ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Relato de Caso - Ano 2020 - Volume 10 - Número 2

Eritema pérnio-like por COVID-19 em paciente com lúpus

Erythema pernio-like by COVID-19 in a patient with lupus

Aline Santin Giordani1; Gina Bressan Schiavon2; Jandrei Rogério Markus3; Marice El Achkar Mello4; Vânia Oliveira Carvalho5

RESUMO

Durante a pandemia da COVID-19 têm sido descritos sintomas cutâneos que podem ser concomitantes, precederem ou sucederem os demais sintomas da infecção viral. Entre os mais observados nos pacientes pediátricos estão as lesões semelhantes ao eritema pérnio. Caracteriza-se por manchas e placas de coloração eritematosa à purpúrica, localizadas nas mãos e pés, semanas depois de sintomas leves respiratórios ou sem qualquer sintoma prévio. Apresentamos um menino de 11 anos, portador de lúpus eritematoso sistêmico, controlado, em uso de micofenolato mofetil e hidroxicloroquina e sem lesões cutâneas há 6 meses. Iniciou com lesões eritêmato-purpúricas nos pés e mãos, assintomáticas até o oitavo dia, quando apresentou febre, dor nas lesões e piora com presença de bolhas e crostas. No nono dia o RT-PCR para COVID-19 (SARS-CoV-2) foi positivo. Este foi o primeiro relato de um paciente pediátrico com lúpus que desenvolveu quadro semelhante ao eritema pérnio associado à infecção pela COVID-19. Não podemos descartar que tenha sido manifestação da doença reumatológica, no entanto, a relação temporal com a COVID-19 e a duração das lesões são fatores favoráveis ao diagnóstico de perniose-like, também não é conhecido se os pacientes com lúpus teriam maior probabilidade de desenvolver as lesões perniose-like. Mais relatos semelhantes poderão confirmar esta possibilidade.

Palavras-chave: Infecções por Coronavírus, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Pérnio, Criança.

ABSTRACT

During the COVID-19 pandemic, cutaneous symptoms have been described, which may be concomitant, precede or follow the other symptoms of this viral infection. Among the most observed in pediatric patients are erythema pernio-like lesions. It is characterized by spots and plaques of erythematous to purplish coloration, located on the hands and feet, weeks after mild respiratory symptoms or without any previous symptoms. We present an 11-year-old boy with controlled systemic lupus erythematosus, using mycophenolate mofetil and hydroxychloroquine and without skin lesions for 6 months. He started with purple erythematous lesions on the feet and hands, asymptomatic until the eighth day, when he presented fever, pain in the lesions and worsened with the presence of blisters and crusts. On the ninth day, the RT-PCR for COVID-19 (SARS-CoV-2) was positive. This was the first pediatric patient with lupus who developed a picture similar to erythema pernio associated with COVID-19 infection. We cannot rule out that it was a manifestation of rheumatological disease, however the temporal relationship with COVID-19 and the duration of the lesions are factors favorable to the diagnosis of erythema pernio-like, it is also not known whether patients with lupus would be more likely to develop erythema pernio-like lesions. More similar reports may confirm this possibility.

Keywords: Coronavirus Infections, Lupus Erythematosus, Systemic, Pernio, Child.


INTRODUÇÃO

Nos estudos realizados na China havia baixa frequência de manifestações cutâneas associadas à COVID-19. Num estudo com 1.099 pacientes confirmados em Wuhan, 0,2% apresentaram sintomas cutâneos1. Com a participação dos dermatologistas no atendimento de pacientes durante a pandemia, aumentaram os relatos de sinais cutâneos da COVID-192. Diferentes manifestações têm sido descritas nos pacientes infectados, lesões urticariformes, morbiliformes, vesiculares, petequiais, livedo reticular, lesões acrais isquêmicas e também lesões semelhantes ao eritema pérnio3. O eritema pérnio é uma reação inflamatória cutânea resultante da resposta vascular mal adaptada ao frio. É mais comum nas mulheres adultas. Pode ser primário (idiopático ou relacionado ao frio) ou secundário associado a outras doenças como lúpus eritematoso, doença de Behçet, síndrome antifosfolípide, artrite reumatoide, entre outras4.

Na Espanha foram relatadas algumas séries de casos pediátricos com lesões semelhantes ao eritema pérnio durante a pandemia da COVID-19. As lesões são pouco sintomáticas, eritematosas à purpúricas e surgem nas mãos e pés semanas depois de sintomas leves respiratórios ou sem qualquer sintoma prévio5,6. Na histologia foram observados sinais de vasculite7 e especula-se que seja desencadeada pelo vírus, mas a etiologia e a evolução a longo prazo desta dermatose resta ser esclarecida.

Considerando que os casos de COVID-19 são menos frequentes na população pediátrica, sendo a maioria das crianças assintomáticas ou oligossintomáticas8, a identificação de lesões cutâneas associadas à infecção pode chamar a atenção para um melhor acompanhamento desses casos e mesmo a busca por contato que pode ter transmitido a doença. Cabe ainda ressaltar a importância destas lesões pelas descrições de síndrome inflamatória multissistêmica que parece estar relacionada à COVID-199. Este artigo objetiva descrever um paciente com lesões semelhantes ao eritema pérnio e COVID-19, no contexto prévio de lúpus eritematoso sistêmico (LES) em acompanhamento e bem controlado.


RELATO DE CASO

Paciente masculino, 11 anos de idade, portador de LES desde os 2 anos de vida, com lesões na face e membros superiores e diagnosticado por biópsia de pele associada à alteração de autoanticorpos (anti-DNA e anti-SM). Em uso de micofenolato mofetil e hidroxicloroquina, com os sintomas de lúpus controlados e apresentando apenas lesões cutâneas residuais há 6 meses. Há 8 dias refere lesões eritematosas e eritêmato-purpúricas localizadas nos membros inferiores, principalmente nos pés (Figura 1) e na região pré-tibial.


Figura 1. Lesão eritêmato-purpúrica em face lateral do pé direito.



As lesões foram diagnosticadas como uma possível recidiva do lúpus até que, no oitavo dia de evolução, o paciente apresentou picos febris de 38,8ºC à 39ºC, sem outros sintomas. A febre se estendeu por três dias, teve remissão por um dia e recidiva por mais um dia até ceder. Durante o quadro febril não havia foco infeccioso que justificasse a febre. No nono dia as lesões tornaram-se dolorosas e se intensificaram, principalmente em região distal de pododáctilos (Figura 2), evoluindo também com bolhas e erosão na face dorsal de quirodáctilos. Após avaliação por dermatopediatra, via telemedicina, foi solicitado RT-PCR para COVID-19 (SARS-CoV-2) que foi positivo.


Figura 2. Lesões eritematosas e purpúricas em face distal de pododáctilos.



Como não havia gravidade clínica foi mantido o tratamento para lúpus durante a evolução da doença. As lesões foram tratadas no início, quando ainda se suspeitava de recidiva do LES, com tacrolimus tópico e depois, com o RT-PCR positivo para COVID-19, com creme hidratante. As lesões cutâneas duraram 3 semanas e evoluíram com manchas hipocrômicas residuais.

O paciente se encontrava em isolamento domiciliar desde os 45 dias antes do início dos sintomas. Mãe e pai apresentaram RT-PCR para COVID-19 negativo, e a avó materna, que tem contato íntimo com a família, apresentou o mesmo exame positivo. O paciente não havia apresentado lesões semelhantes anteriormente.


COMENTÁRIOS

O eritema pérnio é pouco frequente em crianças saudáveis e em geral é desencadeado por baixas temperaturas. As lesões semelhantes ao eritema pérnio observadas durante a pandemia têm sido descritas mesmo com temperaturas amenas e em pacientes sem episódios prévios. Uma série de 25 crianças com média de idade de 14 anos foi descrita na Espanha, onde as lesões cutâneas eram assintomáticas ou havia dor e prurido que desapareceram em duas semanas, sem necessidade de tratamento5.

Um estudo transversal realizado na Espanha avaliou 375 pacientes para alterações cutâneas durante as 2 semanas do pico de diagnósticos da COVID-19. As lesões semelhantes à perniose ocorreram em 71 pacientes (19%), com idade média de 32 anos. Os autores concluem que as lesões podem ser atribuídas ao vírus, porque a temperatura estava amena na época e houve um aumento do número de casos que coincidiu com o pico de incidência da COVID-19. Entre os pacientes 41% confirmaram por exames laboratoriais a infecção por SARS-CoV-2 e isto segundo os autores poderia ser explicado pelo surgimento tardio das lesões perniose-like, numa fase em que o agente não seria mais detectado pelo exame de cadeia de polimerase10. Em outra série de seis pacientes com erupções acrais, semelhantes ao eritema pérnio, aqueles com idade entre 15 e 44 anos eram assintomáticos ou apresentaram sintomas leves da COVID-1911. Como observado no presente relato, em que as lesões foram concomitantes à detecção do vírus e os sintomas da COVID-19 foram leves, também a temperatura era quente no período em que apresentou a lesão e não havia descrição de perniose anterior.

Quando revisados os autores que avaliaram o maior número de pacientes na faixa etária de crianças e adolescente, na Lombardia, Itália, foram relatadas lesões semelhantes ao eritema pérnio em 14 pacientes, incluindo 11 crianças, com média de idade de 14 anos. A maioria do sexo feminino. Os autores descreveram máculas e pápulas eritêmato-violáceas, algumas com bolhas e sudorese digital; prurido leve foi descrito em 3 casos6. No norte da Itália consultas por telemedicina identificaram 63 casos de erupções semelhantes ao eritema pérnio acral, com uma média de idade de 14 anos, sem predileção de sexo. Os pés e os pododáctilos foram mais acometidos do que as mãos e os quirodáctilos. As lesões eram eritematosas e edematosas com bolhas em metade dos pacientes, sendo 25% deles assintomáticos e os demais com queixa de dor leve e prurido. As manifestações da COVID-19 nestes pacientes foram leves e 5% apresentaram febre12. No nosso paciente as lesões tornaram-se dolorosas depois do 8º dia e evoluíram com vesículas e bolhas.

Em Madri, na Espanha, uma série de 22 pacientes (13 masculinos e 9 femininos) com idade entre 6 e 17 anos, apresentaram lesões acrais eritêmato-violáceas ou máculas purpúricas nos dedos dos pés, lateral dos pés e calcanhares, área periungueal; e três casos com lesões localizadas nos dedos das mãos. Alguns pacientes se queixaram de prurido ou dor leve. Dez pacientes apresentaram sintomas leves respiratórios ou gastrointestinais associados 14 dias antes das lesões cutâneas. As lesões desapareceram em 3 a 5 semanas. Um dos 19 pacientes testados apresentou exame positivo para COVID-19, mas 59% dos casos tinham história de contato com familiar sintomático para COVID-193. Os autores concluem que as lesões semelhantes ao eritema pérnio são um achado benigno e que a fisiopatologia permanece desconhecida.

Colonna et al.7 descreveram 4 crianças na Itália com lesões eritematosas à purpúricas nas palmas e plantas, as lesões ocorreram alguns dias depois de sintomas leves respiratórios. Em nenhum paciente foi identificada a infeção por COVID-19, mas havia sintomas da COVID-19 nos familiares e outras causas virais como parvovírus foram afastadas, o que aumenta a probabilidade de que as lesões foram desencadeadas pelo coronavírus. Em um caso, a avaliação histológica foi possível e havia sinais de vasculite com denso infiltrado linfocitário perivascular e perianexial e também foi observado aumento de D-dímeros. Frente aos achados o autor sugere que nas crianças com sintomas respiratórios leves associados a lesões acrais seja importante avaliar fatores de coagulação. Em Madri, quatro crianças apresentaram eritema multiforme, três relataram prurido nas extremidades e dor leve, com lesões semelhantes ao eritema pérnio. A resolução ocorreu sem complicações em uma a três semanas13.

Não foram encontrados na literatura pacientes com lúpus e que apresentaram lesões semelhantes à perniose simultâneas à infecção por COVID-19, acreditamos que o vírus tenha relação causal com a manifestação clínica, já que o paciente estava bem controlado e as lesões tiveram a mesma duração descrita nos relatos da perniose-like relacionada à COVID-19, no entanto não podemos afastar que tenha sido manifestação da doença reumatológica. Não é conhecido se os pacientes com lúpus teriam maior probabilidade de desenvolver as lesões perniose-like, mais relatos semelhantes poderão confirmar esta possibilidade.


CONCLUSÃO

A erupção perniose-like é a mais descrita em crianças e adolescentes com COVID-19 e tem sido associada à doença leve e sem outros sintomas da COVID-19. É importante que os pediatras estejam atentos para esta manifestação clínica, a fim de identificar a infecção por SARS-CoV-2 e monitorar estas crianças evolutivamente, permitindo assim reconhecer precocemente possíveis complicações.


REFERÊNCIAS

1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Abr;382(18):1708-20.

2. Wollina U, Karadağ AS, Rowland-Payne C, Chiriac A, Lotti T. Cutaneous signs in COVID-19 patients: a review. Dermatol Ther. 2020 Mai;e13549.

3. Andina D, Noguera-Morel L, Bascuas-Arribas M, Gaitero-Tristán J, Alonso-Cadenas JA, Escalada-Pellitero S, et al. Chilblains in children in the setting of COVID-19 pandemic. Pediatr Dermatol. 2020 Mai;37(3):406-11.

4. Nyssen A, Benhadou F, Magnée M, André J, Koopmansch C, Wautrecht JC. Chilblains. VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten. 2020;49(2):133-40.

5. Garcia-Lara G, Linares-González L, Ródenas-Herranz T, Ruiz-Villaverde R. Chilblain-like lesions in pediatrics dermatological outpatients during the COVID-19 outbreak. Dermatol Ther. 2020;e13516.

6. Recalcati S, Barbagallo T, Frasin LA, Prestinari F, Cogliardi A, Provero MC, et al. Acral cutaneous lesions in the time of COVID-19. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 24; [Epub ahead of print]. DOI: https://doi.org/10.1111/jdv.16533

7. Colonna C, Monzani NA, Rocchi A, Gianotti R, Boggio F, Gelmetti C. Chilblain-like lesions in children following suspected COVID-19 infection. Pediatr Dermatol. 2020 Mai;37(3):437-40.

8. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020 Jun;109(6):1088-95.

9. Toubiana J, Poirault C, Corsia A, Bajolle F, Fourgeaud J, Angoulvant F, et al. Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the Covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ. 2020 Jun;369:m2094.

10. Casas CG, Català A, Hernández GC, Rodríguez-Jiménez P, Fernández-Nieto D, Rodríguez-Villa LA, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020 Jul;183(1):71-7.

11. Landa N, Mendieta-Eckert M, Fonda-Pascual P, Aguirre T. Chilblain-like lesions on feet and hands during the COVID-19 pandemic. Int J Dermatol. 2020 Jun;59(6):739-43.

12. Piccolo V, Neri I, Filippeschi C, Oranges T, Argenziano G, Battarra VC, et al. Chilblain-like lesions during COVID-19 epidemic: a preliminary study on 63 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Jul;34(7):e291-3.

13. Torrelo A, Andina D, Santonja C, Noguera-Morel L, Bascuas-Arribas M, Gaitero-Tristán J, et al. Erythema multiforme-like lesions in children and COVID-19. Pediatr Dermatol. 2020 Mai;37(3):442-6.










1. Universidade Federal do Paraná, Pediatria - Chapecó - SC - Brasil
2. Universidade Estadual de Maringá, Pediatria - Maringá - PR - Brasil
3. Universidade Federal do Tocantins, Pediatria - Palmas - TO - Brasil
4. Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas - Florianópolis - SC - Brasil
5. Universidade Federal do Paraná, Pediatria - Curitiba - PR - Brasil

Endereço para correspondência:
Vânia Oliveira Carvalho
Universidade Federal do Paraná. Rua General Carneiro, 181 – Curitiba – PR – Brasil. CEP: 80.060-900
E-mail: rcarvalho50@icloud.com

Data de Submissão: 28/06/2020
Data de Aprovação: 30/06/2020