Atualizaçao - Ano 2016 - Volume 6 - Número 1
Evidências de transmissão vertical de arbovírus
Evidence of vertical transmission of arboviruses
Evidencias de transmisión vertical de arbovirus
Existem mais de 500 espécies de arbovírus, das quais em torno de 150 podem causar doenças no homem. Esses arbovírus constituem importante problema de saúde pública mundial1.
Nos países tropicais, as condições como ocupação desordenada de áreas urbanas, falta de saneamento básico e desmatamentos favorecem à proliferação de dois vetores muito competentes na transmissão desses vírus: Aedes aegypti e Aedes albopictus1.
A reintrodução no Brasil dos vírus da dengue na década de 1980 e a introdução do vírus Chikungunya, em 2014, bem como do vírus Zika, em 2015, gerou no país grandes epidemias, com elevadas taxas de mortalidade e morbidade.
Um dos quadros mais dramáticos que vem sendo relacionado à introdução do Zika vírus no Brasil é o surto de microcefalia em crianças. Em novembro, o Ministério da Saúde confirmou a presença, através de RT-PCR (reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa) do vírus Zika no líquido amniótico de duas gestantes cujos fetos apresentavam microcefalia2.
São poucos os estudos sobre o vírus Zika na literatura, sendo o primeiro grande surto descrito na Micronésia em 20073. Desta forma, diante de muitas dúvidas em relação à gênese do surto de microcefalia no país, o artigo tem por objetivo descrever evidências de transmissão vertical de arbovírus como dengue, Chikungunya e Zika vírus.
As consequências relatadas da infecção materna por alguns arbovírus incluem a transmissão placentária, o abortamento, as malformações congênitas, os natimortos, o crescimento intrauterino restrito e o trabalho de parto prematuro.
Chikungunya (CHIKV)
O Chikungunya (CHIKV) é um RNA vírus da família Togaviridae do gênero Alphavirus. A transmissão vertical do vírus foi relatada no surto das Ilhas Reunião em 2005-2006, tendo ocorrido apenas três casos de infecção fetal no início do segundo trimestre. Os outros casos ocorreram em bebês sintomáticos após o nascimento com a hipótese de a transmissão vertical ter sido por meio da mistura de sangue materno-fetal durante o trabalho de parto4.
Em um estudo realizado entre 1400 grávidas, verificou-se que 658 foram infectadas pelo CHIKV (diagnosticado por RT-PCR ou sorologia). A infecção materna ocorreu no primeiro trimestre em 15% dos casos, no segundo em 59% e em 26% no terceiro. Houve cinco natimortos e cinco abortamentos4.
Foram realizados exames histopatológicos em 624 placentas de gestantes infectadas e RT-PCR nas placentas e nos líquidos amnióticos das mães sintomáticas no parto. Observaram-se evidências de infecção viral em apenas uma placenta na qual também houve transmissão intrauterina, demonstrando que a passagem transplacentária do vírus é rara. O RT-PCR foi realizado em apenas um caso dos abortamentos, tendo sido negativo. Em três dos cinco natimortos, o RT-PCR foi realizado na placenta ou no líquido amniótico, sendo positivo em dois casos (os sintomas maternos ocorreram 25 e 70 dias antes das perdas fetais)4.
O estudo observou um número maior de malformações congênitas em crianças de mães infectadas pelo vírus quando comparadas às mães não infectadas (19% vs. 15%), entretanto, essa diferença não teve significância estatística pelo pequeno número de mães infectadas durante o primeiro trimestre. A evolução materna e neonatal foi semelhante nos dois grupos e as crianças foram acompanhadas até os 2 anos de idade4.
Touret et al.5 descreveram três casos de transmissão intraútero do CHIKV entre 12 e 15 semanas de gestação resultando em perdas fetais. O RT-PCR foi positivo no líquido amniótico dos três fetos, bem como no cérebro e na placenta de dois fetos. Não houve malformações.
Robillard et al.6 relataram neonatos com quadros graves de meningoencefalite e coagulação intravascular disseminada cujas mães apresentaram viremia e febre no intraparto.
A transmissão vertical do CHIKV é rara antes de 22 semanas de gestação, e estudos, também com modelos animais, demonstram uma não permissividade à passagem do vírus pela barreira placentária durante exposição antes do parto. Entretanto, se o feto for acometido nesse período os relatos são de perdas fetais. Após 22 semanas, a infecção ocorre mais em mães que estão com viremia durante o parto. Ainda não se conhece a patogenia da transmissão placentária4.
Dengue
A dengue perinatal pode causar sofrimento fetal, prematuridade e morte intraútero; sendo assim, a identificação precoce dessa condição é crucial para prevenir o desenvolvimento de complicações7-9.
As alterações do endotélio dos vasos da placenta, com aumento da permeabilidade vascular, podem levar a perdas fetais9. A taxa de transmissão vertical entre os estudos variou de 1,6% a 10,5% e a diferença pode ser atribuída ao nível de gravidade da doença materna9.
Sharma & Gulati10 relataram incidência aumentada de malformações do tubo neural em mulheres infectadas até a 10ª semana de gestação, mas essa associação também foi referida em outras doenças febris, acreditando-se ser mais pela pirexia do que por efeito teratogênico do vírus9,10.
Os sintomas na gestante e no recém-nascido (RN) variam, mas, em geral, os sintomas mais comuns são a febre e a trombocitopenia7. A gravidade do quadro na grávida é variável, mas há relatos na literatura de casos indistinguíveis da síndrome HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia)7,9,11. A imunopatogênese da transmissão vertical da dengue ainda não está bem estabelecida. A transmissão pode ocorrer principalmente se a mãe apresentar dengue próximo ao parto e o intervalo de tempo entre o início da febre na gestante e no RN variar entre 1 a 13 dias (média de 7 dias)7.
Quando o quadro clínico na mãe ocorre próximo ao termo ou ao parto e não há tempo para produção materna de anticorpos protetores, a doença fetal ou neonatal pode ser grave9. Autores relatam um aumento da incidência de malformações do tubo neural em RN cujas mães apresentaram dengue no primeiro trimestre de gravidez. Há também relatos de prematuridade e de baixo peso. Complicações hemorrágicas nos RN não são comumente observadas, apesar da plaquetopenia. Sequelas a longo prazo não foram evidenciadas9.
A transmissão da dengue através do leite materno foi sugerida por alguns autores, tendo em vista que o vírus foi detectado no leite materno durante infecção materna aguda de dengue. A transmissão através do leite materno de outros flavivírus, como o vírus do Nilo Ocidental e da febre amarela, já foi descrita12.
Além de rara13, sugere-se que a transmissão vertical por dengue seja subdiagnosticada. A doença manifesta-se no neonato inicialmente com um quadro clínico semelhante a sepse neonatal7.
Na presença do parto iminente, o RN deve ser cuidadosamente acompanhado em sua evolução clínica até a segunda semana de vida7.
Vírus Zika
O vírus Zika pertence ao gênero flavivírus, família flaviridae e sua presença no Brasil (em 18 estados, sobretudo do Nordeste) tem sido comprovada laboratorialmente por RT-PCR desde fevereiro de 2015. Não há testes sorológicos comerciais disponíveis para a detecção de anticorpos específicos para o vírus Zika e há a possibilidade de reação cruzada dos testes com os outros flavivírus2.
A transmissão autóctone do vírus no Brasil foi confirmada em maio de 2015. A análise filogenética do vírus encontrado mostrou grande semelhança com a linhagem Asiática2.
De acordo com relatos do Ministério da Saúde, estima-se que houve entre 497.593 a 1.482.701 de casos de Zika vírus no Brasil em 20152,14.
Entre 2010 e 2014, foram relatados cerca de 200 casos de microcefalia por ano. No final de novembro de 2015, o número aumentou para 1248 casos suspeitos, sendo 646 no estado de Pernambuco2.
Em novembro de 2015, o Ministério da Saúde relatou a presença do genoma do Zika vírus por PCR-RT em amostra de líquido amniótico de duas mulheres cujos fetos apresentavam microcefalia na Paraíba. Essas gestantes referiram sintomas compatíveis com a infecção pelo vírus na 18º e 19º semana de gestação. Na 20º semana, a ultrassonografia fetal evidenciou calcificações cerebrais e houve confirmação da microcefalia na 28º semana. Não foi detectado o genoma viral em amostras de sangue e urina dessas mães na 28º semana, porém o líquido amniótico foi positivo, mostrando uma carga viral muito mais elevada do que a encontrada em amostra sérica durante a infecção aguda em um adulto. Acredita-se que o maior risco de malformações fetais esteja associado à infecção materna no primeiro trimestre14.
O genoma do vírus também foi encontrado no sangue e em fragmentos de tecido de um neonato que nasceu com microcefalia e outras malformações e que foi a óbito no quinto minuto de vida no estado do Pará14.
Observou-se também o aumento do número de malformações do sistema nervoso central (n = 17) em fetos e neonatos na Polinésia Francesa em 2015, coincidindo com o surto de Zika vírus na região em 2014-201514.
Nenhuma das mães dos fetos com malformações relatou sinais ou sintomas compatíveis com Zika vírus na gestação, porém quatro mulheres tiveram sorologia positiva (IgG) para flavivírus, sugerindo a possibilidade de infecção assintomática pelo Zika vírus2.
As alterações mais encontradas na tomografia de crânio ou ultrassonografia transfontanela dos neonatos com microcefalia no Brasil foram sinais inespecíficos de uma encefalite com destruição cerebral, calcificações, dilatação ventricular, atrofia cerebral e lisencefalia2.
Há evidências de transmissão vertical do Zika vírus no periparto de mães com viremia. Um estudo evidenciou a presença de fragmentos virais no leite materno, mas não foi observada replicação do vírus e transmissão da doença por essa via2.
A maioria das pessoas infectadas são assintomáticas (20% sintomáticas). Após 3 a 12 dias da picada do mosquito, podem ocorrer os seguintes sinais e sintomas: febre baixa e exantema maculopapular (em 90 a 100% dos casos), conjuntivite não purulenta (50 a 90% dos casos), artralgias e mialgia leve, mal-estar, cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos, dentre outros. O início da febre é mais agudo e com duração mais curta (um a dois dias) quando comparado aos casos de dengue e não foram observados sangramentos ou quadro de choque no Zika vírus2.
Não há tratamento específico. Recomenda-se repouso, uso de paracetamol ou acetaminofen para controlar a febre, anti-histamínicos para o alívio do prurido e aumento da ingesta hídrica e reposição das perdas2.
Segundo o manual do Ministério da Saúde, as vigilâncias dos estados e municípios deverão realizar a notificação dos seguintes casos de Zika vírus2:
1. Gestante com possível infecção pelo vírus.
2. Feto com alterações do sistema nervoso central possivelmente relacionada a infecção pelo vírus durante a gestação.
3. Aborto espontâneo decorrente de possível associação com infecção pelo vírus durante a gestação.
4. Natimorto decorrente de possível infecção pelo vírus durante a gestação.
5. Recém-nascido vivo (RNV) com microcefalia possivelmente associada a infecção pelo vírus durante a gestação.
GESTANTE COM POSSÍVEL INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA
Caso suspeito
Toda grávida, em qualquer idade gestacional, com doença exantemática aguda, excluídas outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas conhecidas.
Caso confirmado
Toda grávida, em qualquer idade gestacional, com doença exantemática aguda, excluídas outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas conhecidas, com diagnóstico laboratorial conclusivo para vírus Zika.
NEONATO VIVO COM MICROCEFALIA POSSIVELMENTE ASSOCIADA A INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA DURANTE A GESTAÇÃO
Caso suspeito
Recém-nascido vivo com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do perímetro cefálico abaixo do percentil 3, segundo a curva de Fenton, para o sexo.
Recém-nascido vivo com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do perímetro cefálico menor ou igual a 32 cm, segundo as referências da OMS, para o sexo.
Caso confirmado
Recém-nascido vivo de qualquer idade gestacional, classificado como caso suspeito de microcefalia possivelmente associada com infecção pelo vírus Zika, em que tenha sido identificado o vírus Zika em amostras do RNV ou da mãe (durante a gestação).
O protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika do Ministério da Saúde-2015 orienta a notificação dos casos, a coleta de espécimes clínicos da gestante e do neonato e o envio desses materiais aos laboratórios de referência2.
A microcefalia pode ser multifatorial, com fatores ambientais e genéticos envolvidos2. Apesar de várias evidências da relação entre a infecção do vírus Zika e os casos de microcefalia no Brasil, mais estudos são necessários para a compreensão da patogenicidade viral e de outros fatores que possam interferir na taxa de transmissão vertical (fatores do vírus - como carga viral e virulência, fatores do hospedeiro como presença de outras doenças de base, carência de algum micronutriente, idade gestacional no momento da infecção, etc.), e no desfecho clínico da gestação e no concepto.
Desta forma, é importante a notificação dos casos definidos e o preenchimento do instrumento de coleta de dados da gestante e do neonato. Tal instrumento contempla dados como: exposição a substâncias teratogênicas, infecções, história patológica pregressa e atual da gestante e outras variáveis que irão contribuir para um melhor esclarecimento desse evento (microcefalia e vírus Zika) considerado inédito na literatura.
REFERÊNCIAS
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1. Médica Residente do segundo ano do Programa de Infectologia Pediátrica do Hospital Federal dos Servidores do Estado. MS. RJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Pediatra. Infectologista Pediátrica. Hospital Federal dos Servidores do Estado. MS. RJ. Mestre em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias)/Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Endereço para correspondência:
Marcia Galdino Sampaio
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