Doença de Kawasaki com recorrência tardia

INTRODUÇÃO

A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite sistêmica autolimitada de etiologia não completamente esclarecida, com predomínio de vasos de médio calibre e predileção por artérias coronárias^1,2. Atinge toda a faixa etária pediátrica, mas a maioria dos casos ocorre em crianças de até cinco anos de idade, sendo rara após os oito anos. Além disso, apresenta maior incidência no sexo masculino e crianças de etnia asiática³. O progresso da DK é dividido em três fases: aguda, subaguda e convalescente^1,2. Apesar de a etiologia ainda ser indeterminada, teorias sugerem a existência de gatilhos infecciosos ainda não identificados, que desencadeiam uma reposta imunológica anormal em indivíduos geneticamente suscetíveis⁴. É a causa mais comum de doença cardíaca adquirida em crianças nos países desenvolvidos^5,6. Pode resultar em anormalidades nas artérias coronárias em até 25% das crianças não tratadas, como aneurismas e estenose de artérias coronárias^3,4. As anormalidades da artéria coronária resultantes podem causar isquemia miocárdica, infarto e até morte⁶.

Os critérios diagnósticos são baseados em achados clínicos, visto que não há um teste diagnóstico específico ou achado clínico patognomônico para a DK³. De acordo com as diretrizes da American Heart Association (AHA) e pela European League Against Rheumatism/Pediatric Rheumatology European Society (EULAR/PReS), o diagnóstico da DK clássica é definido por febre com duração de cinco dias ou mais, acompanhada de pelo menos quatro dos cinco principais critérios clínicos^1,3,5,7,8:

• Alterações nas extremidades, como edema de dorso de mãos e pés e/ou eritema palmar ou plantar na fase aguda e/ou descamação periungueal ou da área perineal na fase subaguda.

• Alterações orais como eritema e fissuras labiais e/ou hiperemia difusa de mucosa orofaríngea e/ou “língua em framboesa ou morango”.
• Linfadenopatia cervical ≥1,5cm, geralmente unilateral.
• Exantema polimorfo.
• Hiperemia conjuntival bulbar, bilateral, não exsudativa.

No entanto, 20% a 30% dos pacientes não apresentam todos os critérios de DK clássica e são classificados com DK incompleta ou atípica. Nesses casos é recomendada uma avaliação laboratorial e ecocardiograma na avaliação das dimensões coronarianas. As alterações mais encontradas são: VHS >40mm/ 1ª hora, PCR >3mg/dL; plaquetas >450.000/mm³ (após 7 dias de doença); anemia; leucocitose >15.000/mm³; TGP >50U/L; albumina <3g/dL; piúria estéril; hiponatremia; e dimensões coronarianas por meio do Z-escore >2,5 ao ecocardiograma⁸.

Devemos suspeitar de DK incompleta ou atípica na presença de febre prolongada associada à:

• Presença de quatro critérios de classificação.
• Elevação de VHS ou PCR.
• Lactentes com irritabilidade inexplicada ou meningite asséptica.
• Exantema e provas de atividade inflamatória elevadas.
• Ecocardiograma com sinais de coronariopatia.
• Adenite cervical não responsiva a antibioticoterapia.
• Choque inexplicado ou com culturas negativas.
• Mesmo na presença de infecção documentada, se houver critérios clínicos típicos⁸.

A recorrência (ou recidiva) é definida como um episódio repetido de DK, completa ou incompleta, após resolução completa de um episódio prévio. A recorrência de DK é rara, ocorre em apenas 3–5% dos casos no Japão e é ainda menos frequente em outras populações^3,4. Em um estudo brasileiro, a taxa de recorrência da DK encontrada foi de 8,3% durante os primeiros três anos de seguimento, superando as taxas observadas em estudos prévios de outros países como Estados Unidos, Japão e China⁹.

A incidência da recidiva na DK é mais alta nos primeiros dois anos, podendo ocorrer até oito anos após o primeiro episódio, sendo mais frequente em pacientes do sexo masculino com idade igual a ou menor do que dois anos. As complicações cardíacas são mais frequentes na recorrência da DK, e a morte pode ocorrer por trombose de coronária ou ruptura de aneurisma de coronária^10,11.

Com relação aos fatores de riscos associados à DK recorrente, alguns estudos apontam variáveis presentes no primeiro episódio que estão mais relacionadas à recorrência, como: sexo masculino, maior tempo de febre, elevações importantes de transaminases e de proteína C-reativa, níveis baixos de hemoglobina, alterações coronarianas e doença refratária ao uso de imunoglobulina endovenosa, no entanto, as informações ainda são limitadas^12,13.

A importância do seu reconhecimento precoce é evitar a ocorrência de complicações cardiovasculares e, portanto, o tratamento deve ser realizado assim que for confirmado o diagnóstico clínico⁷.

Está bem estabelecida a eficácia do tratamento com imunoglobulina endovenosa na fase aguda da DK para reduzir a prevalência de anormalidades nas artérias coronárias. O ácido acetilsalicílico (AAS) tem sido usado há anos no tratamento da DK, no entanto, apesar de sua importante atividade anti-inflamatória e antiplaquetária, não parece reduzir a frequência de desenvolvimento de anormalidades coronárias¹⁰.

Em pacientes sem envolvimento de coronárias após a fase aguda, geralmente 4 a 6 semanas do início da doença, a alta do acompanhamento cardiológico pode ser considerada entre 4 semanas e 12 meses, desde que os ecocardiogramas recomendados tenham sido realizados: no momento do diagnóstico, após uma semana e 4 a 6 semanas após o tratamento agudo. O ecocardiograma (ECG) de controle pós-alta deve ser considerado pois há casos de alterações coronarianas tardias¹⁰.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de recorrência de DK, na qual a primeira manifestação ocorreu no primeiro ano de vida e recidiva aos seis anos de idade. Assim, este trabalho busca alertar sobre a possibilidade de recorrência de DK mesmo após os primeiros dois anos da fase aguda e em pacientes acima de dois anos de idade, o que vai contra os dados epidemiológicos existentes. Sua importância está na raridade de recorrência desse evento, pouco citada na literatura e a relevância do diagnóstico precoce, fundamental para minimizar os riscos de complicações cardíacas.


RELATO DE CASO

Paciente masculino, um ano de vida, natural e procedente de Londrina/PR, avaliado no dia 04 de julho de 2014 com história de febre há cinco dias, diária (média de 37,9 ºC), que evoluiu com rash cutâneo difuso, hiperemia de mão e planta dos pés e hiperemia conjuntival bilateral não exsudativa. Paciente apresentou queda no estado geral e redução da aceitação alimentar. Exames laboratoriais apresentaram Hb 11.7, Ht 34.3, leucócitos 10 500, segmentados 39%, eosinófilos 9%, linfócitos 41%, monócitos 10%, plaquetas 240 000, PCR 8.9mg/dL (valor de referência <3mg/dL), sorologias negativas para dengue, citomegalovírus, echovírus, herpes 1 e 2 e coxsackie vírus. Após hipótese diagnóstica de doença de Kawasaki, foi iniciado tratamento com imunoglobulina endovenosa 2g/kg em dose única associada ao AAS 100mg/kg/dia, com boa resposta clínica, melhora do estado geral, retorno do apetite e paciente afebril após 48 horas da administração da imunoglobulina. Após 72 horas afebril, a dose do AAS foi reduzida a 5mg/kg/dia e mantida até a exclusão de anormalidades coronarianas tardias. Realizado ECG na fase aguda, sem comprometimento coronariano. Recebeu alta hospitalar no dia 08 de julho, com seguimento ambulatorial, realizados ecocardiogramas na fase subaguda e convalescente normais e evoluindo sem complicações.

No dia 25 de dezembro de 2019, aos seis anos, pais procuram serviço pediátrico terciário de Londrina/PR, com queixa de febre há uma semana acompanhada de adenomegalia cervical dolorosa. Há dois dias da entrada, iniciou com hiperemia conjuntival, edema de mãos e exantema em região cervical e tórax anterior. Ao exame físico, o paciente apresentava-se em bom estado geral, frequência cardíaca 103bpm, frequência respiratória 25irpm, pressão arterial 100/60mmHg, bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas em dois tempos sem sopros, ausculta pulmonar e exame físico abdominal normais. Presença de língua em morango, hiperemia conjuntival bilateral sem secreção, adenomegalia cervical bilateral 2,5cm, rash cutâneo cervical e tórax anterior discretos, edema e rubor discretos de mãos. Exames séricos complementares deste dia mostravam Hb 12%, Ht 36%, leucócitos 15 600/mm³, segmentados 93%, linfócitos 6%, monócitos 1%, plaquetas 541 000/mm³, PCR 23.6mg/dL (valor de referência <0,5), TGP 617 U/L, TGO 605 U/L, CKMB 19 U/L, CK 29 U/L, níveis normais de troponina, sorologias para toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus negativas e dengue (NS1) negativo. Foi realizado diagnóstico de doença de Kawasaki, realizado ECG, sem alterações e introduzida imunoglobulina 2g/kg e AAS 100mg/kg/dia.

Após 24 horas da administração de imunoglobulina, paciente ficou afebril, com melhora da aceitação alimentar, redução do rash cutâneo, melhora da hiperemia conjuntival e evoluiu com descamação em lábios. Após dois dias, novos picos febris e início de artralgia e edema em tornozelos e joelhos bilateralmente. No dia 29 de dezembro, foi optado por iniciar corticoterapia com metilprednisolona 30mg/kg/dia por três dias e nova infusão de imunoglobulina 2g/kg. Evoluiu com melhora da febre e artralgia após a administração dos medicamentos. No dia 3 de janeiro, iniciou descamação em extremidades, exames laboratoriais apresentavam Hb 10.2, Ht 30.7, leucócitos 13 600, segmentados 82%, linfócitos 14%, monócitos 4%, plaquetas 855.000 (plaquetose), TGP 90, TGO 67, fator reumatoide negativo, PCR 7.7 mg/dL (<0,5). Recebeu alta no dia 6 de janeiro, em uso de AAS 100mg/kg/dia que perfez 14 dias de uso, optado por manter dose elevada devido à necessidade de terapia adjuvante para remissão da febre e a plaquetose apresentada nesse segundo episódio, após reduzida a dose do AAS para 5mg/kg/dia até o término do seguimento ambulatorial. Paciente com boa evolução clínica, sem alterações ecocardiográficas nos exames de controle realizados nas fases subaguda e convalescente da doença e normalização plaquetária em quatro semanas.


DISCUSSÃO

Apesar de ser incomum a recorrência de DK, o número de crianças acometidas por tal condição não é desprezível. No entanto, há poucos estudos detalhados e conclusivos a respeito da recidiva da DK e de seus fatores associados¹².

Este caso de DK é relevante para orientar outros profissionais da possibilidade de recorrência da DK. É necessário enfatizar sua raridade em comparação com os dados da literatura com relação à recorrência, visto que, além de apresentar recidiva cinco anos após o primeiro evento, os únicos fatores de risco associados à recorrência encontrados foram o sexo masculino e elevação do PCR no primeiro episódio. O paciente relatado não evoluiu com complicações coronarianas em nenhum dos episódios, o que ressalta a importância do diagnóstico e tratamento precoce como forma de minimizar complicações cardiovasculares^7,10. Em ambos os episódios do caso, foi feito o reconhecimento da DK rapidamente e já instituído o tratamento com imunoglobulina, fatores que foram essenciais para que o paciente evoluísse sem nenhum envolvimento coronariano nos exames ecocardiográficos realizados no seguimento (fases aguda, subaguda e convalescença).

Dessa forma, os profissionais devem saber reconhecer os sinais clínicos clássicos da doença, assim como sua forma incompleta ou atípica. O diagnóstico do paciente em questão foi realizado utilizando-se dos critérios clínicos, exames laboratoriais e exclusão de outras causas. Embora o diagnóstico clínico de DK ainda seja um desafio, principalmente em casos de DK incompleta, é fundamental que os profissionais suspeitem de DK como diagnóstico diferencial de síndrome febril, além de levar em consideração a possibilidade de recorrência mesmo após dois anos da fase aguda, como no caso descrito^1,14.

Assim, faz-se necessária a orientação de outros profissionais a respeito da possibilidade de recorrência da doença de Kawasaki, visto que, assim como no caso descrito, a doença pode recorrer anos após o evento inicial. Como o risco de complicações cardiovasculares é maior na recidiva, torna-se imprescindível o reconhecimento e tratamento precoce como forma de minimizar o dano cardíaco nesses pacientes, sendo este o principal objetivo do manejo.


FINANCIAMENTO

O estudo não recebeu financiamento.


CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.


REFERÊNCIAS

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8. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, Burns JC, Bolger AF, Gewitz M, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e999.

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10. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, Burns JC, Bolger AF, Gewitz M, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135:927-99.

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13. Yang HM, Du ZD, Fu PP. Clinical features of recurrent Kawasaki disease and its risk factors. Eur J Pediatr. 2013;172:1641-7.

14. Gonçalves R, Silva S. Kawasaki disease: the importance of early recognition. Residência Pediátrica. 2019;9(3):222-7.










Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Medicina - Londrina - Paraná - Brasil

Endereço para correspondência:

Camila Arfelli Cabrera
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Rua Imac. Conceição, nº 1155, Prado Velho
Curitiba - PR. Brasil. CEP: 80215-901
E-mail: caarfelli@hotmail.com

Data de Submissão: 11/04/2021
Data de Aprovação: 14/12/2021