ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2024 - Volume 14 - Número 2

Alojamento conjunto: fatores maternos associados à presença de intercorrências clínicas no recém-nascido

Rooming-in: maternal factors associated with the presence of clinical complications in the newborn

RESUMO

INTRODUÇÃO: o alojamento conjunto é uma área física preparada para receber o binômio mãe-filho após o parto e é importante para o reconhecimento e a resolução de intercorrências.
OBJETIVO: estabelecer alterações clínicas em recém-nascido que receberam alta após permanência em sistema de alojamento conjunto e verificar a associação de situações pré-natais/nascimento com essas situações transitórias neonatais.
MÉTODOS: estudo transversal, através da leitura de prontuários de puérperas internadas em maternidade pública de baixo risco. Testes de Mann-Whitney e Qui-quadrado/regressão logística foram utilizados para verificar diferença entre as médias nas variáveis contínuas e as associações entre as variáveis categóricas.
RESULTADOS: As 512 mães eram em sua maioria de Niterói (n=411; 80,3%), com média de idade de 23,48 anos, sendo que 29,3% tinham idade inferior a 20 anos (n=150) e 82,2% delas (n=421) cursaram até o ensino fundamental completo. Entre os RN, somente 15,4% necessitaram de reanimação, metade deles era do sexo masculino (50,0%), peso médio ao nascimento 3.287,26 gramas e idade gestacional 39,5 semanas. Setenta RNs apresentaram alterações clínicas (13,7%) e a suspeita de sepse, icterícia e sífilis foram os principais causadores de aumento na permanência hospitalar. O grupo de RN com intercorrências mostrou ter uma chance maior de pertencer ao grupo de mães que apresentaram problemas no pré-natal (IC OR 95%: 2,899; 1,719 -4,890; p<0,001). Conclusão: Somente um pequeno número de RN necessitou de tratamentos clínicos no alojamento conjunto e existiu uma associação entre essas intercorrências clínicas no RN e o histórico de problemas maternos durante a gravidez.

Palavras-chave: Alojamento conjunto, Recém-nascido, Comorbidade.

ABSTRACT

INTRODUCTION: rooming-in is a physical area prepared to receive mother-child binomials after childbirth and is important for the recognition and resolution of intercurrences.
OBJECTIVE: to establish the main clinical alterations in newborns who were discharged after staying in a rooming-in system and to verify the association of prenatal/birth situations with the presence of these neonatal transient situations. Methods: a cross-sectional study, through the reading of medical records of postpartum women hospitalized in a low-risk public maternity hospital. Mann-Whitney and Chi-square/logistic regression tests were used to verify differences between means in continuous variables and associations between categorical variables.
RESULTS: The 512 mothers were mostly from Niterói (n=411; 80.3%), with a mean age of 23.48 years, with 29.3% under 20 years of age (n=150) and 82, 2% (n=421) had completed elementary school. Among the newborns, only 15.4% (n=79) required resuscitation in the delivery room, half of them were male (50.0%), mean birth weight 3287.26 grams and gestational age 39.5 weeks. Seventy newborns presented clinical alterations (13.7%) and the suspected sepsis, jaundice and syphilis were the main causes of an increase in hospital stay. The group of newborns with complications showed a greater chance of belonging to the group of mothers who had problems in prenatal care (95% CI OR: 2.930; 1.733 -4.953; p<0.001).
CONCLUSION: Only a small number of newborns required clinical treatments in the rooming-in and there was an association between these clinical complications and the history of maternal problems during pregnancy.

Keywords: Rooming-in care, Infant, newborn, diseases, Comorbidity.


INTRODUÇÃO

O sistema de alojamento conjunto continua sendo o melhor método para adaptação entre a mulher e seu filho recém-nascido (RN). Trata-se de um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar1.

Tal sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a saúde da mulher e da criança, incluindo os prematuros tardios2. O binômio a ser atendido por esse sistema corresponde às mães com condições clínicas que permitam o contato com seus recém-nascidos, que devem apresentar boa vitalidade, controle térmico e capacidade de sucção e deglutição.

Nem sempre esse cenário de benignidade se impõe e alguns RNs apresentam problemas3-5, necessitando de cuidados excepcionais, exigindo muitas vezes tratamentos medicamentosos e aumento da permanência hospitalar. Pouco tem sido publicado sobre as principais intercorrências dos RN ocorridas durante a curta permanência no alojamentoconjunto, imediatamente após o nascimento. É um tema importante e estratégico para um bom atendimento a essa população materno-neonatal e, por isso, levantou-se a hipótese de que a baixa idade materna e um número reduzido de consultas no pré-natal teriam uma relação direta com aqueles RNs que desenvolveram alterações clínicas durante a permanência hospitalar.

O estudo teve como objetivos estabelecer as principais intercorrências clínicas em recém-nascidos que receberam alta após permanência em sistema de alojamento conjunto e verificar a associação de situações pré-natais e de nascimento com a presença dessas situações transitórias neonatais.


MÉTODOS

Estudo transversal, descritivo realizado a partir da leitura de prontuários de recém-nascidos e suas mães, que serviram como grupo controle de um estudo relativo a RNs que foram transferidos ou morreram em uma unidade de baixa complexidade. Esse conjunto de dados esteve vinculado ao projeto aprovado com o número 023136714.7.0000.5243 noComitê Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense.

Foram selecionados dados de nascimento de RNs que deram entrada na instituição pública municipal de Niterói, Maternidade Alzira Reis, Rio de Janeiro, Brasil, entre os anos de 2004 e 2020. Essa estrutura é composta de cinco enfermarias, três salas de pré-parto, parto e parturiente, duas salas de cirurgia, uma sala de unidade intermediária e uma sala para procedimentos. Tem capacidade para 22 leitos. A maternidade é comprometida com ações de assistência humanizada com estímulo ao parto normal, garantindo os direitos e focandosuas ações nas necessidades individuais de cada gestante. É um serviço hospitalar de emergência e funciona 24 horas por dia ininterruptamente. As equipes são formadas por três obstetras, dois pediatras, um anestesista, três enfermeiros, sete técnicos de enfermagem, além de assistente social, nutricionista, fonoaudióloga, psicóloga, no período de 12 horas diurnas e dois obstetras, um pediatra, um anestesista, três enfermeiros e seis técnicos de enfermagem no período de 12 horas noturnas. Apesar de atender pacientes de risco habitual, está apta a dar suporte avançado à vida tanto da mãe quanto do RN.

Todos os dados de prontuários manuscritos foram colhidos somente por um único pesquisador, após treinamento prévio, com a finalidade de eliminar possíveis vieses de coleta. Escrituração de enfermagem, serviço social e outros documentos constantes no prontuário foram rastreados e recolhidos para análise conjunta. O grupo estudado foi composto de RNs e de suas respectivas mães, com ou sem complicações no período neonatal, que deveriam receber alta no período normal (48-72h), mas que não necessariamente aconteceram. Essa seleção foi feita de forma aleatória, cobrindo todo período estipulado (média de 32 casos por ano), a partir de lista numérica estabelecida pelo Excel®, levando em consideração para a escolha dos números de prontuários a dezena final de cada número estabelecido pelo software.

Foram excluídos os prontuários enumerados e não encontrados ou que não continham dados necessários para o alcance dos objetivos, além daqueles RNs transferidos e que evoluíram para óbito (Figura 1). Também aquelas gestações que tiveram nascimento extra-hospitalar não planejado não entraram nesse grupo de estudo.


Figura 1. Fluxograma do estudo.



O banco de dados para este estudo transversal foi composto por 82 variáveis. A maioria era categórica, sendo 26 binárias e o restante composto por várias categorias. Algumas delas se configuram por ter respostas múltiplas, entre elas as relacionadas aos problemas no pré-natal (25 categorias), aos procedimentos da reanimação neonatal (5 categorias), aos problemas maternos na maternidade (16 categorias) e intercorrências neonatais precoces (31 categorias).

Na avaliação de valores omissos, ficou evidente que nenhuma variável apresentou perda além de 3% e, resumidamente, foram recolhidos dados sobre a mãe (local de moradia — município, escolaridade, idade, número gestações, número consultas no pré-natal, número de aborto, pregresso de patologias da própria puérpera e no pré-natal), sobre o nascimento (tipo de parto, hora do nascimento, necessidade de reanimação, tipo de reanimação, Apgar 5º minuto) e recémnascido (sexo, idade gestacional, peso, idade gestacional, intercorrências apresentadas, cuidados recebidos, tempo de internação). Essas dificuldades transitórias geralmente estão relacionadas à icterícia neonatal6, hipoglicemia7, baixo peso8, macrossomia9, infecções10, entre outros. Entre as anormalidades apresentadas, não foram incluídas aquelas relacionadas ao aleitamento materno, dando-se ênfase às alterações clínicas.

Foi estabelecido um grupo binário de RN que recebeu alta com a mãe no período considerado esperado (grupo sem intercorrências - GSI) e daqueles que necessitaram permanecer para tratamento, por tempo superior a 72h (grupo com intercorrências -GCI). Também foram categorizados o peso ao nascer (>2500 e <2499 g [baixo peso]; <3999 e >4000g [macrossômico]), a idade gestacional (>37 e <36 semanas e 6 dias [pré-termo]) e a necessidade de reanimação (0/1). Ainda, os dados maternos foram agrupados por problemas ou não no pré-natal (0/1), idade (<19 e >20 anos), número consultas prénatal (<5 e >6 consultas), cor (0/1), escolaridade (<7 e >8 anos), parto (0/1) e hora do nascimento (dia/noite).

Para as variáveis categóricas, além da contagem, frequência e percentual válido, o Qui-quadrado com Teste Exato de Fisher foi utilizado para verificar a associação entre as referências cruzadas de casos de variáveis binárias.

O Modelo Logístico Binário foi usado para testar a associação dos fatores preditivos relacionados aos dados maternos e de nascimento (variáveis independentes) com a presença ou não de intercorrências clínicas no alojamento (variável binária dependente), observando-se o p-valor, a Odds ratio (OR) com o seu intervalo de confiança não contendo o 1. As variáveis maternas foram selecionadas por critério técnico, entendendo-se que essas variáveis estão frequentemente inseridas em trabalhos científicoscomopossíveis causadorasdesses transtornosneonatais transitórios. O método de análise foi o inserir, considerando todas as variáveis em um só tempo. Além disso, para descartar a multicolinearidadeentreas variáveis preditoras,foramexaminados o fator de inflação de variância e a tolerância, considerando como referência os valores de >0,1 e <10, respectivamente.

As variáveis com respostas múltiplas foram setadas para gerar as frequências e permitir a realização de tabelas de referência cruzadas. Esse método, conhecido como análise de múltiplas respostas, é usado para contabilizar dados em que cada indivíduo podia apresentar mais de uma opção em um item da pesquisa, permitindo a contagem do número de vezes que cada opção constava no prontuário de cada RN. Como exemplo, pode-se citar que cada RN podia apresentar mais de uma intercorrência clínica, gerando um número de intercorrências maior que o número de RN com essas intercorrências.

As variáveis contínuas (idade materna, número de gestação, número consultas pré-natal, idade gestacional, peso, Apgar 5 minutos, tempo de alta em horas) além da descrição geral (média, intervalo de confiança [IC], mediana, desviopadrão [DP], mínimo [MIN] e máximo [MAX]) passaram por testes de normalidade para se optar por teste paramétrico ou não paramétrico. O Teste T e Teste de Mann-Whitney foram utilizados para dois grupos e o ANOVA e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos, na dependência da distribuição normal ou não das variáveis contínuas. Os dados obtidos foram processados pelo programa PC/SPSS 24.0 (IBM SPSS Statistic) ® e o p-valor menor que 0,05 foi considerado significativo.


RESULTADOS

Houve um total de 512 binômios analisados. As mães eram, em sua maioria, de Niterói (n=411; 80,3%), com média de idade de 23 anos e 29,3% eram menores de 20 anos (n=150; média: 17,29; IC95%: 17,03-17,54; mediana: 18; Min: 12; Max: 19; DP: 1,57). Os principais problemas durante o pré-natal foram identificados em 149 mulheres, sendo a infecção urinária (n=118; 79,7% dos casos), a sífilis (n=16; 10,8% dos casos) e a hipertensão (n=7; 4,7% dos casos) os principais achados.

Entre os RNs, somente 15,4% necessitaram de algum tipo de reanimação na sala de parto, sendo o oxigênio inalatório o procedimento mais utilizado (46/79; 58,2%), seguido do balão autoinflável com ventilação com pressão positiva (31/79; 39,2%) e a intubação orotraqueal com ventilação com pressão positiva, vista em somente duas crianças (2/79=2,5%). Em sua maioria, foram apropriados para a idade gestacional (n=449; 87,7%) e alguns RNs apresentaram intercorrências clínicas no período pós-parto (n=70; 13,7%), mas não necessitaram de unidades de maior complexidade. Das 76 situações descritas entre as múltiplas respostas nos prontuários, os principais motivos foram a sepse suspeita e a hiperbilirrubinemia (Tabela 1). Esse grupo de RN com intercorrências no berçário mostrou uma associação com a prematuridade (n=6/512; 1,1% [média: 251,66 dias – entre 35 e 36 semanas; DP: 5,75]; Fisher: p<0,001; IC OR 95%: 0,029; 0,003-0,256), com o baixo peso ao nascer (n=7/512; 1,3% [média: 2358,57; DP: 161,00]; Fisher: p=0,008; IC OR 95%: 8,869; 1,941-40,515), com a macrossomia (n=23/512; 4,5% [média: 4235,78; DP: 171,08]; Fisher: p=0,007; IC OR 95%: 3,673; 1,496-9,021) e com a necessidade de reanimação (Tabela 2).







Quanto à relação entre os fatores maternos/nascimentos e o grupo com intercorrências clínicas, foi verificado que existiu uma chance de quase três vezes maior de pertencer a esse grupo quando a mãe apresentou problemas no pré-natal (IC OR 95%: 2,899; 1,719 -4,890; p<0,001) (Tabela 3).




A permanência hospitalar do grupo como um todo foi de 64,87 horas (IC 95%:60,75 -68,99; mediana=50,00; MIN: 24; MAX: 384; DP: 47,40).


DISCUSSÃO

As intercorrências clínicas no RN em berçários de atendimento habitual aconteceram em uma minoria dos casos estudados, com taxas semelhantes às de Lee et al. (2010)11, onde houve a necessidade de suspensão do sistema de atendimento neonatal. Esses números já eram esperados e coincidem com a observação diária de um sistema de alojamento conjunto.

Muitas são as situações transitórias que acometem os RNs nessa fase pós-parto. Inicialmente, as equipes multiprofissionais devem estar muito atentas para aquelas crianças que passaram por asfixia neonatal, já que existe uma relação direta com a internação e o óbito12, entendendo que toda a equipe de reanimação deve estar treinada para reanimação já com as novas alterações nos protocolos13. Além de avaliar continuamente a necessidade de reanimação, depois de um exame físico completo, devem ser administrados medicamentos profiláticos, vacinas, alimentação adequada, sono seguro, higiene e todos os cuidados necessários para o bem-estar do RN14. Foi interessante perceber que, entre as três primeiras intercorrências clínicas avaliadas, duas foram de origem infecciosa. As possibilidades de infecção nesse momento da vida estão geralmente relacionadas aos problemas maternos, às condições do nascimento e às situações ambientais no pós-parto, que algumas vezes ficam difíceis de identificar. Tanto a sepse suspeita5 quanto a sífilis congênita, que vem crescendo no Brasil nos últimos anos15, requerem tempo alargado de permanência hospitalar e avaliação criteriosa quanto ao uso de antibióticos e/ou outros medicamentos específicos, principalmente se forem casos sintomáticos16,17. Já os quadros de hiperbilirrubinemia indireta, coombs direto negativo e sem hemólise, geralmente estão associados com o aumento de permanência hospitalar e podem ter vários motivos, entre eles o retardo de clampeamento de cordão umbilical18, a reabsorção de hematomas19, baixa ingestão de líquidos19, perda de peso excessivo4, entre outras situações que por vezes não são diagnosticadas de forma clara. Apesar da necessidade da fototerapia em alguns RN20, também chamou a atenção a macrossomia21 como um fator mais importante que o baixo peso2 ao nascer e essas duas situações devem receber cuidados específicos.

Apesar de a pesquisa ter levantado a hipótese de que a idade materna e o número de consultas tiveram influência na presença dessas transitoriedades neonatais, não houve interferência desses elementos no aumento da permanência hospitalar em função desses quadros clínicos no RN. Houve uma semelhança muito grande nas mulheres dos dois grupos e a única associação com as intercorrências neonatais foi a história da presença de problemas no pré-natal. Vários relatos de problemas maternos na literatura não foram visualizados nessa amostra, como utilização de opioides22, fadiga/dificuldades durante a noite, entre outros23. Entretanto, as equipes devem estar treinadas para abordar gestantes com doenças infecciosas, principalmente ITU24 e sífilis25,26, estabelecendo as investigações e tratamentos necessários para o momento, tanto para a mulher27 quanto para seu filho28,29. Cabe ressaltar que a regressão logística mostrou uma chance maior de RN ter uma intercorrência quando a mãe teve um contexto de gestação problemático, servindo com alerta.

A análise sobre o período de internação mostrou que a alta se situou entre 48-72h, confirmando o hábito nas maternidades em liberar os binômios, na medida em que estejam preparadas para receber alta, bem diferente do ritual de muitas mulheres sul-coreanas, que ficam em centros especializados de atendimento pós-parto chamados Sanhujoriwon por 2 semanas após o parto30. Quando o RN necessitou de cuidados, permaneceu em média 6-7 dias, também o suficiente para resolução e encaminhamento para acompanhamento. Mais importante que o período, o tempo de permanência deve estar concatenado com as orientações necessárias e estabelecimento de critérios rígidos tanto para RN a termo31 quanto para aqueles com peso baixo32, até porque, por falha, nem sempre são cumpridos33.

Algumas limitações foram observadas. A primeira delas foi o aproveitamento de um banco de dados voltado para grupo-controle, não tendo o objetivo central e inicialmente o estudo dessa população que frequenta maternidade de baixa complexidade. Outra limitação foi que como foram muitos anos de análise, os vários critérios e pessoal especializado podem ter oscilado, apesar de ter tido somente uma diretora médica.

Concluindo, somente um pequeno número de RN necessitou de tratamentos clínicos e a sepse suspeita foi o principal motivo para o aumento da permanência hospitalar. Foi observada uma associação entre essas intercorrências clínicas no RN no pós-parto e o histórico de problemas maternos durante a gravidez.


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1. Maternidade Municipal Alzira Reis, Secretaria Municipal de Saúde - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
2. Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
3. Faculdade de Medicina, Campus Center V - Arcos da Lapa, Universidade Estácio de Sá - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
4. Fundação Técnico-Educacional Souza Marques, Faculdade de Medicina - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil

Endereço para correspondência:

Vivian Figueiredo
Universidade Estácio de Sá, Faculdade de Medicina, Campus Center V .
Rua Riachuelo, 27, Centro, Rio de Janeiro/RJ
E-mail: viviancf13@gmail.com

Data de Submissão: 09/01/2023
Data de Aprovação: 09/04/2023