ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2015 - Volume 5 - Número 3

Hipoxemia como preditor de gravidade em pacientes internados com pneumonia

Hypoxemia as a predictor of severity in hospitalized patients with pneumonia
Hipoxemia como predictor de gravedad en pacientes internados con neumonía

Maria Anáide Zacchê de Sá Abreu e Lima1; Luiza Menezes Vieira de Mello2; George Henrique Cordeiro Serra1; Débora Ellen Pessoa Lima3; Eduardo Jorge da Fonseca Lima4

RESUMO

OBJETIVOS: Analisar a presença de hipoxemia na admissão de pacientes com pneumonia, correlacionando com a evolução clínica insatisfatória e o surgimento de complicações.
MÉTODOS: Série de casos com 120 pacientes, de 1 mês a 5 anos de idade, internados por pneumonia no ano de 2012 em um hospital de referência do Recife. Foram analisadas variáveis demográficas, clínicas e de desfecho final. O diagnóstico de pneumonia foi baseado nos critérios clínicos e radiológicos. Hipoxemia foi considerada quando a saturação de oxigênio foi < 92% e/ou houve uso de oxigênio durante o internamento hospitalar.
RESULTADOS: 58 pacientes (48,3%) internados com pneumonia apresentaram hipóxia. 48 crianças (40%) tinham menos que 1 ano de idade e apenas 33 (27,5%) eram maiores que 2 anos. A frequência de baixo peso ao nascer foi de 16% e a associação desta variável com hipóxia foi significante (p < 0,02). Prematuridade foi encontrada em 10,6%. 105 pacientes (87,5%) foram classificados como pneumonia grave ou muito grave. Derrame pleural ocorreu em 30 pacientes e destes, 18 (60%) apresentaram hipóxia. A forma de oxigênio mais utilizada foi a máscara de Venturi (48%). A duração do internamento foi de até 7 dias em 90,8%. Houve necessidade de transferência de 3 pacientes para a UTI (2,5%) e a taxa de letalidade foi de 2,5%.
CONCLUSÕES: Nosso estudo ressaltou a importância da saturometria na admissão de pacientes com pneumonia e reforça sua realização na rotina, já que consideramos a hipoxemia como um preditor de evolução clínica desfavorável.

Palavras-chave: pneumonia, oximetria, evolução clínica, gravidade do paciente.

ABSTRACT

OBJECTIVES: To analyze the presence of hypoxemia on admission of patients with pneumonia, correlating with the unsatisfactory clinical evolution and appearance of complications.
METHODS: Serie of cases study with 120 patients, aged between one month and five years, hospitalized for pneumonia in 2012 in a referral hospital in Recife. We analyzed demographic, clinical and final outcome variables. The diagnosis of pneumonia was based on clinical and radiological criteria. Hypoxemia was considered when the oxygen saturation was < 92% and/or there was need for oxygen during hospitalization.
RESULTS: Of the sample, 58 patients (48.3%) admitted with pneumonia presented hypoxia. 48 children (40%) had less than 1 year old and only 33 (27.5%) were older than two years. The frequency of low birth weight was 16% and the association of this variable with hypoxia was significant (p < 02).Prematurity was found in 10.6%.105 patients (87.5%) were classified as severe pneumonia or very severe. Pleural effusion occurred in 30 patients and of these, 18 (60%) had hypoxia. The mostly used oxygen form was the Venturi mask (48%).The duration of hospitalization was up 90.8% in 7 days. It was necessary to transfer 3 patients (2.5%) to ICU and mortality rate was 2.5%.
CONCLUSIONS: Pneumonia needs a proper handling during hospitalization. The study stressed the importance of holding the saturation measurement on admission and reinforces their use in routine, because hypoxia may be a predictor of unfavorable clinical evolution.

Keywords: pneumonia, oximetry, clinical evolution, patient acuity.

RESUMEN

OBJETIVOS: Analizar la presencia de hipoxemia en los pacientes asistidos con neumonía, correlacionándolos con la evolución clínica insatisfactoria y el surgimiento de complicaciones.
MÉTODOS: Serie de casos con 120 pacientes, de 1 mes a 5 años de edad, internados por neumonía en el año de 2012 en un hospital de referencia de Recife. Se analizaron variables demográficas, clínicas y de desenlace final. El diagnóstico de neumonía se basó en los criterios clínicos y radiológicos. Hipoxemia fue considerada cuando la saturación de oxígeno fue < 92% y/o hubo uso de oxígeno durante el internación hospitalaria.
RESULTADOS: 58 pacientes (48,3%) internados con neumonía presentaron hipoxia. 48 niños (40%) tenían menos que 1 año de edad y apenas 33 (27,5%) eran mayores que 2 años. La frecuencia de bajo peso al nacer fue del 16% y la asociación de esta variable con hipoxia fue significante (p < 0,02). La prematurez fue encontrada en el 10,6%. 105 pacientes (87,5%) fueron diagnosticados con neumonía grave o muy grave. En 30 pacientes ocurrieron derrames pleurales y de éstos, solo 18 (60%) presentaron hipoxia. La forma de oxígeno más utilizada fue la máscara de Venturi (48%). La duración de la internación fue de hasta 7 días en el 90,8%. Hubo necesidad de transferencia para UCI en 3 pacientes (2,5%) y la tasa de letalidad fue del 2,5%.
CONCLUSIONES: Nuestro estudio destacó la importancia de la saturometría en la admisión de pacientes con neumonía y refuerza su realización en la rutina medica ya que consideramos la hipoxemia como un predictor de evolución clínica desfavorable.

Palabras-clave: neumonía, oximetría, evolución Clínica, gravedad del Paciente.


INTRODUÇÃO

As infecções respiratórias (IRA) agudas apresentam alta prevalência, principalmente em menores de 5 anos de idade1. As IRA são responsáveis por aproximadamente 4 milhões de mortes por ano no mundo, com metade dessas ocorrendo em crianças menores de 6 meses de idade2-4. Embora no período entre 2000 e 2011 se tenha observado redução na mortalidade em crianças por todas as causas, inclusive por pneumonia, calcula-se que, em 2011, as pneumonias foram responsáveis por mais de 1 milhão de óbitos na população infantil5. Nos países em desenvolvimento, as hospitalizações por IRA são distribuídas de maneira desigual nos segmentos sociais, de forma que as crianças de família com menor poder aquisitivo sofrem maior risco de hospitalização6-8.

Em relação à gravidade da pneumonia em crianças de 2 meses a menores de 5 anos, a OMS classifica a doença de acordo com os sintomas e sinais apresentados. Na presença de cianose central, dificuldade respiratória grave e/ou incapacidade de beber, enquadra-se como pneumonia muito grave. Já o aparecimento de tiragem subcostal, determina pneumonia grave. Taquipneia e/ou estertores crepitantes à ausculta pulmonar classificam pneumonia9,10. Além dos sinais de pneumonia grave e muito grave, também indicam gravidade os sinais de hipoxemia que geralmente precedem a cianose, como sudorese, palidez e a alternância entre sonolência e agitação9.

A gasometria arterial é considerada padrão ouro na avaliação da oxigenação, embora seja método diagnóstico doloroso e invasivo11. Assim, a oximetria de pulso assume importante papel e é hoje referida como "o quinto sinal vital" em adultos e crianças11. Os oxímetros de pulso, além de não serem invasivos, permitem uma mensuração adequada, guardando estreita relação com a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. Por isso, o diagnóstico de hipoxemia pela oximetria de pulso deve ser estimulado, permitindo a racionalização do uso do oxigênio9,11-13.

A definição de hipoxemia é questão controversa. A OMS considera hipoxemia quando a saturação periférica de oxihemoglobina (SpO2) for < 90%, enquanto as Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade na Criança9 definem a SpO2 < 92% como um fator determinante na indicação de internamento, na transferência de pacientes para UTI, bem como no uso da oxigenoterapia9.

Estudos demonstram associação entre valores da oximetria na admissão de pacientes com pneumonia e taxa de mortalidade em 30 dias e admissão na UTI11. A saturação de O2 < 90% tem boa especificidade, mas baixa sensibilidade para prever resultados adversos em pacientes com pneumonia, tais como: mortalidade, derrame pleural e outras evoluções desfavoráveis4,11,14. Devido à baixa sensibilidade da SpO2 < 90%, alguns estudos defendem que a hipoxemia deve complementar as ferramentas de pontuação da gravidade já definidas, e não substituí-las11.

Identificar fatores associados com a mortalidade nos pacientes internados com pneumonia é aspecto fundamental na melhoria da assistência dessas crianças. Na literatura são poucos os estudos em países em desenvolvimento sobre determinação da hipoxemia como um fator preditor da evolução clínica insatisfatória e do surgimento de complicações da pneumonia4. O objetivo deste estudo foi analisar a presença de hipoxemia na admissão de crianças com pneumonia, correlacionando-a com a evolução clínica insatisfatória e o aparecimento de complicações em um hospital de referência para a assistência pediátrica do Recife.


MÉTODOS

Foi realizado um estudo de série de casos com 120 pacientes, de 1 mês a 5 anos de idade, internados por pneumonia no período de 1 de janeiro de 2012 a 31 de dezembro de 2012 em um hospital de Pernambuco que atende usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), e é o maior hospital de referência para internamento pediátrico na cidade do Recife, localizada no nordeste do Brasil.

A amostra do estudo foi por conveniência.

Nestes pacientes foram analisadas variáveis demográficas, clínicas e de desfecho final, com destaque para a presença de hipóxia na admissão e a necessidade do uso de oxigênio durante o internamento.

O diagnóstico de pneumonia foi baseado nos critérios clínicos e radiológicos estabelecidos nas Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria - 20079, e a classificação da doença em pneumonia, pneumonia grave e pneumonia muito grave de acordo com a OMS10.

Para análise dos Raio-X, foram utilizados os critérios preconizados pela OMS, os quais definem como end-point radiológico para o diagnóstico de pneumonia a presença de consolidação, broncograma aéreo, infiltrado intersticial e/ou efusão pleural10,13. A interpretação radiológica foi realizada por dois radiologistas, de forma independente, sendo considerada pneumonia se pelo menos um dos dois estabelecesse algum endpoint.

O critério hipoxemia foi considerado presente quando a saturação de oxigênio foi < 92% e/ou houve necessidade do uso de oxigênio durante o internamento hospitalar.

Os pacientes eram previamente hígidos e sem comorbidades, sendo excluídos os pacientes que apresentaram cardiopatias, nefropatias, neuropatias, hemoglobinopatias, imunodeficiências, fibrose cística e malformações pulmonares. Além disso, excluímos aqueles que não apresentaram critérios clínicos e radiológicos para o diagnóstico de pneumonia da OMS e os que apresentaram pneumonia de aquisição hospitalar.

Os dados coletados foram processados em planilha Excel e analisados no programa EPI-INFO versão 7.0 (CDC). Foram verificadas as frequências proporcionais e realizados os testes qui-quadrado e Fischer, admitindo um erro de estimação não superior a 5%.

Esta pesquisa foi realizada conforme as determinações da resolução 466/12 e o projeto de número 3510-13 foi aprovado no dia 10 de abril de 2013 na reunião ordinária do Comitê de Ética da instituição.


RESULTADOS

A nossa série de casos foi composta de 120 pacientes, com idade de 1 mês a 5 anos, internados com pneumonia, durante o ano de 2012.

A presença de hipoxemia definida pela saturometria e/ou a necessidade do uso do oxigênio durante o internamento foi encontrada em 58 pacientes (48,3%). Apenas 77 pacientes (61,6%) tinham o registro da saturometria realizada na admissão. Para nossa análise, os pacientes que não usaram oxigênio durante o internamento hospitalar, os que não realizaram a saturometria ou quando a fizeram estavam com valores acima de 92% foram classificados como não portadores de hipoxemia.

Dos 120 pacientes, 40% tinham entre 5 meses e 1 ano de idade e apenas 33 pacientes (27,5%) tinham mais que 2 anos, evidenciando o predomínio dos internamentos na faixa etária de lactentes. O registro do peso ao nascimento foi encontrado em 100 pacientes; destes, 16% foram baixo peso ao nascer. Outro aspecto investigado na amostra foi a prematuridade. Encontramos que 10,6% dos pacientes tinham nascido com menos de 37 semanas de idade gestacional.

Ao relacionar as variáveis demográficas de idade do paciente e a prematuridade com a presença de hipoxemia não observamos associação (p > 0,05). Entre os 16 pacientes que tiveram peso ao nascimento < 2500 g, 81,3% apresentaram hipóxia durante o internamento hospitalar (p < 0,01) (Figura 1).


Figura 1. Frequência de hipóxia em crianças internadas por pneumonia que apresentaram baixo peso ao nascimento, Recife, 2012.



De acordo com os critérios de gravidade para pneumonia da OMS, 105 pacientes (87,5%) foram classificados como pneumonia grave ou muito grave, enquanto apenas 15 pacientes (12,5%) foram classificados como pneumonia (Figura 2).


Figura 2. Classificação das pneumonias em uma série de casos de 120 crianças, menores de 5 anos internadas no IMIP.Recife, 2012.



Na Tabela 1, está descrito como ocorreu a administração de oxigênio suplementar. Durante o internamento, 53 (44,1%) pacientes fizeram uso de oxigênio, sendo a máscara de Venturi a modalidade mais comum e usada em 25 pacientes (47,2%).




Em relação ao tempo de duração do internamento hospitalar, a maior parte dos pacientes (43,3%) teve uma permanência hospitalar de 3 a 7 dias, caracterizando as pneumonias da infância como uma doença aguda. Não encontramos associação significativa entre o tempo de duração do internamento hospitalar e hipoxemia (Figura 3).


Figura 3. Presença de hipoxemia e duração do internamento de 120 crianças, menores de 5 anos, internadas por pneumonia.Recife, 2012.



Considerando os indicadores de evolução clínica desfavorável, o derrame pleural foi encontrado em 30 pacientes (25%), a transferência para UTI foi realizada em 3 pacientes (2,5%), assim como apenas 3 pacientes foram a óbito. A relação destes indicadores com a presença de hipoxemia não foi significativa e pode ser vista na Tabela 2.




DISCUSSÃO

As pneumonias representam importante causa de internamento hospitalar na faixa etária pediátrica1. O diagnóstico de pneumonia é baseado em critérios clínicos e radiológicos. Os dados clínicos são essenciais na prática médica, principalmente nos países em desenvolvimento. A OMS vem preconizando há mais de duas décadas a valorização da queixa de "tosse e frequência respiratória elevada" como indicativo de pneumonia em crianças menores de 5 anos. O Ministério da Saúde do Brasil adotou e adaptou tais normas, transformando-as em política pública de saúde no país há cerca de 25 anos, por meio da ação de saúde denominada Controle das Infecções Respiratórias6-10.

Entretanto, sabemos da dificuldade destes indicadores para definição correta de pneumonia, já que várias outras doenças como asma, bronqueolite e IVAS poderão tornar difícil o diagnóstico diferencial10,15. Para nossa série de casos, selecionamos pacientes que foram extraídos de um estudo caso-controle que utiliza os critérios radiológicos bem definidos pela OMS para o diagnóstico das pneumonias.

O uso dos oxímetros de pulso nos pacientes internados com pneumonia nas unidades de saúde deve ser estimulado, já que o emprego do oxigênio está indicado e é essencial sempre que houver saturação periférica de oxigênio < 92% ou sinais de gravidade9,11-13.

É sabido que a presença de hipoxemia é relacionada com mortalidade e como indicador importante de gravidade. A medida da SpO2 vem sendo utilizada como o 'quinto sinal vital', por predizer alto nível de gravidade, mesmo naqueles que não são classificados como pneumonia grave9,11. Entretanto, estudos11,14 demonstraram que apesar de ter boa especificidade, o baixo nível da saturometria não possui boa sensibilidade, o que quer dizer que pacientes que não apresentam hipoxemia na admissão podem evoluir com gravidade posteriormente.

No nosso estudo, 48,3% dos pacientes foram definidos como portadores de hipóxia pela saturometria com valores inferiores a 92% e/ou necessidade de uso de oxigênio em algum momento do internamento hospitalar. A prática rotineira de realização de saturometria na admissão dos pacientes com pneumonia, infelizmente, ainda não é feita com a frequência esperada, já que dos 120 pacientes apenas 77 (61,6%) tinham este registro na admissão, mesmo após orientações repassadas em virtude de um estudo caso controle que está sendo realizado nesta instituição. Este mesmo comportamento pôde ser observado em outros estudos16 e pode ser explicado tanto pela disponibilidade de oxímetros quanto pelo não cumprimento de condutas padronizadas.

Diversos estudos demonstram que os menores de 2 anos são a faixa etária com maior de internamento hospitalar por pneumonia, resultado similar ao que encontramos na nossa série de casos, conforme visto na Tabela 1, em que 72,5% dos pacientes eram lactentes.

Vários estudos17-21 identificaram os fatores de risco para pneumonia grave na infância. Embora apresentem alguns dados conflitantes entre si, há indicadores que se repetem com mais força nestes estudos. Entre estes, destacamos a baixa escolaridade paterna, o número de pessoas no agregado familiar, baixa idade materna, a frequência de creches, baixo peso ao nascer e prematuridade.

Atualmente, 8,43% dos nascimentos no Brasil e 7,67% em Pernambuco são de crianças com baixo peso (< 2,5 kg), segundo o DATASUS17. Na nossa série de casos foi encontrada uma prevalência de baixo peso ao nascer de 16% e de prematuridade de 10,6%, fatores estes que podem ter contribuído para a ocorrência de pneumonia nestes pacientes.

Relacionamos a presença destes fatores com a hipóxia, tendo sido demonstrado uma associação significativa entre o baixo peso ao nascer e a presença de hipóxia quando internado com pneumonia. Como a hipoxemia é indicador de gravidade, estas crianças que foram baixo peso ao nascer apresentam risco de evolução desfavorável quando internadas por doenças respiratórias. Estudos19-21 demonstraram a importância do baixo peso ao nascer como preditor tanto de maior prevalência de pneumonia quanto de tendência a quadros mais graves19-22.

Observamos que 105 pacientes (87,5%) internados com pneumonia foram classificados como pneumonia grave ou muito grave. Estes dados refletem a adequação das indicações de internamento do serviço aos protocolos e rotinas estabelecidos, os quais definem que as pneumonias não graves devem ser tratadas ambulatorialmente9.

As pneumonias da infância são doenças agudas e a grande parte responde de forma adequada à antibioticoterapia9,23. No nosso estudo, observamos que a permanência hospitalar média dos nossos pacientes foi de apenas 3 a 7 dias. Relacionamos o aumento desta permanência com a presença de hipóxia e apesar de não ter sido uma correlação significante, observamos, na Figura 3, que há certa tendência do aumento do tempo de internamento hospitalar nas crianças que apresentam hipóxia. É provável que uma amostra maior demonstrasse uma diferença estatisticamente significante.

Existem diversas formas de administração do oxigênio suplementar. Atualmente, a forma mais recomendada é sob máscara de Venturi, que permite uma mensuração mais correta da FIO2 oferecida. No nosso estudo, esta modalidade foi a mais usada nos pacientes internados, demonstrando uma adequação na forma da oxigenoterapia na instituição9,23.

Em crianças, o derrame pleural é a complicação mais frequente da pneumonia bacteriana. No Brasil, ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas por pneumonias. O Streptococcus pneumoniae é o agente mais encontrado em crianças, em todas as faixas etárias, inclusive lactentes. Tivemos esta complicação em 25% dos pacientes da nossa série de casos9,23.

Em 2005, das crianças internadas por pneumonia pelo SUS, a taxa de letalidade foi de 1,53%17. Encontramos uma taxa de letalidade de 2,5% no nosso trabalho. Apesar da limitação do estudo de série de casos, este aumento da letalidade pode ser justificado pelo fato de o local de estudo ser um hospital de atendimento terciário e receber pacientes mais graves.

Classicamente, as indicações de transferência para UTI são: SpO2 < 92% com fração inspirada de oxigênio > 60%, hipotensão arterial, evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão e apneia recorrente ou respiração irregular9. A necessidade de transferência para UTI encontrada na nossa amostra foi de apenas 2,5%, o que pode caracterizar tanto a evolução favorável da maioria dos pacientes quanto à efetividade do internamento nas enfermarias do hospital.

Relacionamos a presença destes indicadores citados acima de evolução desfavorável com a presença de hipóxia durante a internação hospitalar, conforme demonstrado na Figura 3. No nosso estudo, não encontramos associação significativa entre eles, porém, é possível que este fato possa ser explicado pelo desenho epidemiológico do nosso estudo.

As pneumonias na infância, pela sua importância epidemiológica, precisam de um manuseio adequado durante o internamento hospitalar, reduzindo a sua morbiletalidade. O nosso estudo ressaltou a importância da realização da saturometria na admissão e reforça a sua utilização na rotina dos internamentos por pneumonia, seja como preditor de evolução desfavorável ou como indicador da necessidade do uso de oxigênio, medida esta comprovadamente associada a melhores resultados em pacientes internados por pneumonia.


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1. Aluna de Graduação do curso de Medicina - Aluna de Graduação do curso de Medicina da Faculdade Pernambucana de Saúde
2. Médica Residente do segundo ano de Pediatria do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) - Médica Residente do segundo ano de Pediatria do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC)
3. Aluna de Graduação do curso de Medicina - Aluna de Graduação do curso de Medicina da Universidade de Pernambuco
4. Doutorado - Coordenador da Pós-graduação Latu Sensu do IMIP

Endereço para correspondência:
Maria Anáide Zacchê de Sá Abreu e Lima
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
Rua dos Coelhos, nº 300, Bairro Coelhos
Recife, PE, Brasil. CEP: 50070-550