del Grupo B y 14% del Grupo C, presentaron recurrencia al Décimo día. Lo anterior puede ser punto de comparación con este estudio teniendo en cuenta que la tasa de recidiva fue del 23.3% y el acetaminofén fue el medicamento más utilizado en el tratamiento. A pesar que, la dipirona es el analgésico de primera línea no - opioide más popular, en muchos países (USA, UK) ha sido suspendido por su asociación con las discrasias y la agranulocitosis8. En Colombia, se encuentra dentro de los antipiréticos de segunda línea y su uso es permitido solo en casos de fiebre moderada o severa seguido del acetaminofén, además se comercializa bajo estricta formula medica9. En el presente estudio, la dipirona fue uno de los factores protectores con mayor significancia estadística en la prevención de recidiva de cuadros febriles (OR 0.29, 95% CI 0.11 - 0.76), también el uso del hemograma y el uroanálisis evidenció que es una conducta importante dentro de las recomendaciones dadas por la Emergent Management of Pediatric Patients with Fever10.
La rinofaringitis o el resfriado común, mas frecuentemente causado por rinovirus cuyos síntomas usuales duran aproximadamente 14 días se caracteriza por que la fiebre predomina durante la fase temprana de la infección, por lo cual la recidiva se debe en mayor instancia debido a infecciones bacterianas secundarias tales como otitis media aguda, sinusitis o neumonía11, lo que podría ser una explicación razonable al diagnóstico más frecuente del estudio en los pacientes que consultaron por segunda vez (OR 11.15, 95% CI 2.14 - 58.00) como un factor de riesgo incluyendo la rinorrea y la hiporexia (OR 3.60, 95% CI 1.30 - 10.02). Finalmente, de acuerdo a la literatura, la fiebre recurrente, irregular e intermitente que se presenta en el niño es con mayor frecuencia por procesos virales que tardan una semana o más12. Estos hallazgos fueron consistentes con nuestro estudio.
Durante nuestro estudio se evidenciaron una serie de limitaciones importantes. Primero, se encontró información incompleta, especialmente en los resultados del hemograma y el uroanalisis. Segundo, durante el periodo utilizado en el estudio, no se tomaron muestras de cultivo, solamente se tuvo en cuenta la prescripción del hemograma, el uroanálisis y el coproscópico de acuerdo a las características semiológicas del paciente febril. Por otro lado, la prescripción del tratamiento dada por el médico fue realizada generalmente de manera empírica sin antes considerar los resultados de los paraclínicos y ello incluye la prescripción de antibióticos. La muestra no fue significativa debido al tamaño poblacional del municipio que asiste al hospital donde se realizo el estudio. Como recomendación, pensamos que en un futuro se incrementara la resistencia a los antibióticos si se continúa con el uso indiscriminado de los mismos.
CONCLUSIONES
La fiebre es la entidad mundial más común dentro del campo de la salud pública. Es una manifestación asociada a múltiples etiologías, y además es el síntoma más frecuente entre los niños que consultan a los centros de salud. Existe una tasa importante en cuanto a la recidiva de cuadros febriles que debe ser considerada en el manejo inicial. Mediante el presente estudio se demostró que la rinofaringitis, rinorrea e hiporexia son factores de riesgo para mayores recidivias de procesos febriles; mientras que, el uso de hemograma, uroanalisis y la prescripción de dipirona mostraron ser factores protectores para disminuir las recidivas de cuadros febriles. No obstante, actualmente la fiebre requiere mayor investigación para lograr establecer medidas que permitan disminuir las tasas de recidiva. La actual tasa de recidiva de fiebre en los centros de salud de Colombia puede ser aún mayor debido a las estrictas limitaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Reconocimientos
Agradecemos al personal de administración del Hospital 'Nuestra Señora de los Santos'
Conflictos de Interés
Los autores no tienen relaciones de financiamiento con respecto a la realización de éste artículo.
Los autores no tienen conflicto de interés.
REFERENCIAS
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1. Bachiller academico - Estudiante de Medicina
2. MD, Pediatrician - Departamento de Pediatría, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Department of Pediatrics, Hospital Federal Servidores do Estado. Especializanda em Pneumologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro
3. MD, Public Health - Director Hospital Nuestra Señora del Rosario
Dirección:
Andres Zorrilla Vaca
Facultad de Salud, Universidad del Valle
San Fernando Cll 4B # 36-00
Cali, Colombia
E-mail: andres.zorrilla@correounivalle.edu.co
