Relato de Caso - Ano 2015 - Volume 5 - Número 2

Abscesso hepático causado por Ascaris lumbricoides em uma criança de 3 anos

Liver abscess caused by Ascaris lumbricoides in a 3 year-old child
Absceso hepático causado por Ascaris lumbricoides en un niño de 3 años

RESUMO

INTRODUÇÃO: Ascaridíase é uma infecção helmíntica de distribuição global com mais de 1 bilhão de pessoas infectadas no mundo, que pode causar desnutrição e comprometer o crescimento e desenvolvimento das crianças afetadas. Usualmente, os helmintos se instalam na luz intestinal, porém, eles podem migrar para os ductos pancreáticos e biliares, causando colangite, pancreatite, e até abscessos hepáticos.
OBJETIVO: Este artigo tem o objetivo de relatar o caso de uma criança de 3 anos com abscesso hepático causado por Ascaris lumbricoides.
CONCLUSÃO: A ascaridíase é responsável por 77% das biliopancreatopatias em Pediatria, sendo o abscesso hepático uma complicação em 1% dos casos. Apesar de ser uma complicação rara da ascaridíase, a invasão biliar e a formação do abscesso podem ter consequências graves e irreversíveis, como no caso relatado, devendo sempre ser lembrada no diagnóstico diferencial de crianças com abscesso hepático, principalmente nas áreas endêmicas para ascaridíase.

Palavras-chave: abscesso hepático, ascaris lumbricoides, icterícia obstrutiva.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Ascariasis is a helmintic infection with more than 1 billion people infected in the world, which can cause malnutrition and compromise the growth and development of the affected children. Usually, helminths settle in the intestinal lumen, but they can migrate to the pancreatic and bile ducts, causing cholangitis, pancreatitis, and even liver abscesses.
OBJECTIVE: This article aims to report the case of a 3 year old child with liver abscess caused by Ascaris lumbricoides.
CONCLUSION: Ascariasis is responsible for 77% of biliopancreatic diseases in Pediatrics, and hepatic abscess is a complication in 1% of the cases. Although it is a rare complication of ascariasis, biliary invasion and the formation of the abscess may have severe and irreversible consequences, as in the case reported, and should always be included in the differential diagnosis of children with liver abscess, especially in endemic areas to ascariasis.

Keywords: ascaris lumbricoides, jaundice, obstructive, liver abscess.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La Ascaridiasis es una infección helmíntica de distribución global con más de 1 mil millón de personas infectadas en el mundo, que puede causar desnutrición y comprometer el crecimiento y desarrollo de los niños afectados. Usualmente, los helmintos se instalan en la luz intestinal, sin embargo ellos pueden migrar hacia los ductos pancreáticos y biliares, causando colangitis, pancreatitis, y hasta abscesos hepáticos.
OBJETIVO: Este artículo tiene el objetivo de relatar el caso de un niño de 3 años con absceso hepático causado por Ascaris lumbricoides.
CONCLUSIÓN: La ascaridiasis es responsable del 77% de las biliopancreatopatías en pediatría, siendo el absceso hepático una complicación en el 1% de los casos. A pesar de ser una complicación rara de la ascaridiasis, la invasión biliar y la formación del absceso pueden tener consecuencias graves e irreversibles, como en el caso relatado, debiendo siempre ser recordada en el diagnóstico diferencial de niños con absceso hepático, principalmente en las áreas endémicas para ascaridiasis.

Palabras-clave: absceso hepático, ascaris lumbricoides, ictericia obstructiva.


INTRODUÇÃO

A ascaridíase é uma infecção helmíntica de distribuição global com mais de 1 bilhão de pessoas infectadas no mundo, sendo mais prevalente nos países em desenvolvimento, em locais com condições sociais e sanitárias precárias e no meio rural1-3. Sugere-se que a população de pré-escolares é particularmente prejudicada pelas más condições sanitárias do ambiente de moradia, pois nesta faixa etária as crianças têm mobilidade ampla e não são capazes de discernir cuidados próprios de higiene no que concerne à contaminação fecaloral4. A infecção pode causar desnutrição e comprometer o crescimento e desenvolvimento destas crianças3.

Usualmente, os helmintos se instalam na luz intestinal, podendo causar dor e distensão abdominal, diarreia e até oclusão intestinal, porém, por uma tendência dos vermes em penetrar em pequenos orifícios, eles podem migrar para os ductos pancreáticos e biliares5. As infecções hepatobiliar e pancreática por áscaris, que representam 10% dos casos de complicações, ocorrem, em sua maioria, em crianças menores, desnutridas, imunossuprimidas e maciçamente infestadas6. São causadas diretamente pela presença do verme nas vias biliares (obstrução mecânica) ou induzindo espasmo esfinctérico, podendo causar colangite, colecistite, pancreatite, granulomas, fibroses, estenoses e abscesso hepático1,4,7-9.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a presença de mais de 6 vermes prevê um alto risco de complicações, o que torna os pacientes que eliminam áscaris por via oral ou anal (sinalizando a presença destes em grande número) os mais suscetíveis a estas complicações4.

A ultrassonografia é uma técnica não invasiva muito útil no diagnóstico e acompanhamento destes pacientes que evoluem com a infecção hepatobiliar, e os vermes são descritos como imagens lineares ecogênicas curvas ou lineares, com o interior anecoico6. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica também pode auxiliar no diagnóstico e na extração dos helmintos dos ductos hepáticos e pancreático10. Os abscessos hepáticos, a falha do tratamento endoscópico, colecistite e perfuração biliar exigem cirurgia. Os abscessos devem ser debridados e drenados. Os drenos biliares são removidos depois da colangiografia de controle demonstrar ausência de corpos estranhos intrabiliares e do fechamento das fístulas6.


RELATO DO CASO

Paciente, 3 anos, feminina, negra, em situação de importante fragilidade social, apresentando febre, vômitos, diarreia, dor e distensão abdominal, com 20 dias de evolução, após a eliminação de Ascaris lumbricoides em grande quantidade, foi internada com quadro de sepse de foco abdominal e hepatoesplenomegalia grave.

À admissão, foi realizada ultrassonografia abdominal, que evidenciou dois abscessos hepáticos, o maior com 8,7 x 8,1 cm nos segmentos VII e VIII e em íntimo contato com a cúpula diafragmática direita, e o menor com 2,2 x 0,9 cm no segmento II hepático, dilatação das vias biliares com imagem hipoecogênica sugestiva de áscaris nos ductos hepáticos e colédoco, vesícula biliar distendida com paredes espessadas e conteúdo heterogêneo e baço com volume aumentado.

Frente ao diagnóstico, além de antibioticoterapia de amplo espectro, optou-se por realizar tratamento antiparasitário e drenagem transcutânea do abscesso, com saída de 200 ml de secreção amarronzada, na qual foi isolado Enterobacter cloacae. No entanto, a criança evoluiu sem melhora, sendo, então, submetida à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), que evidenciou colédoco de calibre aumentado, e após cateterismo da via biliar principal com o papilótomo foi observada uma grande cavidade de conteúdo heterogêneo sugerindo debris de coleção hepática e drenagem espontânea de grande quantidade de material piossanguinolento deste abscesso para a via biliar. Foi, então, realizada papilotomia endoscópica e colocadas três próteses plásticas na via biliar para auxiliar na drenagem. Coletado este material do abscesso, e desta vez isolado Enterococcus faecium.

Após a retirada do dreno percutâneo, a criança evoluiu com colestase, sendo necessário realizar laparotomia através de incisão subcostal direita, evidenciando fígado aumentado de volume, com superfície regular, coloração escurecida e consistência endurecida. A borda hepática subfrênica apresentava aderências firmes à parede costal e ao diafragma. Foi realizada liberação do fígado da parede costal com abertura da loja do abscesso localizado no segmento VIII e nova drenagem do abscesso com saída de material acastanhado compatível com necrose hepática (isolada Candida spp. nesta secreção). Durante o ato cirúrgico, foi também realizada colangiografia intraoperatória, que evidenciou obstrução das vias biliares (não houve passagem do contraste para o duodeno). A criança permaneceu 1 mês com dreno colocado durante a laparotomia e, após esse período, nova colangiopancreatografia retrógrada endoscópica demonstrou redução expressiva do abscesso, sendo, então, retiradas as próteses biliares, o dreno, suspensa a antibioticoterapia e a criança recebeu alta.

A pré-escolar permaneceu em acompanhamento ambulatorial, mantendo hepatoesplenomegalia volumosa e icterícia, porém, evoluiu com novo quadro mais grave de colangite e pneumonia associada a derrame pleural direito. Foi realizada tomografia computadorizada de abdome, que evidenciou fígado de volume aumentado, ascite volumosa, dilatação biliar intra e extra-hepática, fibrose hepática e fístula bíleo-cutânea pelo óstio da drenagem cirúrgica anterior, além de recidiva dos abscessos, representada por volumosa lesão cística com paredes espessadas e irregulares, medindo 6,6 x 5,6 cm nos segmentos VII e VIII, sem plano de clivagem com o ramo biliar intra-hepático direito (Figura 1), abaulando o contorno do fígado e se insinuando para a parede abdominal (Figura 2). A pré-escolar foi submetida novamente à drenagem percutânea do abscesso hepático (dessa vez isolado Stenotrophomonas maltophilia nesta secreção) e drenagem torácica também percutânea, com saída de secreção amarronzada semelhante à do abscesso hepático.


Figura 1. Tomografia computadorizada evidenciando volumoso abscesso no lobo direito do fígado e derrame pleural à direita.


Figura 2. Tomografia computadorizada evidenciando abscesso no lobo direito do fígado já em íntimo contato com a parede abdominal e derrame pleural à direita.



A última ultrassonografia abdominal realizada antes da alta ainda evidenciava fígado e baço aumentados de volume e dilatação das vias biliares intra-hepáticas, porém, sem a presença de abscessos hepáticos.

No total, a criança foi tratada por um ano e dois meses desde o diagnóstico inicial. Utilizou dois anti-helmínticos, um antifúngico e diversos esquemas de antibioticoterapia de amplo espectro, e foi transferida para serviço de gastroenterologia de hospital especializado, apresentando drenagem intermitente pela fístula cutânea e quadro grave de fibrose hepática, hipertensão porta e insuficiência hepática crônica.


DISCUSSÃO

A ocorrência dos abscessos hepáticos é relativamente rara na população geral e está estimada em 2,3 a 20 casos em cada 100.000 habitantes11,12 porém, trata-se de uma doença de relevância devido à mortalidade associada, que varia de 2 a 12%12.

Em cerca de 50% dos casos de abscesso hepático, não é possível estabelecer um fator causal5,13. Entretanto, em crianças o Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais comumente associado aos abscessos hepáticos, representando de 20 a 55% dos casos7,9.

Na faixa etária pediátrica, são doenças associadas: distúrbios da imunidade inata, doença de Crohn, sepse com foco infeccioso abdominal e doenças granulomatosas crônicas7.

Um estudo, realizado no Brasil13, identificou 65 casos de abscesso hepático em crianças em um período de três anos, sendo observada associação com infecções da pele em 35% dos casos. Nesse mesmo trabalho, realizou-se exame parasitológico de fezes em 36 dos 65 casos estudados e, em 32, observou-se infestação por helmintos. Esses dados contribuem para a hipótese de que a infecção por helmintos tem importância na etiopatogenia da doença.

Assim sendo, o objetivo deste artigo foi descrever uma apresentação atípica do abscesso hepático em Pediatria.

Em área endêmica, a ascaridíase é responsável por 77% das biliopancreatopatias em Pediatria6, sendo o abscesso hepático uma complicação da ascaridíase em 1% dos casos7. Ocorre em sua maioria em crianças desnutridas, imunossuprimidas e maciçamente infestadas, se manifestando com dor e distensão abdominal (100%), vômitos (96%), eliminação dos vermes (96%), febre (27%), hepatomegalia (16%), icterícia (2%)10, podendo, também, se apresentar como um quadro de abdome agudo e com envolvimento do lobo inferior do pulmão direito e derrame pleural.

A formação do abscesso pode ocorrer em resposta à presença do verme adulto, larva ou ovos nos ductos biliares e parênquima hepático, porém, também existe a hipótese de que a migração das larvas pelo parênquima, induz a formação de granulomas, o que favorece a proliferação bacteriana, aumentando o risco de abscessos piogênicos13.

No caso relatado, a criança se apresentou com os sintomas descritos como típicos de abscesso hepático, seguidos da eliminação de grande quantidade dos helmintos, além de apresentar isolamento de múltiplos agentes bacterianos e um fungo nas culturas das secreções dos abscessos, corroborando o risco de proliferação bacteriana nesses abscessos originalmente parasitários.

A prevalência, sintomatologia e as consequências do abscesso hepático causado por áscaris foram estudadas, prospectivamente, em Jammu e Kashmir (áreas endêmicas para áscaris na Índia), no período de dezembro de 1987 e dezembro de 1997. Dos 510 pacientes com abscesso hepático admitidos neste período, 74 (14,5%) foram causados por ascaridíase hepatobiliar. A maioria dos pacientes eram jovens (3 a 40 anos), com idade média de 17,2 anos e a mortalidade foi de 9,9%14.

A ultrassonografia abdominal é o método diagnóstico mais usado por ser rápido, seguro e não invasivo10. Ela é capaz de determinar a posição anatômica dos vermes, sua motilidade e número, além de detectar as possíveis complicações intra-hepáticas10. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) também tem um papel importante no diagnóstico da ascaridíase hepatobiliar, e também no seu tratamento, removendo os helmintos e permitindo a descompressão dos ductos biliares10. A remoção endoscópica é possível em 55 a 89% dos casos, colabora para um melhor prognóstico e serve como uma alternativa segura à cirurgia10, sendo esta indicada nos casos em que há falha na CPRE, quando há abscesso hepático10, colecistite ou perfuração biliar4.

Podemos concluir que o abscesso hepático como consequência da migração biliar do Ascaris lumbricoides é uma complicação rara, porém grave. Seu prognóstico depende do diagnóstico precoce e tratamento com antibióticos de largo espectro, anti-helmínticos, drenagem do abscesso e remoção percutânea ou cirúrgica dos helmintos10. Esta condição deve sempre ser lembrada no diagnóstico diferencial de crianças com abscesso hepático, principalmente nas áreas endêmicas.


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1. Especialista em Pediatria - Residente do Instituto Nacional de Saúde da Mulher da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira - FIOCRUZ
2. Especialista em Infectologia Pediátrica - Pediatra do Instituto Nacional de Saúde da Mulher da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira - FIOCRUZ

Endereço para correspondência:
Juliana Fionda Goes
Instituto Nacional de Saúde da Mulher da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Av. Portugal, nº 400, Apt 101, Valparaiso
Petrópolis, RJ, Brasil. CEP: 25655374