Artigo de Revisao
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Ano 2015 -
Volume 5 -
3 Supl.1
Baixa estatura na adolescência: quando intervir?
Short stature in adolescence: when to intervene?
Baja estatura en la adolescencia: ¿cuándo intervenir?
Karina de Ferran1; Isla Aguiar Paiva2
RESUMO
A baixa estatura é uma queixa frequente dos adolescentes nos consultórios pediátricos. O conhecimento da fisiologia do crescimento e do desenvolvimento puberal é essencial para a orientação e conduta adequada destes pacientes. O exame físico completo e a avaliação rotineira do crescimento e da puberdade dos adolescentes são essenciais para a garantia de que o desenvolvimento destes está adequado à faixa etária e ao estágio puberal. Equívocos são cometidos pelo desconhecimento e o déficit de crescimento, que se não for diagnosticado precocemente, resulta em baixa estatura irreversível já no final da segunda década de vida. Novos conhecimentos sobre o crescimento, conjuntamente com a produção de hormônio de crescimento (GH) em larga escala, possibilitaram seu uso menos restrito para correção de desvio de crescimento de etiologias diversas à deficiência clássica de GH. Todo paciente com déficit de crescimento ou baixa estatura deve ser investigado e referenciado ao especialista visando evitar diagnósticos e tratamentos tardios, com benefícios reduzidos ou ausentes.
Palavras-chave:
adolescentes, hormônio do crescimento, insuficiência de crescimento.
ABSTRACT
Short stature is a common complaint of adolescents in pediatric offices. Having the knowledge of the physiology of growth and pubertal development is essential for the proper guidance and treatment of these patients. A complete physical examination and the routine assessment of growth and puberty in adolescence are vital to ensure that they are in accordance with age and pubertal stage. If short stature is not diagnosed in an early period of life, irreversible results are seen before the end of the second decade of life. New insights on growth, along with large scale production of growth hormone (GH), enabled its less restricted use, aside from the classic GH deficiency. All patients with failure to thrive or short stature should be investigated and referred to a specialist in order to avoid late diagnosis and treatment, with little or no benefits at all.
Keywords:
adolescent, failure to thrive, growth hormone.
RESUMEN
La talla baja es una queja común de los adolescentes en las oficinas pediátricos. El conocimiento de la fisiología del crecimiento y desarrollo puberal es esencial para la orientación y la gestión adecuada de estos pacientes. El examen físico completo y una evaluación rutinaria de crecimiento y de la pubertad los adolescentes son esenciales para garantizar que el desarrollo de estos es apropiada para la edad y el estadio puberal. Los errores son cometidos por la ignorancia y el déficit de crecimiento, que si no se diagnostica a tiempo, resultados irreversibles en baja estatura al final de la segunda década de la vida. Nuevos conocimientos sobre el crecimiento, junto con la producción de la hormona del crecimiento (GH) a gran escala, permitió su menos restringido para la corrección de inclinación crecimiento de diversas etiologías a la deficiencia de GH clásica. Todos los pacientes con deficiencia de crecimiento o baja estatura deben ser investigados y se refirió a un especialista con el fin de evitar un diagnóstico tardío y los tratamientos con beneficios reducidos o ausentes.
Palabras-clave:
adolescentes, hormona del crecimiento, retraso del crecimiento.
INTRODUÇÃO
Baixa estatura é uma queixa frequente na clínica de adolescentes. Entretanto, muitos destes pacientes não terão baixa estatura de fato, na vida adulta. Comumente, o que se vê na adolescência é uma "baixa estatura relativa" aos pares, uma condição temporária, mas que gera angústia no adolescente, por se ver diferente de seus colegas. A adolescência é momento de inúmeras mudanças corporais e nem sempre o adolescente e seus pais sabem pelo que esperar, o que gera insegurança e leva à busca por aconselhamento médico especializado.
CRESCIMENTO NORMAL
A fase mais estável do crescimento linear do ser humano ocorre durante os anos pré-púberes. Nesse período, desde o 3º ano de vida até o início da puberdade, as crianças mantêm uma velocidade de crescimento em torno de 5 a 7 cm/ano, bastante homogênea1-3.
Já na adolescência, há grande variabilidade física entre os indivíduos de uma mesma idade, uma vez que a entrada na puberdade não se dá de maneira uniforme2-5. Além de ocorrer mais cedo nas meninas do que nos meninos, existe uma ampla variação fisiológica na idade do início da puberdade (de 8 a 13 anos em meninas e de 9 a 14 anos em meninos), levando a uma maior diversidade fenótipica entre os adolescentes, o que gera dúvidas e incômodo para alguns2-5.
Assim, o pediatra que atende adolescentes precisa conhecer bem o padrão de crescimento e desenvolvimento normal desta faixa etária, visando identificar aqueles com desvios, para que sejam devidamente referidos ao especialista, bem como tranquilizar aqueles que apresentam crescimento e desenvolvimento adequados para a faixa etária e estadio puberal. Cabe ressaltar que, caso sejam detectadas alterações do crescimento do adolescente, o encaminhamento deve ocorrer o mais rapidamente possível, de forma a permitir uma intervenção oportuna, visto que o mesmo pode já estar se aproximando do final do seu crescimento, quando muito pouco poderá ser feito pela sua estatura.
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO E DEFINIÇÃO DE BAIXA ESTATURA
Para avaliarmos se um indivíduo cresce adequadamente, duas variáveis são essenciais: a altura e a velocidade de crescimento. Além dessas duas variáveis, a altura dos pais também nos fornece substrato para melhor avaliação do crescimento1,6.
A baixa estatura é definida como: a) altura abaixo de - 2 desvios padrão (- 2 DP) da média populacional de altura, para gênero e idade, considerando os gráficos de crescimento de referência para a população em questão7 ou b) altura abaixo de - 2 desvios padrão (- 2 DP) da média do alvo parental6. Em caso de gráficos em percentis, considera-se baixa estatura como a altura abaixo do percentil 3 (-1,9 DP)6. Mesmo antes de o paciente preencher critérios para baixa estatura, o mesmo pode apresentar um crescimento deficiente e este também deve ser avaliado.
A velocidade de crescimento consiste no ganho de altura em centímetros, em relação a um intervalo de tempo transcorrido entre as observações, extrapolado para o crescimento em centímetros em um ano, a partir da fórmula abaixo:
Uma velocidade de crescimento que está persistentemente abaixo do percentil 25 (P25) no gráfico de referência irá promover uma perda cumulativa de estatura em relação à população normal. Isso reflete um déficit de crescimento, que pode ou não corresponder a uma patologia subjacente, mas que deve ser cautelosamente avaliado, mesmo antes de evoluir para a baixa estatura1. Existem gráficos próprios para avaliação da velocidade de crescimento que estão disponíveis para o acompanhamento do crescimento de crianças e adolescentes8.
O cálculo do alvo genético ou da estatura alvo também pode ajudar no entendimento do padrão de crescimento dos pacientes. Quando os pais têm estaturas muito discrepantes, esse parâmetro torna-se pouco fidedigno para estimar a altura final, uma vez que o paciente poderá crescer em diferentes padrões estaturais, seja materno ou paterno9. Entretanto, quando as alturas dos pais são concordantes, o alvo genético tem uma boa correlação com o padrão de crescimento dos filhos e desvios do padrão de crescimento do alvo podem indicar distúrbios do crescimento10.
Para o cálculo da estatura alvo ou alvo genético, usamos:
As medidas dos segmentos corporais e a avaliação da proporcionalidade entre eles auxiliam na identificação de situações que levam a um crescimento, não só deficitário, mas muitas vezes desproporcionado11. Dentre elas, destacamos as displasias ósseas, as doenças osteometabólicas e algumas síndromes/mutações genéticas.
Já a idade óssea é um indicador do estágio de maturação óssea, que reflete a maturação endócrina global do indivíduo12. Ela permite a previsão estatural do indivíduo, porém, deve ser sempre avaliada em conjunto com outros dados para evitar interpretações errôneas da mesma13.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Todo adolescente deve ter seu crescimento e desenvolvimento puberal avaliado a cada 6 meses14-16. A altura do paciente, aferida com técnica adequada, com estadiômetro fixo de parede, deve ser plotada nos gráficos de crescimento adequados para idade e sexo e a velocidade de crescimento calculada14-16. O pediatra tende a se preocupar muito com o peso dos pacientes, principalmente nos primeiros anos de vida, mas a altura é frequentemente negligenciada, especialmente quando não há queixa dos pais quanto à estatura dos filhos ou quando a família é baixa.
A avaliação do desenvolvimento puberal pelo exame da genitália externa ainda é causa de grande "constrangimento"entre médicos e pacientes. A falta de hábito e de naturalidade no exame da genitália por parte dos médicos e o "incômodo" dos pacientes, muitas vezes por terem passado a maior parte da infância sem terem suas genitálias examinadas, torna-se especialmente problemático na adolescência, fase da vida na qual ocorrem inúmeras mudanças corporais e quando há uma preocupação com a imagem que a genitália pode representar. A omissão desta parte do exame físico pode prejudicar a avaliação global do adolescente, inclusive em relação ao prognóstico estatural.
Normalmente, a evolução de cada estágio puberal se dá a cada 6 a 12 meses. A progressão acelerada de um estágio puberal para outro pode indicar problemas com necessidade de avaliação por especialista, visando-se evitar perda estatural. Além disso, a puberdade iniciada precocemente (antes dos 8 anos nas meninas e dos 9 anos nos meninos) ou tardiamente (após 13 anos na menina e 14 anos no menino) também deve ser referenciada ao especialista, visando detectar doenças que devem ser tratadas oportunamente3-5.
O estirão puberal feminino deve ser avaliado com cautela, uma vez que ele é um dos primeiros sinais puberais nas meninas, sendo bastante próximo cronologicamente ao aparecimento das mamas (Estágio M2 de Tanner). Assim, por exemplo, uma menina púbere em M3 aos 10 anos, com 142 cm de altura, é considerada com boa estatura dentre os pares (P75), porém, seu potencial de crescimento residual pode ser reduzido, uma vez que a mesma provavelmente já terá tido seu estirão puberal, com avanço de sua idade óssea, atingindo aproximadamente 90% de sua altura final. Assim, apesar de aos 10 anos ter altura acima da média, a mesma poderá terminar com altura final no limite inferior da normalidade (aproximadamente 150 - 155 cm).
No caso dos meninos, a dinâmica do estirão puberal é completamente distinta, ocorrendo ao final da puberdade, em geral no estágio 4 de Tanner. Após o estirão puberal, o crescimento residual é pequeno (< 10%), sendo observados o estabelecimento de caracteres sexuais secundários como engrossamento da voz e aparecimento dos pelos faciais e corporais, além das mudanças de composição corporal. É comum ouvirmos que o adolescente crescerá até 18 a 20 anos e que não há motivo para se preocupar com a estatura. Este conceito não está correto para a maioria dos pacientes e é diretamente relacionado à puberdade do mesmo. Meninos com atraso puberal podem de fato ser baixos em comparação aos pares até próximo aos 15 anos, quando então entram em puberdade, realizam um estirão modesto e param de crescer entre 18 a 20 anos, atingindo alturas satisfatórias, dependendo da altura alvo familiar. Uma situação diferente é a do menino que aos 15 anos já tem sua puberdade completa, já realizou estirão puberal e terá menos de 10% de sua altura remanescente até a altura final.
Caso a altura do paciente esteja abaixo de - 2DP, ou abaixo do alvo genético, ou com velocidade de crescimento abaixo de P25 (o que pode ser observado indiretamente pelo desvio no canal de crescimento do paciente), uma investigação para baixa estatura deve ser iniciada com posterior encaminhamento para o endocrinologista pediátrico17.
Dentre as causas de baixa estatura, temos:15,16
Causas não endócrinas: inúmeras doenças crônicas (desnutrição proteico-calórica, doença celíaca, fibrose cística, doenças reumatológicas, síndrome nefrótica, cardiopatias, infecções de repetição, dentre outras) e seus tratamentos, incluindo o uso crônico de corticoide.
Causas endócrinas: hipotireoidismo adquirido, deficiência de hormônio de crescimento e cushing endógeno, hiperplasia congênita de adrenal e puberdade precoce (pode se apresentar inicialmente como alta estatura), hipopituitarismo, puberdade tardia, diabetes mellitus descompensado.
Síndromes genéticas associadas à baixa estatura: síndrome de Silver Russel, síndrome de Noonan, síndrome de Turner, síndrome de Willians, Síndrome de Prader Willi, dentre outras.
Pacientes pequenos para a idade gestacional (PIGs) sem catch up idiopática.
O uso de hormônio de crescimento (GH) tem seu uso aprovado para diversas condições que cursam com déficit de crescimento, tais como: deficiência de hormônio de crescimento, síndrome de Turner, síndrome de Prader-Willi, insuficiência renal crônica e retardo de crescimento intrauterino sem recuperação. Além dessas indicações, seu uso também é aprovado para casos de baixa estatura idiopática. Neste grupo, encontram-se diversas etiologias de déficits de crescimento e estão incluidos alguns adolescentes anteriormente categorizados como variantes da normalidade, a saber, baixa estatura familiar e atraso constitucional do crescimento e desevolvimento (ACCD). Atualmente, estes pacientes podem se beneficiar do uso de GH para incremento estatural, em casos selecionados18.
CONCLUSÃO
Todo adolescente com baixa estatura/déficit de crescimento deve ser avaliado e o encaminhamento ao especialista deve ser considerado diante da etiologia e do desejo do paciente de incremento de sua estatura final. Da mesma forma, adolescentes com estaturas normais e puberdade ainda não iniciada (mas não considerada atrasada) devem ser tranquilizados quanto à benignidade do quadro e do bom prognóstico estatural, a fim de minizar danos psicológicos e investigações diagnósticas desnecessárias.
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1. Médica Pediatra do Ambulatório de Adolescentes do Instituto Nacional da Saúde da Mulher, Criança e Adolescente Fernandes Figueira/FIOCRUZ e do IPPMG/UFRJ.Especialista em Endocrinologia Pediátrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
2. Médica Pediatra do Hospital Federal da Lagoa e do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE). Especialista em Endocrinologia Pediátrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Endereço para correspondência:
Karina de Ferran
Ambulatório de Adolescentes do IFF/Fiocruz
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