Artigo de Revisao
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Ano 2024 -
Volume 14 -
Número
2
Intubação de sequência rápida em emergências pediátricas: uma revisão integrativa
Rapid sequence intubation in pediatric emergencies: an integrative review
Matheus Pinho Esmeraldo1; Cinara Carneiro Neves2
RESUMO
OBJETIVOS: Identificar informações atualizadas que contribuam para aumentar o êxito da intubação de sequência rápida (ISR) em emergências pediátricas.
MÉTODOS: Trata-se de uma revisão integrativa de literatura que utilizou as palavras-chave “intubação de sequência rápida”, “intubação orotraqueal” e “emergência pediátrica” nas bases de dados Scielo, PubMed e Biblioteca Virtual de Saúde, utilizando, depois da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a análise de conteúdo para discussão.
RESULTADOS: Foram encontrados 9 artigos que posteriormente foram discutidos.
CONCLUSÕES: Muitos profissionais de saúde não indicam de forma correta as medicações durante e após a ISR em emergências pediátricas, e intervenções educativas visando a corrigir essa falha tem benefício. Um perfil epidemiológico preciso da ISR em emergências pediátricas ainda não pode ser estabelecido. A melhor forma de coleta de dados em estudos envolvendo ISR é por meio de registro por vídeo. Intervenções direcionadas a reduzir o tempo gasto durante a inserção do tubo orotraqueal podem reduzir mais efetivamente o tempo total de apneia durante a ISR. O uso da oxigenação apneica e da análise da fração expirada de oxigênio (FeO2) podem ter algum benefício na ISR.
Palavras-chave:
Indução e intubação de sequência rápida, Intubação intratraqueal, Medicina de emergência pediátrica.
ABSTRACT
OBJECTIVES: To identify up-to-date information that contributes to increasing the progress of rapid sequence intubation (RSI) in pediatric emergencies.
METHODS: This is an integrative literature review that used the keywords “Rapid Sequence Induction and Intubation”, “Intubation, Intratracheal” and “Pediatric Emergency Medicine” in the Scielo, PubMed and Virtual Health Library databases, using, after applying the inclusion and exclusion criteria, the content analysis for discussion.
RESULTS: We found 9 articles that were later discussed.
CONCLUSIONS: Many health professionals do not correctly indicate medications during and after RSI in pediatric emergencies, and educational interventions aimed at correcting this failure are beneficial. An accurate epidemiological profile of RSI in pediatric emergencies cannot yet be established. The best way to collect data in studies involving RSI is through video recording. Interventions aimed at reducing the time spent during orotracheal tube insertion may more effectively reduce the total apnea time during RSI. The use of apneic oxygenation and fractional expired oxygen (FeO2) analysis may have some benefits in RSI.
Keywords:
Rapid sequence induction and intubation, Intubation, intratracheal, Pediatric emergency medicine.
INTRODUÇÃO
A intubação de sequência rápida (ISR) é uma técnica de intubação orotraqueal que promove um manejo definitivo de via aérea em pacientes graves que se apresentam na emergência pediátrica, sendo indicada para proteger a via aérea e manejar o desconforto respiratório agudo1.
Um estudo realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas evidenciou que 24,6% de todas as crianças atendidas na sala de emergência pediátrica, que é o local destinado ao atendimento de pacientes que necessitam de cuidados imediatos e intensivos, necessitaram de intubação orotraqueal2. Ademais, a literatura também aponta que cerca de 80% das intubações realizadas em pronto atendimentos pediátricos são feitas como ISR3-6.
Mesmo sendo um procedimento muito indicado em emergências pediátricas, há registro de até 15% de eventos adversos, como parada cardiorrespiratória e hipotensão4. Além disso, mais de uma tentativa de intubação é um grande fator associado com hipoxia durante o período peri-intubação, que também pode precipitar uma parada cardiorrespioratória7.
A lesão da via aérea pediátrica é outro evento adverso descrito na literatura como um risco associado ao procedimento, principalmente quando há a seleção equivocada do tamanho e posicionamento do tubo, seu deslocamento e técnica errada de intubação8.Outro dado a se considerar é que, em relação aos adultos, as crianças têm 1/3 da frequência de intubações orotraqueais, mostrando que os profissionais de saúde têm uma experiência proporcionalmente menor com esse procedimento na população pediátrica9.
Como forma de promover a adequada realização da ISR, alguns centros tentaram implementar medidas educativas, como o uso de algoritmos clínicos e programas de treinamento, obtendo resultados satisfatórios1,10. Tais medidas devem ser baseadas em referências atualizadas, porém a literatura envolvendo ISR em emergências pediátricas é pequena. Grande parte dos protocolos atuais sobre o assunto é baseada em estudos antigos ou envolvendo pacientes adultos.
Portanto, o estudo aprofundado sobre este tema justifica-se por viabilizar o fornecimento de informações recentes e confiáveis para os profissionais que atuam em emergências pediátricas. Desse modo, contribui para a realização e indicação da ISR de forma correta e com menos riscos.
OBJETIVOS
Objetivo Geral
O objetivo geral foi identificar informações atualizadas que contribuam para aumentar o êxito da intubação de sequência rápida em emergências pediátricas.
Objetivos Específicos
Os objetivos específicos foram:
• Investigar os principais dados epidemiológicos envolvendo a ISR nas emergências pediátricas;
• Identificar quais medidas são empregadas para aumentar o sucesso da ISR e diminuir os seus riscos;
• Verificar as principais lacunas na literatura envolvendo este tema.
METODOLOGIA
O método utilizado foi a Revisão Integrativa da Literatura. As bases de dados utilizadas para a seleção de artigos foram a PubMed, SciELO e a Biblioteca Virtual de Saúde. As palavras-chaves utilizadas foram “intubação de sequência rápida”, “intubação orotraqueal” e “emergência pediátrica”, utilizando também suas respectivas traduções em inglês e espanhol, o operador booleano “and” e incluindo os termos em todo o corpo do artigo.
Durante a pesquisa avançada em cada base de dados, foram incluídos estudos publicados nos idiomas inglês, português ou espanhol, durante os anos de 2017 e 2022, dos seguintes tipos: ensaios clínicos randomizados, estudos descritivos, estudos de incidência e prevalência, estudos de coorte e estudos de caso-controle.
Após, foram excluídos: estudos de revisão, metanálises, relatos de experiência e relatos de caso; estudos que não incluíam a população pediátrica ou que esta fosse minoria absoluta (<50%) na amostra total; estudos focados exclusivamente em crianças no período neonatal; estudos avaliando intubação de sequência rápida no centro-cirúrgico ou em ambiente pré-hospitalar; estudos que avaliaram apenas o uso de via aérea supraglótica; estudos que abordaram apenas intubação orotraqueal sem o uso de sedação ou paralisia; estudos que já foram selecionados na base de dados anterior; estudos cuja amostragem era muito pequena para haver conclusões estatisticamente significativas; estudos cujas conclusões não se encaixavam nos objetivos do presente artigo.
Posteriormente, foi elaborada uma tabela com os itens: Título; Autores; Objetivo/Metodologia; Resultados; Discussão/ Conclusões.
Para a interpretação e discussão dos resultados, a teoria analítica utilizada foi a da análise de conteúdo.
RESULTADOS
Durante a pesquisa inicial dos artigos, levando em conta as palavras-chaves e os critérios de inclusão, foram encontrados 2 trabalhos na SciELO, 31 na PubMed e 28 na Biblioteca Virtual de Saúde. Após aplicados os critérios de exclusão, foram mantidos 2 trabalhos da SciELO, 5 da PubMed e 3 da Biblioteca Virtual de Saúde. Os dois estudos encontrados na SciELO foram da mesma autoria, foram realizados no mesmo centro e obtiveram as mesmas conclusões. Porém um deles incluía, em sua amostra, pacientes intubados entre maio de 2018 e janeiro de 2019, enquanto o outro incluía pacientes intubados entre maio de 2018 e maio de 2019, obtendo uma amostragem mais significativa. Este foi mantido na análise final e aquele foi excluído. Por fim, os estudos foram organizados conforme a Tabela 1:
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A ISR consiste em uma técnica de intubação que, de maneira coordenada e sequencial, envolve preparação, sedação e paralisia neuromuscular, encerrando de forma rápida e eficaz com laringoscopia e a intubação traqueal. Por utilizar sedação farmacológica e paralisia, diminui o risco de complicações em pacientes com níveis variados de consciência, reflexos protetores de vias aéreas exacerbados e sem o tempo de jejum adequado11.
Apesar de o uso de medicações durante e após a ISR ser bem estabelecido na literatura, nesta revisão foi identificado que muitos profissionais que atuam em emergências pediátricas ainda não indicam de forma correta as medicações. Lee et al. (2022)12 identificaram que, em pacientes mais jovens ou com comorbidades, existe uma probabilidade maior de haver uso insuficiente das medicações durante o procedimento. Isso se deve, possivelmente, há um medo excessivo de efeitos colaterais, o que não se justifica na literatura. Quando comparada a ISR com a intubação sem o uso de bloqueio neuromuscular, esta teve uma taxa de sucesso consideravelmente menor (55%) em comparação com aquela (83%)3. Ademais, quando os médicos que realizavam a intubação eram pediatras, havia um risco maior de usarem as medicações de forma inadequada em comparação com os outros profissionais12, o que talvez possa ser explicado por falta de estudos e atualizações no tema.
Além das medicações utilizadas durante a ISR, o uso das medicações pós-intubação também foi avaliado em um dos estudos. Segundo Berg et al. (2021)13, foi visto que a maioria dos pacientes não recebe sedação pós-intubação no tempo adequado, principalmente quando há o uso de bloqueadores neuromusculares de longa duração. Uma justificativa para isso pode ser que, após a ISR, deve-se prescrever as medicações utilizadas, solicitar radiografia de tórax para avaliar a posição do tubo, dentre outras pendências que podem atrasar o início da sedação. Além disso, o uso de bloqueadores de meia-vida longa faz com que o paciente fique com menos sinais de desconforto respiratório durante um período maior, o que talvez possa dificultar a detecção precoce da necessidade de sedação.
Nesta revisão, foram encontrados estudos que focaram em medidas educativas a fim de reduzir os erros associados ao uso das medicações. Caruso et al. (2017)14 evidenciaram que uma intervenção baseada em checklists pode ajudar os profissionais na correta administração das medicações durante a ISR. O uso desse instrumento ajuda na melhoria da comunicação entre os profissionais de saúde envolvidos no procedimento e otimiza o tempo para o início das medicações. Com relação à sedação pós-intubação, Irwin et al. (2022)15 também obtiveram resultados satisfatórios com o uso de intervenções baseadas em checklists, otimizando o tempo de início da sedação. Logo, intervenções educativas sobre ISR devem ser estimuladas a fim de otimizar a realização do procedimento.
Com relação ao perfil de pacientes que são intubados em emergências pediátricas, este é um dado que varia muito de acordo com o centro estudado3-4,16-18, e há poucos estudos recentes com uma amostra adequada. Nesta revisão, o estudo realizado por Céspedes et al. (2019)19 identificou que a principal indicação de intubação foi falência cardiopulmonar, sendo esta e a falência respiratória também associadas com maior dificuldade na realização do procedimento. Além disso, mais da metade dos pacientes intubados tinham menos de 1 ano de idade. Infelizmente, não foram encontrados estudos recentes com dados brasileiros, mesmo o país possuindo grandes centros de emergência pediátrica. Isso é um dado preocupante, pois um estudo epidemiológico ajuda a definir um público-alvo para intervenções visando à melhoria da ISR.
Acerca do tipo de coleta de dados, o estudo realizado por Rinderknecht et al. (2017)20 identificou que o registro por vídeo detectou mais informações sobre ISR em comparação com a revisão simples de prontuário. Afinal, a ISR é um procedimento composto por muitas etapas distintas que frequentemente não são detalhadamente registradas em prontuário, ainda mais em um ambiente dinâmico como na emergência pediátrica. Portanto, o registro por vídeo, quando disponível, sempre deve ser priorizado como método de coleta de dados.
Um exemplo de trabalho que utilizou coleta de dados por vídeo foi o estudo realizado por Shah et al. (2022)21. Este evidenciou que o maior tempo de apneia registrado na ISR foi durante a inserção do tubo na via aérea, e não durante a laringoscopia. Não foram encontrados outros trabalhos semelhantes na faixa etária pediátrica, enfatizando a necessidade de estudos sobre o tema e de intervenções direcionadas para o momento da inserção do tubo. Desse modo, é possível reduzir o tempo total de apneia e, consequentemente, o risco de hipoxia.
Uma das tentativas de prevenir hipoxia na ISR é a oxigenação apneica, consistindo em fornecer oxigênio ao paciente em apneia durante a laringoscopia e inserção do tubo orotraqueal. Em nossa revisão, o estudo encontrado por Overmann et al. (2018)22 não indicou benefício nessa abordagem. Entretanto, uma revisão integrativa específica sobre o tema, publicada em 2019, indicou que pode haver benefício nesse procedimento, embora não haja evidências fortes na literatura23. Portanto, sendo a oxigenação apneica um procedimento simples, rápido e de baixo custo, ainda pode ser indicada enquanto mais estudos sobre o tema ainda não são realizados.
Ainda acerca da hipoxia na ISR, esta revisão encontrou o estudo realizado por Edmunds et al. (2022)24, o qual indicou uma possível superioridade da FeO2 em comparação à SpO2 na detecção de risco para hipoxia, apesar de não haver evidências fortes. Entretanto, na realidade brasileira atual, não dispomos de tal método na grande maioria das emergências pediátricas, podendo ser uma possibilidade no futuro.
Em conclusão, muitos profissionais de saúde não indicam de forma correta as medicações durante e após a ISR em emergências pediátricas12,13. Intervenções educativas visando a corrigir essa falha têm benefício e devem ser estimuladas em nosso meio. Entre elas, destaca-se o uso de checklists14.
Um perfil epidemiológico preciso da ISR em emergências pediátricas ainda não pode ser estabelecido, principalmente dentro da realidade brasileira.
A melhor forma de coleta de dados em estudos envolvendo ISR é por meio de registro por vídeo20, sendo este superior ao registro de prontuário.
Intervenções visando à redução do tempo gasto durante a inserção do tubo orotraqueal podem ajudar de forma mais efetiva a reduzir o tempo de apneia total do procedimento.
Apesar do resultado diferente encontrado nesta revisão22, o uso da oxigenação apneica ainda pode ser utilizado por ser um procedimento simples e de baixo risco. Porém, mais estudos específicos sobre o tema devem ser feitos.
O uso da FeO2 pode ser superior ao uso da SpO2 na detecção de risco de hipoxia durante o procedimento24, porém, em nosso meio atual, é tecnicamente inviável sua utilização.
Por fim, nesta revisão, foi esperado encontrar mais artigos relacionados ao tema, especialmente com dados brasileiros. Apesar da ISR ser um procedimento importante em emergências pediátricas, a literatura segue escassa. Isso reflete a necessidade urgente de elaboração de mais estudos sobre o tema, o que contribuirá cada vez mais para a construção de revisões mais completas e, consequentemente, para a realização de uma ISR mais segura e bem indicada em emergências pediátricas.
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1. Escola de Saúde Pública do Ceará, Residência Médica em Pediatria - Fortaleza - Ceará - Brasil
2. Escola de Saúde Pública do Ceará, Preceptoria da Residência Médica em Pediatria - Fortaleza - Ceará - Brasil
Endereço para correspondência:
Matheus Pinho Esmeraldo
Escola de Saúde Pública do Ceará
Av. Antônio Justa, 3161 - Meireles
Fortaleza - CE, Brasil. CEP: 60165-090
E-mail: matheus.p.esmeraldo@hotmail.com
Data de Submissão: 23/01/2023
Data de Aprovação: 02/05/2023
