ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2025 - Volume 15 - Número 1

A influência da hipertrofia de tonsilas no crescimento e desenvolvimento infantil

The influence of tonsilar hypertrophy on child growth development

Monique Frank de Vasconcelos1; Luisa Barbosa Soares1; Pedo Pereira Bissoli1; João Daniel Caliman e Gurgel2

RESUMO

OBJETIVO: Comparar o desenvolvimento pôndero-estatural de crianças com hipertrofia adenoamigdaliana em relação à curva de crescimento normal.
MÉTODO: Estudo prospectivo, com população-alvo de crianças com hipertrofia de tonsilas submetidas à adenoidectomia e/ou amigdalectomia. As informações foram adquiridas antes do procedimento cirúrgico através de questionário destinado aos responsáveis, que avaliaram sexo, idade, peso, altura, índice de massa corpórea e queixa principal.
RESULTADO: Foram analisados 52 pacientes com indicação de tonsilectomia entre três e onze anos. As crianças, em sua maioria, encontravam-se eutróficas, 30,8% das crianças estavam acima do peso ideal e 3,8% estavam abaixo do peso ideal. Quanto à relação estatura por idade, 96,15% das crianças apresentavam estatura adequada e 3,85% apresentavam baixa estatura para a idade. As principais queixas que levaram as crianças ao atendimento médico foram roncos, amigdalite crônica, respiração bucal e infecções de vias aéreas superiores de repetição. O principal exame complementar solicitado foi a radiografia de cavum.
CONCLUSÃO: Não houve relação direta da hipertrofia de tonsilas com o déficit de crescimento pôndero-estatural nas crianças estudadas. Foi observado apenas um pequeno aumento da taxa de sobrepeso e obesidade, em crianças maiores, porém sem significância estatística.

Palavras-chave: Crescimento e desenvolvimento, Tonsila faríngea, Tonsila palatina, Hipertrofia, Tonsilectomia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To compare the weight-height development of children with adenotonsillar hypertrophy in relation to the normal growth curve.
METHOD: Prospective study with a target population of children with tonsil hypertrophy submitted to adenoidectomy and/or tonsillectomy. The information was acquired before the surgical procedure through a questionnaire for those responsible, who evaluated gender, age, weight, height, body mass index and main complaint.
RESULT: We analyzed 52 patients with indication of tonsillectomy between three and eleven years. Most children were eutrophic, 30.8% of the children were above ideal weight and 3.8% were under the ideal weight. Regarding the height-by-age ratio, 96.15% of the children had adequate height and 3.85% had short stature for age. The main complaints that led children to medical care were snoring, chronic tonsillitis, mouth breathing and recurrent airway infections. The main complementary examination requested was cavum radiography.
CONCLUSION: There was no direct relationship between tonsil hypertrophy and weight-height growth deficit in the studied children. Only a small increase in the rate of overweight and obesity was observed in older children, but without statistical significance.

Keywords: Growth and development, Adenoids, Palatine tonsil, Hypertrophy, Tonsillectomy.


INTRODUÇÃO

As tonsilas faríngea e palatina, mais conhecidas como adenoide e amígdala, respectivamente, são aglomerados de tecidos linfoides localizados na via aérea superior e que são estimulados por antígenos. Sabe-se que a imunidade aumenta com o desenvolvimento e crescimento do indivíduo. Assim, os órgãos linfoides crescem aproximadamente 200% durante a fase inicial da infância e começam a regredir entre os oito e dez anos de idade1.

Em alguns indivíduos, adenoide e amígdalas continuam hipertrofiadas, não passando pelo processo fisiológico de involução do tecido linfoide. Quando a hipertrofia permanece, o crescimento craniofacial e corporal em geral são afetados. Há estudos que demonstram que a hipertrofia das tonsilas pode gerar a redução do crescimento estatural, ganho de peso e função cardiopulmonar1.

Em algumas crianças, o crescimento excessivo das tonsilas pode acarretar obstrução do espaço aéreo faríngeo, podendo causar problemas respiratórios, déficit no crescimento estatural e no peso corporal, alterações no metabolismo energético, anormalidades cardiovasculares, distúrbios neurocomportamentais e no aumento da utilização dos serviços de saúde2. O comprometimento da função respiratória nasal faz com que a criança se torne uma respiradora bucal, o que pode exercer efeitos indesejáveis sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial3. Além disso, a hipertrofia tonsilar, por comprometer a qualidade do sono, pode ocasionar baixo rendimento escolar, distúrbios do comportamento e da atenção, sonolência diurna, enurese e cor pulmonale, podendo estar relacionada à má qualidade do sono, além de problemas de mastigação e deglutição4.

Dessa forma, uma de suas principais consequências é a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), caracterizada por colapso parcial ou completo das vias aéreas superiores durante o sono, ocasionada por obstrução, levando a uma redução do fluxo aéreo, o que resulta em roncos e eventos apneicos em pacientes respiradores bucais5. A SAOS é mais prevalente entre dois e oito anos de idade, quando o volume das tonsilas é maior em relação ao diâmetro da via aérea superior. Nas crianças, essa redução de fluxo é considerada uma das principais causas de diminuição do crescimento pôndero-estatural adequado. Isso acontece pois, durante as fases mais profundas do sono, o hormônio do crescimento (GH) é sintetizado e secretado pela glândula pituitária e sua função primária é promover o crescimento principalmente por meio da síntese do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1 ou somatomedina C)3. Em pacientes que não conseguem manter o padrão adequado do sono, como as crianças com SAOS, a secreção do GH é afetada e o crescimento, avaliado por peso, altura e Índice de Massa Corporal (IMC), é reduzido. Há uma alteração no eixo GH-IGF-1, reduzindo os níveis séricos de IGF-1 e da (proteína de ligação do fator de crescimento de insulina – IGFPB-3), fatores que atuam no crescimento infantil5.

A adenotonsilectomia é considerada importante modalidade de tratamento nos pacientes com hipertrofia de tonsilas6. As indicações absolutas para a adenotonsilectomia incluem hipertrofia adenotonsilar com apneia obstrutiva do sono, déficit de crescimento, crescimento dentofacial aberrante, suspeita de malignidade e tonsilite hemorrágica. As indicações relativas para o procedimento incluem hipertrofia adenotonsilar com bloqueio das vias aéreas superiores, disfagia, comprometimento da fala, halitose, faringotonsilite recorrente ou crônica, abscesso peritonsilar e associação com estado de carreador de Estreptococo7.

O objetivo deste trabalho é avaliar o crescimento pôndero -estatural de crianças com hipertrofia adenoamigdaliana.


MÉTODO

Trata-se de um estudo prospectivo, quantitativo, observacional, transversal o qual obteve informações referentes ao crescimento pôndero-estatural das crianças com hipertrofia de adenoides e/ou de amígdalas a serem submetidas à adenoidectomia e/ou amigdalectomia em comparação ao crescimento normal esperado para cada idade e sexo, segundo os parâmetros da Organização Mundial da Saúde (OMS)8.

Foram inclusas no estudo crianças entre três e 11 anos que foram consultadas para avaliação da necessidade da tonsilectomia entre os dias 4 de novembro de 2019 e 9 de março de 2020 com indicação de cirurgia. Excluíramse as crianças com anomalias congênitas previamente conhecidas, como malformações do trato respiratório superior, anormalidades craniofaciais e síndrome de Down.

Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário (APÊNDICE A) destinado aos responsáveis dos pacientes, que foi preenchido antes do procedimento cirúrgico. O questionário foi construído especificamente para o problema investigado, a fim de avaliar a relação do crescimento pônderoestatural em crianças com hipertrofia de tonsilas. As variáveis avaliadas no questionário foram sexo, idade, peso, altura, IMC, queixa principal, sintomas associados, motivo da indicação cirúrgica, exames solicitados na investigação e presença de anomalias prévias. Os dados coletados foram comparados com o crescimento normal estabelecido pelos gráficos da Caderneta de Saúde da Criança de 2019 e do adolescente de 2013 do Ministério da Saúde, segundo parâmetros da OMS (idade x IMC x sexo)8-10.

Durante o período de coleta de dados, que acabou sendo reduzido devido ao início da pandemia de COVID-19, foram selecionados ao todo 52 pacientes para o estudo.

Após o preenchimento dos questionários durante consulta médica, os dados foram exportados para planilha Excel. A análise estatística descritiva dos dados foi realizada pelo programa Pacotes Estatísticos para as Ciências Sociais (SPSS) versão 25. As variáveis qualitativas foram organizadas por frequências e percentuais, e as quantitativas foram resumidas por medidas da estatística descritiva como média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob o número: 3.669.350, datado de 29 de outubro de 2019.


RESULTADO

Foram analisados 52 pacientes com indicação de adenoidectomia, tonsilectomia das palatinas ou ambas devido à hipertrofia destas em um hospital pediátrico no interior do estado. Dentre os pacientes que necessitaram de intervenção cirúrgica para a realização de adenoidectomia com ou sem amigdalectomia, 57,7% eram do sexo masculino e 42,3% do sexo feminino.

A idade das crianças variou entre 3 e 11 anos, sendo a idade média de 6 anos. Os valores de peso, altura e IMC máximo, mínimo e médio do estudo foram representados na Tabela 1.




O peso mínimo dos pacientes foi de 12,7 kg e o peso máximo de 55,9 kg, sendo o peso médio das crianças de 24,3kg. A altura mínima, no presente estudo, foi de 1 metro e a altura máxima foi de 1,6 metros, sendo a altura média dos pacientes de 1,2 metros. E o IMC variou entre 13,1 e 26,5, sendo o IMC médio da população em estudo de 16,8.

Para a classificação do IMC de cada criança e adolescente, a análise foi realizada a partir do Escore-Z da Caderneta de Saúde da Criança e da Caderneta de Saúde do Adolescente do Ministério da Saúde9,10.

Os grupos “Magreza Acentuada” e “Magreza” foram reunidos no grupo “Abaixo do Peso Ideal”; os grupos “Sobrepeso”, “Risco de Sobrepeso”, “Obesidade” e “Obesidade Grave” foram reunidos no grupo “Acima do Peso Ideal”; e o grupo “Eutrofia” foi reunido no grupo “Eutrófico”. O agrupamento foi realizado com a intenção de facilitar a compreensão e visualização do leitor e auxiliar na análise do impacto da adenotonsilectomia em crianças com hipertrofia de adenoide e amigdalas. Apenas 3,8% das crianças apresentaram-se abaixo do peso ideal, 30,8% delas apresentaram-se acima do peso ideal e 65,4% apresentavamse eutróficas.

Dos 30,8% dos pacientes acima do peso ideal, 50% eram do sexo feminino e 50% eram do sexo masculino. Contudo, na faixa etária de nove a onze anos, que representa 19,2% do número total de participantes, 11,52% estavam acima do peso. Enquanto, na faixa etária entre três e oito anos, que representa 80,8% do número de participantes, somente 19,2% estavam acima do peso.

Para a classificação da Estatura x Idade de cada criança e adolescente, a análise também foi realizada a partir do Escore-Z da Caderneta de Saúde da Criança e da Caderneta de Saúde do Adolescente do Ministério da Saúde9,10. Dos 52 pacientes aptos a participarem do estudo, apenas 3,85% apresentaram baixa estatura para idade, sendo os outros 96,15% restantes com estatura adequada para idade.

Foram avaliadas as queixas mais frequentes das crianças atendidas no ambulatório de pré-operatório de um hospital pediátrico do interior do estado entre 04/11/2019 e 09/03/2020. É importante salientar que uma mesma criança poderia apresentar mais de uma queixa associada à hipertrofia de tonsilas. A frequência de aparecimento de cada queixa encontra-se representada no Gráfico 1.




Os principais sintomas foram roncos com ou sem apneia (27,6%) e amigdalite crônica (24,1%). Outras queixas como respirador bucal (19,5%) e infecção de vias aéreas superiores (IVAS) de repetição (11,5%) também foram frequentemente relatadas pelos responsáveis. As demais queixas referidas foram compiladas como “outros” (17,2%).

Os principais motivos da indicação cirúrgica nas crianças inclusas no estudo foram representados no Gráfico 2.




A maior parte dos pacientes (61,5%) teve indicação da exérese tanto de adenoide quanto de amígdalas. Em 30,8% das crianças, a indicação foi cirúrgica devido à hipertrofia de adenoide, e em 7,7% delas foi indicado devido à hipertrofia de amígdalas.

Dentre os exames solicitados na investigação das hipertrofias tonsilares, a radiografia de cavum foi a mais solicitada, sendo requisitada em 63,5% das vezes. Em 19,2% dos casos, o diagnóstico foi apenas clínico, não sendo realizado nenhum tipo de exame complementar. A videonasolaringoscopia foi solicitada em 9,6% dos casos, a radiografia de seios paranasais em 3,8% dos casos, a tomografia da face em 1,9% dos casos e a radiografia do cavum e dos seios paranasais em 1,9% dos casos.


DISCUSSÃO

A hipertrofia das tonsilas, principalmente amígdala e adenoide, pode afetar o crescimento craniofacial e pônderoestatural dos pacientes com esse distúrbio1. Há estudos que comprovam que o comprometimento da função respiratória e a respiração bucal com ou sem obstrução nasal, podem alterar o crescimento e desenvolvimento craniofacial das crianças3. A remoção das tonsilas é o tratamento de escolha dessa hipertrofia em grande parte dos casos, sendo um dos principais procedimentos realizados por otorrinolaringologistas em crianças1.

O não tratamento desses distúrbios pode gerar uma série de consequências, como problemas de mastigação, deglutição, respiração bucal, apneia do sono, sonolência diurna, problemas cardiovasculares, alterações neurocognitivas e o déficit pôndero-estatural, que foi o foco desta pesquisa4,11.

A adenotonsilectomia conduz a uma significativa melhora na qualidade de vida do paciente, sendo de escolha por sua facilidade de adaptação em comparação com outras técnicas como a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), que teria igual eficácia no tratamento dos sintomas da hipertrofia tonsilar em crianças12. Além disso, a amigdalectomia favorece o crescimento e desenvolvimento das crianças por promover ganho de altura e peso11. Esse procedimento é curativo, na maioria das vezes, e pode promover melhora em sintomas como ronco, apneia do sono e alterações físicas em crianças12. Apesar desses dados, este estudo não avaliou as crianças após a cirurgia e os seus resultados na melhora da qualidade de vida e no crescimento pôndero-estatural dos pacientes.

No entanto, estudos com crianças tratadas de forma não cirúrgica sugerem que os dados antropométricos se normalizam em sete meses, e os riscos e benefícios da adenotonsilectomia, contra a espera vigilante nessas crianças, devem ser avaliados cuidadosamente12.

Além disso, análises recentes demonstraram que crianças com obesidade ou sobrepeso, ao serem submetidas à cirurgia de adenoamigdalectomia, podem aumentar ainda mais o índice de obesidade/ sobrepeso, visto que, após a cirurgia, espera-se um aumento em média de 20% do ganho ponderal normalmente previsto para a idade11. Em crianças com déficit pôndero-estatural, este aumento pode favorecer o crescimento e desenvolvimento11. Dessa forma, o procedimento deve ser avaliado com cautela nos pacientes que já apresentam obesidade ou sobrepeso, revendo os riscos e benefícios da sua realização, em comparação com o tratamento não cirúrgico11.

A presença de respiração bucal causada pela hipertrofia de amígdalas pode levar a alterações no crescimento e no desenvolvimento craniofacial, por gerar alterações morfológicas e desproporção craniofacial, como face adenoideana (alongada), maxila atrésica e retrognatismo mandibular3. A respiração nasal é essencial para manutenção da saúde das estruturas orofaciais, pois o uso adequado da musculatura facial estimula o crescimento ósseo harmônico3. Contudo, no presente estudo, não foram realizadas avaliações de alterações craniofaciais nas crianças.

A hipertrofia de amígdalas e adenoide foi a mais frequente indicação de tratamento cirúrgico. Contudo, estava sempre associada a outras condições, que em conjunto motivaram a busca por atendimento médico. Além da respiração bucal, outros sintomas apareceram de forma constante no questionário aplicado como roncos, IVAS de repetição, em particular amigdalites, obstrução nasal, apneia do sono e atraso no desenvolvimento escolar. Também existiram queixas de diminuição de apetite, mas apenas 3,8% dos pacientes estavam abaixo do peso esperado para a idade.

Esses mesmos sintomas também foram demonstrados em diversos estudos já publicados como no de Barros-Filho et al. (2019)11, que teve como principais diagnósticos observados SAOS, roncos, hipertrofia de adenoide e amígdala, hiperplasia adenoamigdaliana e amigdalite de repetição.

Além disso, Beraldin et al. (2009)4 também observaram importantes correlações entre os sintomas e a hipertrofia tonsilar, sendo que os principais achados pré-operatórios foram: obstrução nasal (41,29%), cansaço diurno (22,19%), baixo peso (14,33%), dispneia (22,19%), roncos (38,77%), engasgos/sufocamento (19,39%), sono insatisfatório (20,09%), dificuldade de acordar (13,24%), afundamento do tórax (8,51%), disfagia para sólidos (24,42%), fala abafada (19,19%), voz hiponasal (26,74%), dislalia (15,41%), irritabilidade (25,89%), impaciência (28,57%), hiporexia (24,11%), desatenção (15,18%), ridicularizado por roncar (6,25%), brinca normalmente (7,14%), participa de esportes (12,86%), brinca com amigos (4,29%), frequenta escola/ creche (44,29%), bom desempenho escolar (31,43%).

Analisando os resultados estatísticos utilizando o cálculo de qui-quadrado, a presença da hipertrofia de tonsilas e dos sintomas associados não estavam relacionadas à diminuição no IMC (0,46) e estatura (0,37) dessas crianças, ou seja, as crianças que precisaram retirar amigdalas e adenoides não tiveram seu crescimento ou IMC alterados em relação às crianças com indicação apenas de adenoidectomia ou amigdalectomia. Ao contrário do esperado, foram encontradas mais crianças eutróficas e acima do peso. Dentre os 52 pacientes incluídos no estudo, 30,8% apresentaram-se acima do peso ideal e 65,4% apresentavam-se eutróficos. Além disso, apenas dois pacientes apresentaram baixa estatura para a idade, sendo os outros 50 pacientes com estatura adequada para a idade. Dessa forma, podemos observar que a hipertrofia de tonsilas não promoveu repercussões significativas no crescimento e desenvolvimento dos indivíduos do estudo. Além disso, não houve relação entre sexo e a hipertrofia de adenoide e amígdalas.

Dessa forma, diferentemente do esperado, uma vez que diversos estudos já publicados demonstraram uma relação entre a hipertrofia de tonsilas e o desenvolvimento pôndero estatural das crianças, o presente estudo não conseguiu comprovar tal relação.

Pudemos observar também que a maioria dos pacientes elegíveis para o estudo estavam na faixa etária entre quatro e sete anos, na qual o tecido linfoide ainda estaria em fase de crescimento para posterior regressão do seu tamanho. Esse fato pode gerar o questionamento de qual seria a idade adequada para operar as crianças, visto que poderia haver uma regressão espontânea das tonsilas com consequente melhora dos sintomas. Por isso, diante de uma criança com apneia, roncos, infecções respiratórias de repetição e hipertrofia de tonsilas, é de extrema importância uma avaliação adequada e detalhada para ponderar a realização de uma cirurgia em comparação ao tratamento não cirúrgico.

A relação entre obesidade/sobrepeso entre os sexos feminino e masculino parece não haver significância. Contudo, observamos que a porcentagem de crianças com obesidade ou sobrepeso é maior em crianças maiores de oito anos do que em crianças menores. Assim, pode ser que haja uma relação entre a realização mais tardia do procedimento com a alteração do crescimento e desenvolvimento da criança.

Na imensa maioria dos casos, o único exame complementar que deve ser solicitado para a avaliação da necessidade da cirurgia de adenoide e amígdala é a radiografia de face (cavum)1,13. A fibronasolaringoscopia pode ser utilizada em substituição à radiografia de cavum; porém, os demais exames, como a tomografia de face e a radiografia de seios da face, são desnecessários para a análise adequada da escolha do tratamento13. No presente estudo, em concordância com estudos prévios, a maioria dos pacientes realizaram a radiografia de face (cavum) ou a fibronasolaringoscopia.

Contudo, alguns poucos pacientes não apresentaram nenhum exame complementar para a indicação da cirurgia, sendo a indicação realizada apenas pela clínica e o exame físico realizado pelo médico otorrinolaringologista.

Devido à limitação de tempo do trabalho, e ao não acompanhamento dos pacientes após a cirurgia, não foi possível observar os benefícios causados pela cirurgia no desenvolvimento e crescimento das crianças, principalmente naquelas que já se encontravam em sobrepeso ou obesidade. O presente estudo também pode apresentar viés devido ao número limitado de participantes e por não relacionar a alimentação e a prática de atividade física com o IMC da criança.


CONCLUSÃO

A presença de hipertrofia tonsilar em crianças com indicação de tratamento cirúrgico não modificou significativamente o curso do crescimento pôndero-estatural infantil adequado para sexo e idade dos pacientes estudados. Ademais, não houve diferença nos dados antropométricosentre os sexos masculino e feminino. É importante ressaltar, também, que a maior parte das crianças submetidas à cirurgia em nosso estudo se encontravam com idades entre quatro e sete anos de idade.

Contudo, houve um pequeno aumento da taxa de sobrepeso e obesidade, principalmente entre a faixa etária de nove a onze anos, porém sem significância estatística. Existindo, portanto, a possibilidade de haver uma tendência de alteração do crescimento e desenvolvimento em pacientes submetidos à adenotonsilectomia mais tardiamente.

Além disso, os principais exames complementares a serem solicitados para avaliação da hipertrofia de tonsilas são a radiografia de cavum e a fibronasolaringoscopia; entretanto, a clínica e o exame físico otorrinolaringológico adequado são sobressalentes a qualquer exame para a indicação da realização do procedimento cirúrgico.

Devido às limitações do estudo, não foi possível a avaliação dos pacientes após o procedimento cirúrgico para verificar os benefícios provocados no desenvolvimento e no crescimento das crianças, principalmente naquelas que já se encontravam com alterações ponderais.

Dessa forma, é necessário que futuros estudos sejam realizados para melhor compreensão desses achados.


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1. Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Graduação em Medicina - Vitória - Espírito Santo - Brasil
2. Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Otorrinolaringologia - Vitória - Espírito Santo - Brasil

Endereço para correspondência:

Monique Frank de Vasconcelos
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
Av. Nossa Sra. da Penha, 2190, Santa Luíza
Vitória, ES, Brasil. CEP: 29045-402.
E-mail: moniquefvasconcelos@gmail.com

Data de Submissão: 29/01/2024
Data de Aprovação: 16/04/2024