ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo de Revisao - Ano 2024 - Volume 14 - Número 2

Propostas para redução do burnout na Residência Médica: uma revisão narrativa da literatura

Proposals for reducing burnout in Medical Residency: a narrative literature review

Mara Morelo Rocha Felix1,2; Érica Azevedo de Oliveira Costa Jordão3; Elisa Barroso de Aguiar3; Mônica Vicente Rente4; Ekaterini Simões Goudouris5; Edson Detregiachi6

RESUMO

OBJETIVOS: A síndrome de burnout pode ser definida como a resposta a longo prazo aos estressores emocionais e interpessoais crônicos no trabalho, sendo composta por: exaustão emocional, despersonalização e reduzida realização profissional. A prevalência dessa síndrome entre os médicos residentes é alta. Algumas intervenções para sua prevenção já foram realizadas nessa população, tanto organizacionais quanto individuais. O objetivo deste artigo foi realizar uma revisão da literatura para descrever propostas de intervenção (mindfulness/autocompaixão) na redução da síndrome de burnout dos médicos residentes.
MÉTODOS: Foi realizada uma revisão narrativa da literatura, explorando estudos que avaliaram essas intervenções para redução da síndrome nos médicos residentes, através de uma busca nas bases MEDLINE e LILACS, utilizando as seguintes palavras-chave: "burnout AND resident OR residency", desde 2010 até os dias atuais. Foram utilizados artigos de língua inglesa ou portuguesa.
RESULTADOS: Foram selecionados 104 artigos, sendo excluídos 45 com títulos repetidos e dois de língua holandesa. Dos 57 artigos restantes, 10 foram incluídos (39 excluídos por se tratar de editoriais, cartas ao editor e resumos; 8 por não serem sobre residentes ou de intervenção). Houve demonstração da eficácia das estratégias implementadas (mindfulness, meditação), com melhoria dos escores de alguns aspectos da síndrome, porém não foram observados resultados consistentes de sua redução global. A adesão dos residentes aos programas foi voluntária e variou bastante.
CONCLUSÃO: As estratégias de intervenção para a redução da síndrome de burnout dos médicos residentes foram benéficas. Entretanto, novos estudos, inclusive com dados brasileiros, são necessários para melhor esclarecimento da eficácia desses métodos.

Palavras-chave: Esgotamento profissional, Internato e residência, Estudos de intervenção, Atenção plena, Meditação.

ABSTRACT

OBJECTIVES: Burnout syndrome can be defined as a long-term response to chronic emotional and interpersonal stressors at work. It comprises three domains: emotional exhaustion, depersonalization and lack of personal accomplishment. The prevalence of burnout syndrome among medical residents is high. Preventive interventions have already been performed in this population, at an individual level and inside organizations. The aim of this study was to carry out a narrative review of the literature on previously proposed interventions (mindfulness/self-compassion) to reduce the burnout syndrome among medical residents.
METHODS: We searched MEDLINE and LILACS for papers published from 2010 until December 2022, using the following keywords: "burnout AND resident OR residency". English and Portuguese language articles were used.
RESULTS: Of the 104 selected articles, 45 were repeated titles; two were written in Dutch; 39 were editorials, letters to the editor or abstracts; and eight did not include medical residentes or interventions. The ten articles included reported positive results with the implemented strategies (mindfulness, meditation), with score improvement in some aspects of the syndrome, such as emotional exhaustion, depersonalization and lack of personal accomplishment, but no consistent results of overall reduction of burnout syndrome were observed. Medical resident adherence to the programs was voluntary and varied widely.
CONCLUSION: Intervention strategies for reducing burnout syndrome amongst medical residents seem beneficial, but further studies - including Brazilian data - are necessary to evaluate the efficacy of these methods.

Keywords: Burnout, professional, Internship and residency, Intervention studies, Mindfulness, Meditation.


INTRODUÇÃO

A síndrome de burnout (SB) pode ser definida como a resposta a longo prazo aos estressores emocionais e interpessoais crônicos no trabalho1. Descrita pela primeira vez em 1974 por Herbert J. Freudenberger como uma condição em que é observado um sentimento de fracasso e esgotamento emocional, relacionados ao consumo excessivo de energia, força e recursos2-4. Posteriormente, Maslach e Jackson (2016)2-5 descreveram os três domínios que compõem a síndrome: a exaustão emocional (EE) que se refere a sentimentos de depleção de recursos emocionais; a despersonalização (DP) que é a resposta negativa a outras pessoas e a reduzida realização profissional (RRP) quando o sujeito não se sente competente suficiente para a atividade que exerce2-4.

Maslach e Jackson elaboraram um instrumento, denominado Maslach Burnout Inventory (MBI), que avalia as dimensões citadas. Esse instrumento é amplamente utilizado para a identificação da síndrome. Inicialmente, o questionário era composto por 47 itens. Depois, as autoras propuseram uma modificação no questionário, adaptando-o para 22 itens, onde uma escala de resposta do tipo Likert de sete pontos é utilizada5. Existem ainda questionários resumidos ou abreviados (aMBI) do MBI, utilizados em algumas investigações. No entanto, não há um consenso universal sobre qual seria a melhor ferramenta de pesquisa para avaliar as estatísticas da SB, e vários outros instrumentos são aplicados para aferir dimensões correlacionadas à SB, como bem-estar, empatia, compaixão, entre outros6.

A prevalência da SB entre os médicos é alta, e apresenta uma tendência de aumento ao longo dos últimos anos2. Entre os fatores relacionados a esse fenômeno, podemos citar os novos desafios desencadeados por mudanças na sociedade e, por consequência, nos sistemas de saúde. Deve-se destacar, no entanto, que a alta prevalência da síndrome na classe médica é observada desde o período da graduação. Um estudo transversal constatou uma prevalência de 21% a 43% da SB moderada a grave variando conforme o ano do aluno de medicina7. No Brasil, em estudo realizado por Boni et al. (2018)8, observou-se uma prevalência de 44,9% de SB em alunos do primeiro ano de uma escola de medicina em São Paulo.

Essa tendência não é diferente entre os médicos residentes, observando-se uma prevalência de 35,1% da SB em residentes de diferentes especialidades9. No Brasil, estudo realizado por Gouveia et al. (1992)4 observou 27,9% da SB entre residentes do Hospital das Clínicas de Pernambuco. Em pesquisa recente realizada no RJ, foi evidenciado que nenhum residente de Pediatria entre os hospitais avaliados apresentou pontuação mínima, ou seja, nenhum indício da síndrome3. Neste estudo, 4,6% participantes apresentaram algum potencial de desenvolvimento, 52,7% se encontravam na fase inicial da SB, em 38,9% a SB começava a se instalar e 3,8% (cinco residentes) já apresentavam SB em fase considerável3.

Considerando o aumento da prevalência da SB entre médicos nos últimos anos e suas implicações tanto sobre os sistemas de saúde, com a piora do atendimento prestado, absenteísmo e custos relacionados, como sobre a vida do indivíduo, é imperativo que medidas sejam adotadas de forma a prevenir e mitigar a síndrome nesta população3.

Algumas intervenções com o objetivo de prevenir a SB já foram realizadas nessa população. As intervenções podem ser dirigidas à estrutura das organizações onde os médicos atuam, removendo as causas de estresse. São as mais efetivas a longo prazo; contudo, as de mais difícil aplicação, pois dependem de decisões políticas em esferas mais altas de poder1. As intervenções individuais são baseadas no aprimoramento das competências no trabalho e estratégias de enfrentamento e resiliência, através de um melhor controle de emoções negativas e exercícios de relaxamento. Algumas instituições adotaram medidas baseadas em terapia cognitivo-comportamental, como gerenciamento do tempo, técnicas de relaxamento, respiração, meditação e mindfulness1.

O mindfulness pode ser definido como o ato intencional de prestar atenção no momento presente, sem julgamento. Estudos demonstram a eficácia das intervenções baseadas em mindfulness para condições como depressão, ansiedade, estresse e dor crônica10. As habilidades de mindfulness permitem que as pessoas estejam cientes de seus sintomas e respondam com autocompaixão e sabedoria. Em combinação com habilidades cognitivo-comportamentais, este pode ser um tratamento muito eficaz para superar os sintomas e reduzir o sofrimento causado por eles10. Existem cursos como o mindfulness-based stress reduction (MBSR) criado por Jon Kabat-Zinn, da Universidade de Massachusetts, para ensinar habilidades em mindfulness10.

Contudo, não existe um consenso de quais medidas seriam as mais eficazes, especialmente a nível individual, e os estudos apresentam resultados conflitantes11. Mais estudos são necessários para avaliar quais intervenções são as mais úteis para prevenir e amenizar a SB entre médicos residentes. Dessa forma, o objetivo deste artigo foi realizar uma revisão da literatura a fim de descrever propostas de intervenção na redução da SB dos médicos residentes, com enfoque nas estratégias de aprimoramento das competências no trabalho e resiliência, como o mindfulness.


MÉTODOS

Revisão narrativa da literatura, explorando estudos que avaliaram intervenções para redução da SB em programas de Residência Médica (RM). Foi realizada uma busca na literatura nas bases MEDLINE (National Center for Biotechnology Information, Bethesda, MD) e LILACS (Latin American and Caribbean Health Science Literature Database), utilizando as seguintes palavras-chave: "burnout AND resident OR residency", desde 2010 até os dias atuais. Foram utilizados artigos de língua inglesa ou portuguesa. Três revisores independentes (EBA, EAOCJ, MMRF) avaliaram artigos e incluíram estudos que apresentavam dados originais sobre residentes, com uma intervenção identificável, em artigos avaliados por pares. Optou-se por selecionar artigos que avaliaram duas intervenções mais frequentemente descritas nos estudos: mindfulness e autocompaixão. A escolha desse tipo de intervenção também levou em consideração a facilidade de implementação dessas estratégias, quando comparadas às estratégias que atuam em nível organizacional. Foram excluídos editoriais, cartas ao editor, revisões narrativas e resumos. Foram extraídos dados sobre as características do estudo e da população avaliada, intervenção, extensão da SB, método de avaliação da SB e desfechos.


RESULTADOS

Foram selecionados um total de 104 artigos, sendo excluídos 45 com títulos repetidos e dois de língua holandesa. Dos 57 artigos restantes, foram excluídos 39 por se tratar de editoriais, cartas ao editor e resumos. Assim, 18 artigos foram selecionados para avaliação na íntegra pelos três revisores. Posteriormente, outros oito artigos foram excluídos por não serem sobre residentes, não possuírem escala de avaliação ou não se tratar de artigos de intervenção. No final, os dados de todos os trabalhos restantes (dez) foram incluídos numa tabela para melhor visualização e comparação (Tabela 1)12-21.





Pela tabela, percebe-se que os estudos são bastante heterogêneos, incluindo residentes de diferentes especialidades (alguns incluíram residentes de apenas uma especialidade como Medicina da Família ou Anestesia) e outros de múltiplas especialidades12-21. A grande maioria dos estudos foi desenvolvida nos EUA12,13,15-21, com exceção de um trabalho holandês14. Não há descrição detalhada sobre sexo e idade dos participantes na maioria dos trabalhos, portanto esses dados demográficos não foram incluídos na tabela12-21.

Quanto ao desenho, metade dos trabalhos foram de intervenção não randomizados (a maioria sem grupo controle) e a outra metade de ensaios clínicos randomizados12-21. Como escala de avaliação, o MBI foi o instrumento mais utilizado, porém outras ferramentas foram empregadas como: Perceived Stress Scale, Brief Resilience Scale; Five Facet Mindfulness Questionnaire; Professional Fulfillment Index; Penn State Worry Questionnaire; Self-Compassion Scale Short Form; Cohen's Perceived Stress Scale-10; NIH EXAMINER; Cognitive Affective Mindfulness Scale-Revised (CAMS-R); Dispositional Resiliency Scale; entre outras12-21.

Em relação à intervenção, vários programas de mindfulness foram implementados, alguns com duração de 10 horas12, outros mais longos como o MBSR de 20 horas14. Um programa de treinamento (Enhanced Stress Resilience Training - ESRT) baseado em estratégias de mindfulness foi uma das intervenções utilizadas15. Alguns trabalhos basearam-se em aplicativos de smartphone para implementação das técnicas de meditação e mindfulness18,19,21.

Quanto ao desfecho, os resultados não são homogêneos. Todos os estudos foram de intervenção e opção voluntária pelo grupo de residentes de aderir ao programa. Entretanto, o engajamento não foi de 100%. Alguns demonstraram melhorias em alguns aspectos da SB, como exaustão emocional, despersonalização e reduzida realização profissional, porém não foram observados resultados consistentes de redução global da síndrome como um todo em vários estudos12-21. Falta de tempo e conhecimento foram as duas principais barreiras para a prática de meditação, citadas pelos residentes em um dos trabalhos21.

Um dos estudos fez uma análise pré e pós-intervenção de genes pró-inflamatórios (NF-κB e AP-1), do stress-inhibited Type I interferon signaling pathway (ISRE) e do cAMP response element binding protein (CREB), que são perfis de RNA relacionados ao estresse, conhecidos pela resposta transcricional conservada à adversidade15. Foi observado na análise agrupada de ambos os ensaios que os residentes que participaram do treinamento (ESRT) tiveram níveis reduzidos de expressão de RNA pró-inflamatório comparados aos controles15.


DISCUSSÃO

As condições relacionadas à SB de médicos residentes são multifatoriais e envolvem o indivíduo, o ambiente de trabalho e de aprendizagem. Embora a RM seja uma pós-graduação com treinamento em serviço, considerada o padrão-ouro para especialização médica e um período marcado por intenso aprendizado, o residente é exposto à privação de sono, alta carga de trabalho, salários insatisfatórios, além de assumir grandes responsabilidades, medo de errar e fadiga3,4,9. Sendo assim, a RM fornece uma série de fatores ansiogênicos e estressantes ao profissional em formação3.

Os estudos analisados nesta revisão mostraram que os programas de intervenção com estratégias de mindfulness, meditação e melhoria do bem-estar trouxeram benefícios aos residentes, com redução de escores de exaustão emocional, despersonalização e reduzida realização profissional12-21. Entretanto, esses resultados não são consistentes em todos os trabalhos. Alguns mostraram pouca ou nenhuma mudança nesses parâmetros. Um aspecto importante foi o engajamento dos residentes aos programas, que pode ter influenciado no resultado de cada intervenção. Outros estudos de revisão já demonstraram a dificuldade de se encontrar a combinação ótima de intervenções a nível individual e organizacional para redução da SB22.

A SB parece ser desencadeada por um desencontro entre o profissional e o seu contexto de trabalho e, embora fatores individuais e traços de personalidade sejam importantes, a síndrome sendo um fenômeno social é bastante influenciada pelo ambiente de trabalho1,2. Os fatores citados na literatura como os principais envolvidos no desenvolvimento da SB são alta carga de trabalho, falta de autonomia, compensação insuficiente (financeira ou social) e má qualidade da comunicação no trabalho1. Além disso, observa-se que fatores como a subespecialidade, estado civil e filhos menores de 21 anos também são fatores que influenciam na prevalência da síndrome entre médicos1.

Nossa seleção focou nas estratégias de mindfulness e autocompaixão para redução da SB. Entretanto, outras intervenções individuais ou organizacionais foram investigadas com o mesmo objetivo. Estratégias para redução da SB na RM podem incluir a redução da carga excessiva de trabalho, aumento da percepção de controle sobre o seu trabalho, aumento do reconhecimento da contribuição do seu trabalho, melhor divisão de tarefas e sensação de justiça23. Num estudo randomizado realizado somente com residentes do sexo feminino, um programa de coaching professional reduziu a exaustão emocional e os escores da síndrome do impostor nas residentes24. O coaching profissional utiliza percepções, crenças e hábitos para reformular e alinhar o trabalho com valores pessoais24. Em revisão sistemática recente, Busireddy et al. (2017)22 demonstraram que uma intervenção com redução da carga horária dos residentes levou consistentemente à redução da exaustão emocional, com menores escores da SB. Por outro lado, a redução da carga horária pode levar a um treinamento inadequado do residente, sendo um desafio para os preceptores. Outras intervenções como oficinas de autocuidado melhoraram a despersonalização e a meditação reduziu a exaustão emocional neste mesmo trabalho22.

Nossa revisão demonstrou altos índices da SB logo no início de algumas residências e aumento desses escores ao longo da formação16,21. Esses resultados estão de acordo com a literatura citada anteriormente3,4,9. De um modo geral, as intervenções foram bem recebidas pelos residentes, mas não houve engajamento de 100% nos programas. Um dos trabalhos citou que 84% dos residentes consideraram a falta de tempo como a principal limitação para a implementação dessas estratégias21. Alguns residentes podem enxergar o programa como uma tarefa a mais dentro do seu dia já atribulado. Por isso, essas estratégias devem ocorrer dentro de um tempo protegido da RM, como foi realizado na maior parte dos trabalhos.

Um dos aspectos inovadores observados em alguns estudos foi a utilização de aplicativos de smartphone e óculos de realidade virtual para implementar as estratégias de meditação/mindfulness18,19,21. Os resultados obtidos através desses aplicativos foram semelhantes ao restante dos trabalhos com redução de alguns parâmetros da SB12-21. Assim, o uso de novos meios de comunicação digital pode ser uma alternativa interessante e de mais fácil aceitação pelos residentes no mundo atual.

Outro trabalho que se diferenciou dos demais fez uma análise genética de perfis de RNA relacionados ao estresse, conhecidos pela resposta transcricional conservada à adversidade, mostrando uma redução do perfil pró-inflamatório genético naqueles residentes que receberam a intervenção15. A partir desses resultados, novos estudos podem ser realizados investigando a influência dessas estratégias a nível molecular.

Apesar de não ter sido objetivo do nosso trabalho, é importante considerar as consequências que a SB traz para o indivíduo afetado. Ela é intimamente ligada com outros transtornos mentais comuns, a tal ponto, que é considerada por alguns autores como uma entidade dentro do espectro entre o estresse e distúrbios do humor como Depressão Maior11. Portanto, não só risco de depressão e outros transtornos mentais comuns é aumentado nesses indivíduos11, assim como a presença de sintomas físicos tais como dores musculares, cefaleia, insônia, distúrbios respiratórios e gastrointestinais1. Além disso, está associada a comportamentos de risco tais como o abuso de drogas, o aumento de conflitos interpessoais, ruptura de relacionamentos e má qualidade de vida2. As consequências negativas da SB também vão recair sobre a performance no trabalho, com menor produtividade, afastamento do trabalho, absenteísmo e mudança de emprego1, além de aumentar a chance de erro e interferir no aprendizado do residente8. Dessa forma, a SB leva à redução da qualidade do atendimento do paciente e grandes custos econômicos1.

Nosso estudo possui algumas limitações. Ao fazer a revisão com enfoque em mindfulness e autocompaixão, é possível que alguns artigos não tenham sido incluídos e avaliados. Outro aspecto é o viés de publicação. Observamos que a grande maioria dos trabalhos são americanos, em alguns casos com grupos semelhantes. Isso pode ser devido ao fato de que talvez esses pesquisadores estejam mais atentos ao tema, inclusive com o desenvolvimento de um programa de mindfulness, como o MBSR, pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade de Massachusetts. Esse Departamento faz parcerias com outros locais para implementação do MBSR, auxiliando outras residências10. Por outro lado, nosso estudo fez uma revisão extensa sobre um tema de extrema relevância para a RM, trazendo possibilidades de estratégias úteis e de fácil implementação nos programas e que podem ter um impacto significativo na saúde mental dos residentes.


CONCLUSÃO

As estratégias de intervenção para a redução da SB dos médicos residentes, como o mindfulness e a meditação, foram benéficas, com redução dos escores de exaustão emocional, despersonalização e reduzida realização profissional. Entretanto, os dados não são consistentes, talvez pela falta de adesão dos residentes. Novos estudos, inclusive com dados brasileiros, são necessários para melhor esclarecimento da eficácia desses métodos.


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1. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Medicina Geral - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
2. Hospital Federal dos Servidores do Estado, Serviço de Pediatria - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
3. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Pediatria - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
4. Hospital Federal Cardoso Fontes, Serviço de Pediatria - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
5. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Departamento de Pediatria - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
6. Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Faculdade de Educação em Ciências da Saúde - São Paulo - São Paulo - Brasil

Endereço para correspondência:
Mara Morelo Rocha Felix
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Medicina Geral
Rua Mariz e Barros, 775, Tijuca
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 20270-004
E-mail: maramorelo@gmail.com

Data de Submissão: 30/01/2023
Data de Aprovação: 20/04/2023