ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2023 - Volume 13 - Número 4

Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) em pacientes pediátricos com excesso de peso - estudo retrospectivo unicêntrico

Non-alcoholic fatty liver disease (nafld) in pediatric patients with excess weight - retrospective single center study

Carolina Vitor Vidal; Paula Jordani Zaia; Miriam Hashimoto

RESUMO

OBJETIVO: avaliar a prevalência de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) em pacientes pediátricos com excesso de peso; verificar se parâmetros clínicos, antropométricos e laboratoriais diferem entre os pacientes com e sem DHGNA e associar as alterações com a presença de DHGNA.
MÉTODOS: estudo retrospectivo observacional entre 2012-2017, envolvendo crianças e adolescentes do ambulatório de obesidade infantil, constituído por 2 grupos: COM-DHGNA e SEM-DHGNA. Considerou-se DHGNA a presença de esteatose hepática à ultrassonografia.
VARIÁVEIS ESTUDADAS: idade, sexo, pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), peso de nascimento (PN), peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), escore Z do IMC, circunferência abdominal (CA), glicemia de jejum, insulina, IR-HOMA, triglicerídeos, colesterol total e frações, transaminases (ALT e AST) e hormônio estimulador da tireoide (TSH). Análise estatística por teste de Qui-quadrado e Mann-Whitney para comparação entre os dois grupos; análise de regressão logística multivariada para associação com DHGNA; p<0,05.
RESULTADOS: avaliados 174 pacientes, 35 COM-DHGNA (20,1%). PAS>percentil 95 (29 vs 14; p=0,003), IMC (29,7 vs 27,5; p=0,010), escore Z do IMC (3,2 vs 2,9; p=0,036), CA (93 vs 88,5; p=0,046), insulina (15,7 vs 12,8; p=0,028), IR-HOMA (3,2 vs 2,5; p=0,028) e ALT (39 vs 27, p<0,001) foram significativamente maiores no grupo COM-DHGNA. Demais parâmetros não diferiram. Na regressão logística multivariada, apenas ALT se associou com DHGNA (1,06; p=0,003).
CONCLUSÃO: pacientes COM-DHGNA corresponderam a um quinto da casuística estudada e apresentaram maior grau de obesidade, adiposidade abdominal, resistência insulínica e valores pressóricos sistólicos. ALT se associou à DHGNA.

Palavras-chave: Hepatopatia gordurosa não alcoólica, Obesidade, Criança.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to assess the prevalence of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in a group of overweight/obese pediatric patients; to evaluate which clinical, anthropometric and laboratory parameters differ between patients with and without NAFLD and to associate the alterations with the presence of NAFLD.
METHODS: retrospective observational study between 2012-2017, involving overweight/obese children and adolescents in 2 groups: WITH-NAFLD and WITHOUT-NAFLD. The presence of hepatic steatosis on ultrasound was considered for diagnosis of NAFLD. Studied variables: age, sex, systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure, birth weight (BW), weight, height, body mass index (BMI), BMI Z-score, waist circumference (WC), fasting blood glucose, insulin, IR-HOMA, triglycerides, total cholesterol and fractions, transaminases (ALT and AST) and thyroid stimulating hormone (TSH). Statistical analysis using Chi-square and Mann-Whitney tests for comparison between two groups; multivariate logistic regression analysis for association with NAFLD; p<0.05.
RESULTS: 174 patients were evaluated, 35 WITH-NAFLD (20.1%). SBP>95th percentile (29 vs 14; p= 0.003), BMI (29.7 vs 27.5; p=0.010), BMI Z-score (3.2 vs 2.9; p=0.036), WC (93 vs 88.5; p=0.046), insulin (15.7 vs 12.8; p=0.028), IR-HOMA (3.2 vs 2.5; p=0.028) and ALT (39 vs 27, p<0.001) were significantly higher in WITH-DHGNA group. The others parameters did not differ. ALT was the only associated parameter with NAFLD (1.06; p=0.003) by multivariate logistic regression.
CONCLUSION: one fifth of overweight/obese pediatric patients had NAFLD and had higher degrees of obesity, abdominal adiposity, insulin resistance and systolic pressure values. ALT was associated with NAFLD.

Keywords: Non-alcoholic Fatty Liver Disease, Obesity, Child.


INTRODUÇÃO

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é a hepatopatia crônica mais comum em crianças e adolescentes. A obesidade, em crescimento emergente nessa população, é o principal fator de risco e, por isso, a prevalência de DHGNA está aumentando significativamente nos últimos anos1,2.

A DHGNA é uma hepatopatia decorrente do acúmulo de gordura no fígado não relacionado ao uso de álcool e inclui uma variedade de alterações hepáticas, de esteatose assintomática à evolução com atividade inflamatória, necrose, esteato-hepatite, fibrose, cirrose e até carcinoma hepatocelular3.

A importância de seu diagnóstico e tratamento decorre de a DHGNA ser considerada o componente hepático da síndrome metabólica (SM) e, assim, estar associada à maior incidência de doenças crônicas não transmissíveis na população pediátrica. Crianças com DHGNA frequentemente têm muitos achados clínicos que se sobrepõem com a SM, que consiste na presença de conjunto de fatores de risco para doenças relacionadas ao metabolismo e à obesidade, destacando-se as doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica4.

Nesse panorama, há, atualmente, algumas recomendações de testes de triagem. A Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) preconiza a realização de exames de função hepática e de ultrassonografia hepática em todas as crianças e adolescentes com obesidade5. A Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (NASPGHAN) sugere dosar a enzima hepática, alanina transferase (ALT), de todos os pacientes pediátricos acima de 9 anos com obesidade ou com sobrepeso e algum fator de risco para DHGNA associado6. Dessa forma, prioriza-se a investigação e o diagnóstico precoce da DHGNA.

Em relação ao diagnóstico utilizando a ultrassonografia, a esteatose hepática pode ser graduada de acordo com sua gravidade. De forma geral, há um aumento da ecogenicidade hepática difusamente e progressivo borramento na visualização dos vasos intra-hepáticos à medida que aumenta o grau de gravidade da doença. Por ser um exame operador dependente, pode haver limitações no método7.

O estudo objetivou avaliar a prevalência de DHGNA em pacientes pediátricos com excesso de peso; verificar se parâmetros clínicos, antropométricos e laboratoriais diferem entre os pacientes com e sem DHGNA e associar possíveis alterações encontradas com a DHGNA.


MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional e retrospectivo a partir de dados de pacientes seguidos no ambulatório de obesidade infantil de um hospital terciário universitário, no período entre julho de 2012 e dezembro de 2017. Foram incluídos pacientes com idade entre 5-16 anos com o diagnóstico de excesso de peso pelos critérios da OMS8, classificados como sobrepeso quando o escore Z do índice de massa corpórea (IMC) para idade está entre >+1 e ≤+2; e como obesidade quando o escore Z do IMC para idade é >+2. Excluíram-se os pacientes com dados incompletos e os que não realizaram ultrassom (US) hepático no serviço. Foram comparados dois grupos: COM DHGNA e SEM DHGNA. A DHGNA foi considerada pela presença de esteatose hepática na ultrassonografia9.

A aferição do peso corporal com balança digital (em quilogramas) e da altura com estadiômetro fixo de parede (em centímetros) foi realizada pela equipe de enfermagem pediátrica, utilizando-se os mesmos instrumentos de aferição.

A ultrassonografia foi realizada no serviço por mais de um profissional, supervisionada pela mesma equipe de Radiologia, e com o mesmo aparelho ultrassonográfico. Foi considerado como critério diagnóstico da DHGNA o aumento difuso da ecogenicidade hepática, associada ou não ao borramento na visualização dos vasos intra-hepáticos7.

Os grupos de estudo foram comparados segundo variáveis clínicas, antropométricas e laboratoriais. Clínicas: idade, sexo, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD). Antropométricas: peso de nascimento (PN), peso, altura, IMC, escore Z do IMC, circunferência abdominal (CA). Laboratoriais: glicemia de jejum (GLIC), insulina (INS), Homeostatic Model Assessment (IR-HOMA), triglicerídeos (TG), colesterol total (CT), lipoproteínas de baixa densidade (LDL), lipoproteínas de alta densidade (HDL), hormônio estimulador da tireoide (TSH), aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT).

Utilizou-se o teste de Qui-Quadrado e Mann-Whitney para a comparação entre os grupos e a análise de regressão logística multivariada para a verificação de associação com a DHGNA, sendo significativos os resultados com p<0,05. Análise feita com SPSS 21.0. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) (CAAE: 47186315.2.0000.5411).


RESULTADOS

De um total de 341 pacientes seguidos no ambulatório, 98 foram excluídos pela não realização do US hepático e 69 por dados estudados incompletos. Dos 174 avaliados, 35 eram do grupo COM DHGNA e 139 SEM DHGNA, com prevalência da DHGNA de 20,1% (Figura 1).


Figura 1. Fluxograma dos pacientes incluídos no estudo.



Não houve diferença entre os grupos nas variáveis clínicas, porém ao analisarmos os valores de PA >percentil 95 para idade e sexo, houve maior ocorrência na PAS nos pacientes COM DHGNA (29% vs. 14%; p=0,03) e sem diferença na PAD (26% vs 18%; p=0,30). Também não houve diferença quanto ao sexo na ocorrência de DHGNA (sexo masculino 43% vs. sexo feminino 53%; p=0,27). Verificou-se que nas variáveis antropométricas estudadas, o peso, o IMC, o escore Z do IMC e a medida da CA foram significativamente maiores no grupo COM DGHNA, sendo que todos os pacientes desse grupo eram obesos ou obesos graves (escore Z >2). Em comparação, 10% do grupo SEM DHGNA tinha sobrepeso. Quando se avaliaram as medidas da CA acima do percentil 90, encontraram-se valores elevados nos dois grupos sem diferença significativa (91% vs. 88%; p=0,54). Quanto às variáveis laboratoriais, os valores de insulina de jejum, IR-HOMA e ALT diferiram entre os grupos, sendo mais elevados no grupo COM DHGNA (Tabela 1). Ao se avaliarem os valores de ALT acima de 40 UI/L, considerado como ponto de corte por muitos autores, observou-se uma ocorrência de 48,5% no grupo COM-DHGNA.




Por meio da regressão logística multivariada, as variáveis que diferiram entre os grupos foram analisadas e constatou-se que a chance de DHGNA é 1,06 vezes maior nos pacientes com maiores valores de ALT (Tabela 2).





DISCUSSÃO

Apesar de a DHGNA ser a hepatopatia mais comum na infância e na adolescência, sua prevalência ainda não é bem definida na literatura. No presente estudo, encontraram-se 20,1% de prevalência de DHGNA, valor abaixo de estudos que avaliaram apenas pacientes com obesidade, como a revisão sistemática e meta-análise de Anderson et al. (2015)10 com 36,1% e na revisão realizada por Schwimmer et al. (2014)11 com 38% de prevalência de DHGNA. A prevalência foi semelhante ao trabalho recente de Yu et al. (2019)12, com 26% em crianças e adolescentes obesas com idade entre 9 e 17 anos.

No estudo realizado, PA >percentil 95 ocorreu em 29% do grupo COM DHGNA, achado semelhante ao de Schwimmer et al. (2014)11, de 35,8%, que correlacionou a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) com a maior gravidade da hepatopatia. No estudo de Pacifico et al. (2019)13, 61% dos pacientes com DHGNA apresentavam pressão arterial elevada, porém eram adolescentes obesos com maior média de idade.

Alguns dados bioquímicos que evidenciam resistência insulínica (RI), tais como a hipersinsulinemia de jejum e IR-HOMA, bem como maior adiposidade verificada pelas medidas antropométricas (IMC e CA), ocorreram em maior proporção entre as crianças e adolescentes com DHGNA, achados semelhantes em diferentes estudos14-16. A hiperinsulinemia e a RI, acompanhadas da adiposidade, levariam à captação aumentada de ácidos graxos livres e consequente acúmulo de gordura nos hepatócitos, com aumento da peroxidação lipídica. A adiposidade visceral parece ter um importante papel na patogênese da DHGNA pela produção de muitas adipocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral-α, adiponectinas e resistina que estão envolvidas na indução da RI e processo inflamatório no fígado14.

A regressão logística multivariada indicou que a ALT foi um fator de risco independente para DHGNA. De forma semelhante, Khusial et al. (2019)17 também demonstraram níveis mais elevados de ALT nos pacientes com DHGNA, sendo essa alteração presente em 24% desses pacientes (24 vs. 19, p<0,001). Noureddin et al. (2012)18 descreveram que cerca de 50% dos pacientes com DHGNA podem ter níveis de ALT normais, razão pela qual não é confiável nem acurado utilizar somente esse exame para o rastreio e diagnóstico de DHGNA. Essa proporção foi similar no trabalho realizado, no qual 51,5% dos pacientes do grupo COM DHGNA apresentaram ALT abaixo do valor considerado elevado. Dessa forma, apesar de a elevação da ALT se associar com a DHGNA, recomenda-se a associação com outros métodos para o diagnóstico da DHGNA3. Em outro estudo, utilizando-se a dosagem de ALT e ultrassonografia na detecção de esteatose hepática, Draijer et al. (2019)19 verificaram que ALT e a ultrassonografia hepática avaliadas isoladamente apresentaram moderada acurácia diagnóstica e a estratégia de combinar ALT e US não melhorou a acurácia.

Este estudo obteve dados completos de ultrassonografia hepática e das variáveis antropométricas, clínicas e laboratoriais de todos os 174 pacientes analisados. Assim, foi possível realizar a análise estatística sem prejuízo em relação à falta de informações na comparação entre os grupos. Ademais, foi realizado em crianças e adolescentes com excesso de peso de um único ambulatório de seguimento, permitindo a obtenção de dados de forma criteriosa e homogênea.

A principal limitação do estudo foi o diagnóstico da DHGNA pelo US hepático, o que pode ter subestimado a prevalência em relação aos casos leves de DHGNA. A biópsia hepática, considerada o padrão ouro para diagnosticar a DHGNA, não estaria indicada para a maioria dos pacientes, visto ser um método diagnóstico invasivo.


CONCLUSÃO

A prevalência de DHGNA foi de 20,1% entre crianças e adolescentes seguidas no ambulatório de obesidade infantil de um centro universitário. O grupo com DHGNA apresentou maior grau de adiposidade, valores pressóricos, ALT e índices de RI. Somente a ALT foi associada com a DHGNA.

A DHGNA é uma hepatopatia com índices crescentes na população pediátrica em um contexto de epidemia da obesidade infantil. Esse panorama poderia justificar a implantação de uma rotina de exames de rastreio em populações-alvo, com o objetivo de diagnóstico e tratamento precoce, evitando sua progressão e possíveis complicações.


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E-mail: vidal@yahoo.com.br

Data de Submissão: 24/07/2022
Data de Aprovação: 01/11/2022