Ética Médica - Ano 2015 - Volume 5 - Número 3
Prontuário médico
Prontuário médico
O prontuário médico se enquadra nas provas documentais e, quando correta e adequadamente preenchido, é peça fundamental na defesa do médico.
Por outro lado, o não preenchimento do prontuário; o seu preenchimento incompleto ou de forma incompreensível dificultam o perfeito entendimento dos fatos e prejudicam a defesa do médico, pois, como ensinam os advogados, "o que não está nos autos, não está no mundo" e "o que não está escrito no prontuário não aconteceu".
Do prontuário médico deverá constar tudo o que foi feito e, também, o que não foi possível ser feito pelo paciente, para evitar a violação ao Código de Ética Médica, em seu capítulo V - Relação com pacientes e familiares - artigo 32, que diz ser vedado ao médico "Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente".
Um prontuário bem elaborado é a melhor defesa para o médico. Salas de espera cheias e Emergências superlotadas não justificam um prontuário inexistente ou mal elaborado.
O prontuário médico é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente. A ele têm acesso todos os profissionais envolvidos no atendimento ao paciente e, também, o pessoal administrativo. A Resolução CREMERJ nº 41/1992 diz, em seu Artigo 3º, que "A responsabilidade pelo prontuário do paciente cabe: I - Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento; II - À hierarquia médica da instituição nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida; III - À hierarquia médica constituída pelas Chefias de Equipe, da Clínica, do Setor até o Diretor da Divisão Médica e/ou Diretor Técnico".
O prontuário pertence ao paciente e fica sob a guarda do estabelecimento de saúde. Por esse motivo, o paciente ou seu representante legal tem direito a acesso ao prontuário, como reza o Código de Ética Médica, em seu capítulo X -Documentos Médicos - artigo 88, que diz ser vedado ao médico "Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros".
Os Códigos Civil e Penal fixam o prazo para a guarda dos prontuários em até 20 anos. O artigo 8º da Resolução CFM nº 1821/07 "estabelece o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado". No caso de crianças e adolescentes este prazo é contado a partir dos 18 anos de idade.
O sigilo médico, que deveria se chamar sigilo do paciente, deverá estar garantido no prontuário. Todas as pessoas que precisarem ter acesso ao prontuário, médicos ou não, estão sujeitas ao sigilo e deverão ter acesso ao mesmo, apenas, no limite de sua necessidade.
O Código de Ética Médica reza em seu Capítulo X - Documentos Médicos - artigo 85, que diz ser vedado ao médico "Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigados ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade". Ainda no mesmo capítulo, o artigo 89 veda "Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa. § 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz. § 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional".
A criança e o adolescente também têm direito ao sigilo como mostra o Código de Ética Médica, no Capítulo IX - Sigilo Profissional - artigo 74, que diz ser vedado ao médico "Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente". Neste caso, o médico deverá avaliar a capacidade de discernimento do paciente menor de idade e decidir o limite do direito ao sigilo, buscando respeitá-lo e preservá-lo ao máximo possível.
Devemos, ainda, ao preencher o prontuário médico, nos abster de utilizarmos siglas, sinais e abreviaturas que dificultem ou impeçam a compreensão do prontuário por pacientes, advogados, juízes e, até mesmo, outros médicos. O Parecer CREMERJ nº 175/2000, em sua ementa, diz que "Os dados contidos no prontuário médico pertencem ao paciente que, sendo leigo, não tem o conhecimento técnico necessário para decifrar siglas ou abreviaturas de uso comum no meio médico ou entre especialistas. Este documento serve à comunicação entre os profissionais envolvidos com o tratamento, podendo, ainda, ser utilizado em questões judiciais. Portanto, há que ser inteligível a todos os que o manuseiam".
O médico não precisa ter letra bonita, mas é obrigado a escrever de maneira clara e compreensível, evitando problemas que possam prejudicar a saúde do paciente, como, por exemplo, o erro de dosagem ou a troca de medicações. O Código de Ética Médica, no Capítulo X - Documentos Médicos - artigo 87, que diz ser vedado ao médico "Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. § 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente".
O prontuário eletrônico ainda é muito controverso e sua discussão ficará para uma próxima oportunidade.
Professor Adjunto da Disciplina de Saúde da Criança e do Adolescente e Responsável pela Disciplina de Bioética e Ética Médica. Universidade Iguaçu. Nova Iguaçu, RJ, Brasil
Endereço para correspondência:
Carlindo Machado Filho
Universidade Iguaçu
Rua Senador Vergueiro, nº 93, Apto 1101
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 22330000
E-mail: carlindo@cremerj.org.br