ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2023 - Volume 13 - Número 4

Fumante passivo e perda auditiva em pré-escolares e escolares: estudo caso-controle.

Passive smoking and hearing loss in preschoolers and school-aged children: a case-control study.

Raquel Nobre Monteiro1; Adauto Dutra Moraes Barbosa2; Licínio Esmeraldo da Silva3

RESUMO

INTRODUÇÃO: Indivíduos não fumantes que convivem com fumantes em ambientes fechados estão inclusos entre aqueles com maior risco de perda auditiva, pois a orelha interna é sensível a alterações sistêmicas, principalmente vasculares.
OBJETIVO: Investigar se existe associação entre tabagismo passivo e perda auditiva em pré-escolares e escolares.
MATERIAL E MÉTODO: estudo retrospectivo, descritivo, caso-controle, composto por 76 crianças entre 2 e 10 anos de idade, que realizaram avaliação audiométrica entre janeiro de 2016 e dezembro de 2018. As crianças incluídas foram divididas em dois grupos: expostas passivamente ao tabaco e não expostas ao tabaco. A associação entre exposição ou não ao tabaco e tipo de perda auditiva foi avaliada por meio do teste exato de Fisher, e calculado o odds ratio de perda auditiva naquelas expostas.
RESULTADOS: As crianças expostas ao tabagismo apresentaram quatro vezes mais chance de perda auditiva em comparação com seus pares não expostos (OR 4,2, IC 95% 1,584 a 11,138). Também foi observada associação significativa entre exposição ao tabagismo e perda auditiva neurossensorial (OR 5,60, IC 95% 1,783 a 17,591, p=0,002). Não foi encontrada associação entre a gravidade da exposição. Conclusão: A perda auditiva neurossensorial ocorre mais frequentemente em crianças expostas ao tabagismo do que em seus pares da mesma idade não expostos. No entanto, não podemos afirmar conclusivamente se existe associação entre exposição passiva à fumaça e perda auditiva condutiva, nem entre o grau de perda auditiva e o nível de exposição à nicotina avaliado pelo teste de Fagerström.

Palavras-chave: Estudos de casos e controles, Risco, Criança, Poluição por fumaça de tabaco, Perda auditive.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Nonsmoking individuals who live with indoor smokers are included among those at higher risk of hearing loss, as the inner ear is sensitive to systemic changes, especially vascular ones.
OBJECTIVE: To investigate whether there is an association between passive smoking and hearing loss in preschoolers and school-aged children.
METHOD: retrospective, descriptive, case control study, comprising 76 children between 2 and 10 years of age, who underwent audiometric assessment between January 2016 and December 2018. The included children were divided into two groups: passively exposed to tobacco and not exposed to tobacco. The association between exposure or not to tobacco and type of hearing loss was evaluated using Fishers exact test, and the odds ratio of hearing loss in exposed children was calculated.
RESULTS: Children exposed to smoking had fourfold odds of hearing loss compared to their non-exposed peers (OR 4.2, 95%CI 1.584 to 11.138). A significant association was also observed between exposure to smoking and sensorineural hearing loss (OR 5.60, 95%CI 1.783 to 17.591, p=0.002). No association was found between severity of exposure and intensity of hearing loss.
CONCLUSION: This study suggest that sensorineural hearing loss occurs more frequently in children exposed to smoking then in their age-matched peers not so exposed. However, we cannot state conclusively whether there is an association between passive smoke exposure and conductive hearing loss, nor between the degree of hearing loss and the level of exposure to nicotine as assessed by the Fagerström test.

Keywords: Case-control studies, Risk, Child, Smoking, Hearing loss.


INTRODUÇÃO

Não fumantes que convivem com fumantes em ambientes fechados1 apresentam risco mais elevado de perda auditiva, uma vez que o ouvido interno é uma estrutura muito sensível a alterações sistêmicas, principalmente às de natureza vascular, metabólica e autoimune2,3.

O presente estudo foi delineado para investigar as possíveis associações entre tabagismo passivo e perda auditiva em crianças de idade pré-escolar e escolar.


MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo retrospectivo descritivo caso-controle foi realizado na Associação de Pais e Amigos dos Deficientes Auditivos (APADA) no período de janeiro de 2016 a dezembro de 2018. A população do estudo incluiu crianças de dois a dez anos de idade submetidas a avaliação audiométrica (Beta 6000 ®, Beta Medical and Electronic Devices LTDs). Todos os exames foram realizados por um único operador (audiologista pediátrico especializado). A APADA é uma instituição beneficente cadastrada e filiada ao Sistema Único de Saúde, que atende cerca de 700 crianças com deficiência auditiva todos os anos, oferecendo serviços de terapia ocupacional, fonoaudiologia, audiologia, assistência social e otorrinolaringologia.

Um fumante passivo é definido como indivíduo não fumante que convive com um ou mais fumantes dentro de casa1.

A gravidade da exposição ao fumo de cada criança foi identificada a partir do grau de dependência à nicotina dos pais, medido pelos escores no teste de Fagerström(4), que rastreia o grau de dependência física4. A dependência foi classificada como baixa a moderada (escores 0 a 4), moderada (escores 5 a 7) ou alta (escores 8 a 10).

A avaliação audiométrica classificou a perda auditiva em condutiva, quando os ouvidos externo e/ou médio foram afetadas; neurossensorial, quando o ouvido interno (nervo auditivo e/ou cóclea) foi afetado; e mista quando havia presença concomitante de perda auditiva neurossensorial (PAN) e condutiva (PAC)5.

Todas as crianças que apresentavam fatores de risco para perda auditiva neonatal e/ou pós-neonatal de acordo com o Joint Committee on Infant Hearing6 foram excluídas do estudo.

As crianças incluídas foram divididas em dois grupos: exposição passiva ao fumo (EPF), que constituiu o grupo caso, e não expostas ao fumo (NEF), formando o grupo controle. O grupo EPF foi composto por crianças que realizaram avaliação auditiva e eram fumantes passivas. O grupo NEF foi formado por crianças que realizaram avaliação auditiva, mas cujos pais eram não fumantes.

As variáveis do estudo coletadas dos pais foram tempo de tabagismo e gravidade da dependência à nicotina medida pela escala de Fagerström. As únicas variáveis coletadas das crianças foram idade, sexo e tipo de perda auditiva

A coleta de dados teve início após a aprovação do projeto de pesquisa pelo comitê de ética competente (CEP-FacMed-UFF, CAAE: 66917.4.0000.5243, n. 2.080.907). Todos os dados foram digitados em uma planilha do Microsoft Excel®.

Os dados relacionados à idade foram resumidos em ambos os grupos de estudo, computados e apresentados como médias e desvios padrão (média ± DP). Os dados foram comparados pelo teste t de Student após a premissa de normalidade da distribuição dos dados ter sido confirmada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados sobre o sexo dos participantes foram apresentados como frequências.

O teste exato de Fisher foi utilizado para avaliar a associação entre tabagismo passivo e resultados audiométricos alterados. Para associações significativas, foram calculadas as razões de chances (OR) entre exposição ao fumo e ocorrência de deficiência auditiva. Os cálculos estatísticos foram realizados no MedCalc® versão 20.006 (64 bits) (MedCalc Software Ltd, Ostend, Bélgica; https://www.medcalc.org; 2021)7.


RESULTADOS

Das 76 crianças incluídas no estudo, 35 eram do sexo feminino e 41 do masculino, com idade média (DP) de 6,6 (±2,17) anos e 6,6 (±1,79) anos, respectivamente (p>0,05). Trinta e cinco (46,1%) foram alocadas no grupo EPF e 41 (53,9%) no grupo NEF (p = 0,5007), demonstrando a homogeneidade da amostra.

Partindo dos resultados do teste de Fagerström de dependência à nicotina dos pais como medida substituta do grau de exposição ao fumo, identificamos que 41 crianças (54%) não apresentavam exposição, doze (15,8%) foram levemente expostas, 14 (18,4%) foram moderadamente expostas e nove (11,8%) foram altamente expostas.

Das 76 crianças observadas no total, 45 (59,2%) não apresentavam perda auditiva e 31 (40,8%) apresentavam evidência de perda auditiva. A Tabela 1 resume a distribuição conjunta das duas variáveis.

A razão de chances (OR) de perda auditiva no grupo EPF em comparação ao grupo NEF foi de 4,2 (IC 95%: 1,58 a 11,14), indicando que a exposição passiva ao fumo atende aos requisitos para ser classificada como fator de risco para perda auditiva em crianças.

Quanto ao tipo de perda auditiva, nenhuma das crianças incluídas na amostra apresentou perda auditiva mista. A distribuição dos tipos de perda auditiva nas 31 crianças em que foi detectada é apresentada na Tabela 2.

Considerando o desfecho dicotômico observado para tipo de perda auditiva, utilizamos o teste binomial para avaliar a hipótese de que os percentuais de ambas as categorias poderiam ser considerados homogêneos, ou seja, que não houve diferença estatisticamente significativa nos percentuais de casos entre as duas categorias de perda auditiva (neurossensorial e condutiva) ao nível de significância de 5% (α = 0,05). O teste exato de Fisher indicou associação estatisticamente significativa (p = 0,002) entre o grau de exposição ao tabagismo e PAN. Não houve associação entre o grau de exposição ao fumo e PAC (p = 1,000). (Tabela 3).

Também calculamos a razão de chances (OR) de perda auditiva neurossensorial entre os grupos EPF e NEF. As chances de perda auditiva neurossensorial entre crianças expostas ao fumo foram aproximadamente cinco vezes e meia maiores do que entre aquelas não expostas ao fumo: OR = 5,60 (IC 95%: 1,783 a 17,591).

A presença de PAN ou PAC não foi associada à gravidade da exposição (χ2 = 1,119; p = 0,637 e χ2 = 1,847; p = 0,410, respectivamente) (Tabela 4).


DISCUSSÃO

Nos últimos anos, alguns estudos8-11 avaliaram a associação entre exposição ao fumo e risco de perda auditiva em fumantes, mas poucos abordaram a relação entre tabagismo passivo e perda auditiva em crianças12-15. No presente estudo, analisamos os resultados dos exames audiométricos realizados em crianças de dois a dez anos de idade, expostas ou não ao tabagismo passivo, e avaliamos o grau de exposição por meio da aplicação da escala de Fagerström aos pais ou responsáveis. Embora outros estudos tenham avaliado a correlação entre perda auditiva e tabagismo passivo, há importantes distinções a observar em relação ao nosso. Lalwani et al.14, num estudo com adolescentes entre 12 e 19 anos, analisaram a exposição ao tabagismo por meio da revisão de prontuários e mensuração dos níveis de cotinina (níveis séricos entre 0,05 ng/mL e 3 ng/mL foram considerados indicativos de fumo passivo) e correlacionaram esses achados com exames audiométricos. Os autores concluíram que fumantes passivos tinham risco aumentado de desenvolver perda auditiva de baixa frequência. Outros estudos15,16 também avaliaram populações pediátricas. Em estudo realizado com crianças brasileiras em idade escolar, Durante et al.16 utilizaram níveis urinários de nicotina e emissões otoacústicas como medida da fisiologia coclear. Os autores identificaram níveis de resposta mais baixos nos indivíduos expostos ao fumo, especialmente na frequência de 2,8 kHz, sugerindo que, nesse grupo de crianças expostas ao fumo passivo, alterações na fisiologia coclear poderiam elevar o risco futuro de perda auditiva. Considerando que a perda auditiva do tipo mista não ocorreu na amostra estudada, o estudo focou nos outros dois tipos (neurossensorial e condutiva). Talaat et al.15, em estudo com crianças de cinco a 11 anos, analisaram a relação entre tabagismo passivo e perda auditiva neurossensorial. Os autores constataram que todas as crianças apresentavam perda auditiva neurossensorial mínima. Estudos experimentais demonstraram que a exposição à nicotina pode diminuir a função dos receptores nicotínicos corticais de acetilcolina, levando a menor latência na detecção de estímulos e alterações na responsividade das vias de acetilcolina no córtex cerebral17,18. Tal exposição também pode interferir no desenvolvimento do córtex auditivo através da superestimulação das sinapses glutamatérgicas19. Além disso, o fumo passivo aumenta o risco de infecções respiratórias comuns, como otite média aguda, que pode levar à perda auditiva20,21. Em nosso estudo, encontramos associação positiva entre tabagismo passivo e perda auditiva neurossensorial. A maior probabilidade (0,677) de perda auditiva neurossensorial em relação à perda auditiva condutiva (0,323) observada (ver Tabela 2) pode ser atribuída ao pequeno tamanho da amostra, tendo em vista que o teste binomial não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os dois tipos de perda.

Essa associação é biologicamente plausível, uma vez que a nicotina tem efeito ototóxico direto sobre as células ciliadas externas, além de induzir vasoespasmo e arteriosclerose nos vasos sanguíneos da cóclea13. Tanto o efeito ototóxico direto da nicotina quanto a indução de isquemia coclear através da produção de carboxiemoglobina22, vasoespasmo, aumento da viscosidade sanguínea e arteriosclerose parecem interagir com outras exposições ototóxicas (ruído e uma ampla gama de produtos químicos), levando a efeitos adversos sinérgicos no sistema auditivo23,24. Embora a exposição ao ruído seja um fator que contribui para perda auditiva, não a incluímos em nossa análise. Concluímos que os achados deste estudo sugerem que a perda auditiva neurossensorial ocorre com maior frequência em crianças expostas ao fumo do que em seus pares de mesma idade e não tão expostos. Contudo, não podemos afirmar de forma conclusiva se existe associação entre exposição passiva ao fumo e perda auditiva condutiva, nem entre grau de perda auditiva e nível de exposição à nicotina avaliado pelo teste de Fagerström.


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1. Hospital Universitário Antônio Pedro, Departamento de Cirurgia - setor ORL - Niterói – Rio de Janeiro - Brasil
2. Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Departamento Materno-Infantil - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
3. Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Departamento Patologia - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil

Endereço para correspondência:

Raquel Nobre Monteiro
Hospital Universitário Antônio Pedro
Av. Marquês do Paraná, 303 - Centro
Niterói - RJ, 24033-900
E-mail: monteiroquel85@gmail.com

Data de Submissão: 11/04/2022
Data de Aprovação: 05/06/2023