Abordagem Sindrómica de Infeções Sexualmente Transmissíveis em Adolescentes: das Recomendações às Práticas

INTRODUÇÃO

A adolescência é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o período que decorre entre os 10 e os 19 anos de idade¹. Existindo na adolescência uma menor perceção de risco, e considerando também que a idade média da primeira relação sexual tem vindo a diminuir^2-4, os adolescentes são considerados um grupo de intervenção prioritária no âmbito da prevenção das infeções sexualmente transmissíveis (IST) e da saúde reprodutiva^5,6. Têm sido criados espaços e consultas (como a de Medicina do Adolescente) dirigidos ao atendimento a adolescentes e jovens que, entre outros objetivos, visam melhorar a acessibilidade deste grupo etário aos recursos necessários para a orientação e esclarecimento na saúde sexual e reprodutiva. O atendimento nessas faixas etárias tem como princípio orientador a confidencialidade e o acesso livre e gratuito e deve ser realizado por profissionais com competência técnica, respeito e sensibilidade para compreender a realidade de cada adolescente/jovem.

As ISTs constituem todas as infeções em que o contato sexual constitui a principal via de contágio⁷. Têm uma etiologia variada e o seu diagnóstico é difícil e muitas vezes tardio, pela sua evolução frequentemente assintomática, clínica inespecífica ou inibição na procura de cuidados de saúde pelo estigma a estas associados^8,9. A ausência de um tratamento eficaz pode ter como resultado complicações e sequelas graves, incluindo infertilidade, cancro anogenital e morte prematura, bem como infecções congênitas e perinatais¹⁰. Uma abordagem eficaz das ISTs adquire por isso especial relevância para a sua identificação precoce, para o tratamento e/ou prevenção da infecção nos/nas parceiros/parceiras e evicção de novas infeções no mesmo indivíduo¹¹.

Com o intuito de fornecer orientações e uniformizar práticas clínicas no que concerne à abordagem das ISTs, têm surgido recomendações específicas, quer internacionalmente, quer a nível nacional^10-13. A OMS preconiza uma abordagem sindrômica às ISTs que consiste em incluir essas infeções dentro de síndromes pré-estabelecidas, baseadas em sinais e sintomas, utilizando fluxogramas que simplifiquem a identificação etiológica¹⁴. Essa abordagem defende ainda a instituição do tratamento imediato, mesmo na ausência de confirmação diagnóstica, com vista a não perder oportunidade para o tratamento, e o aconselhamento e orientação do doente e do seu/sua parceiro/a¹⁴. Recomenda-se em todos os casos sindromáticos a realização de investigação complementar, como a de anticorpos (Ac) antivírus da imunodeficiência humana (VIH) 1 e 2, de Ac antivírus da hepatite C (VHC), do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (AgHBs) e Ac anti-HBc e do teste VDRL/RPR (venereal disease research laboratory/ rapid plasma reagin).

Em 2015 foram publicadas as recomendações conjuntas da Sociedade Portuguesa de Medicina do Adolescente (SPMA) e da Sociedade de Infeciologia Pediátrica (SIP) sobre a abordagem sindrômica das ISTs na adolescência, sob a forma de um documento prático que pudesse ajudar todos os médicos a uniformizar a sua prática corrente¹¹.

Atualmente em Portugal as especialidades médicas mais responsáveis pela prevenção, diagnóstico e tratamento das ISTs em adolescentes são a Medicina Geral e Familiar (MGF), a Dermatologia, a Ginecologia e Obstetrícia e a Pediatria. Reveste-se assim de grande importância conhecer as práticas de abordagem e orientação dos clínicos dessas especialidades, e perceber o seu enquadramento perante as recomendações mais atuais.

O nosso estudo teve como principais objetivos caracterizar e comparar as práticas de abordagem das ISTs em adolescentes dos médicos de MGF, dermatologistas, ginecologistas e pediatras e avaliar o grau de conhecimento sobre as recomendações atuais emitidas em 2015 pela SPMA e pela SIP. Pretendemos ainda determinar a necessidade de formação na área das ISTs.


MATERIAL E MÉTODOS

Realizamos um estudo descritivo e correlacional, com componente analítico, com recurso a um questionário original de autopreenchimento, destinado a médicos das especialidades de Medicina Geral e Familiar, Dermatologia, Ginecologia e Obstetrícia e Pediatria, a exercer funções em Portugal. O questionário foi elaborado de acordo com as recomendações da SPMA e da SIP publicadas em 2015 sobre a abordagem sindrômica das ISTs na adolescência. Para a validação do questionário foi feita a revisão por peritos das várias áreas através de um Painel de Delphi, avaliando-se a pertinência e adequação de cada questão, com correção posterior por parte dos investigadores.

O questionário, acessível numa plataforma online, foi divulgado através de redes sociais dos grupos profissionais visados e também pela Sociedade Portuguesa de Pediatria e pela Sociedade Portuguesa de Ginecologia.

Os dados foram recolhidos entre 24 de janeiro e 3 de abril de 2021. Foram analisadas variáveis sociodemográficas, recorrendo a questões de escolha múltipla, e de práticas médicas sobre abordagem inicial, exame objetivo, diagnóstico, tratamento e orientação de IST na adolescência, com recurso à escala Likert (1- “discordo totalmente” a 5- “concordo totalmente”). A informatização e análise dos dados foi realizada através do programa de análise estatística de dados Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 25, com um nível de significância de 0.05. Foram utilizados testes não paramétricos (Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e Dunn-Bonferroni).

Para análise dos resultados as questões foram agrupadas em quatro escalas: abordagem inicial, normas e conhecimentos (AINC), exame objetivo (EO), investigação e tratamento (IT) e acompanhamento e reavaliação (AR).

A amostra foi analisada por especialidade [Pediatria (P); Medicina Geral e Familiar (MGF); Ginecologia (G) e Dermatologia (D)], grau de formação [Especialista (E); Interno de Formação Especializada (IFE)] e anos de prática clínica [A1 (<5 anos); A2 (5–10 anos); A3 (11–20 anos) e A4 (>20 anos)]. Os resultados apresentados por cada questão (Q) expressam a média e o desvio-padrão de cada grupo.

A fiabilidade de cada item foi aferida pelo coeficiente de consistência interna (alfa de Cronbach) e a validade averiguou-se pela correlação de cada item com a escala total excluindo o item, com resultados considerados aceitáveis (na maioria dos itens correlações com o total da escala superiores a 0,2 e alfas de Cronbach superiores a 0,6 no total das escalas), dado tratar-se de um estudo exploratório com instrumentos nunca usados^15-17.

O estudo mereceu a aprovação pela Comissão de Ética do Centro Hospitalar de Leiria. A participação no estudo foi voluntária e foi assegurado o direito à confidencialidade e ao anonimato. Não foram considerados questionários sem consentimento informado, incompletamente ou incorretamente preenchidos.


RESULTADOS

Obtivemos 334 respostas ao questionário, correspondendo 79% (265) ao sexo feminino e 57% (191) a especialistas (E). No que respeita ao tempo de prática clínica, 34% (113) tinha menos de 5 anos, 31% (104) entre 5 e 10 anos, 17% (57) entre 11 e 20 anos e 18% (60) mais de 20 anos. Relativamente à distribuição por especialidade obtivemos 41% (138) de respostas de P, 30% (100) de MGF, 23% (76) de G e 6% (20) de D. Dos inquiridos, 37% (122) realizavam consulta de Pediatria, 36% (122) de Planejamento familiar/Saúde infantil, 11% (37) de Ginecologia, 4% (12) de IST, 3% (11) de Medicina do Adolescente e 9% (30) realizavam outra tipologia de consulta. O atendimento médio semanal era de 1 a 5 adolescentes para 59% (197), 6 a 10 adolescentes para 26% (87), 11 a 15 adolescentes para 10% (33), 16 a 20 adolescentes em 3% (11) e superior a 20 adolescentes em 2% (6) dos clínicos.

Na Tabela 1, observa-se que a P é a especialidade que demonstra estar menos à vontade para abordar a prevenção das ISTs na sua prática médica diária com adolescentes (Q1.6), mas também a que refere estar mais familiarizada com as recomendações mais recentes da SPMA e da SIP (Q2), e a que recorre mais à sua utilização na suspeita de IST (Q2.1). Na sua prática médica diária com adolescentes a G e a MGF, quando comparadas com a P, propiciam mais frequentemente um ambiente de confiança para que esses possam falar da sua vida sexual (Q1.4) e abordam, quando pertinente, a prevenção das ISTs (Q1.5). A D e a G são as especialidades que mais consideram os seus conhecimentos atualizados relativamente à abordagem das ISTs na adolescência (Q22), no entanto a maioria dos participantes de todas as especialidades consideram pertinente a realização de formação adicional nesta área (Q25).




Analisando a Tabela 1, os clínicos de D são os que mais consideram as “pápulas penianas periáceas” (Q7.5) e as “pápulas de Fordyce” (Q7.6) como achados pertinentes ao exame objetivo e que devem ser pesquisados e valorizados na suspeita de uma IST em adolescentes. A G é a especialidade que menos considera a “clitoromegalia” como um achado que deve ser pesquisado e valorizado numa suspeita de IST em adolescentes (Q7.8) e, quando comparada com a D e a P, valoriza e pesquisa menos as “lesões orais” (Q7.1) e as “erupções cutâneas” (Q7.3).

Comparando a G com a MGF (Tabela 2), a primeira recomenda menos a determinação de Ac anti-VIH 1 e 2 (Q10.1) e de AgHBs e anticorpo anti-core do vírus Hepatite B (HBc) (Q10.4) como investigação complementar em todos os quadros sintomáticos sugestivos de IST. A P preconiza mais, quando comparada com a G, que o tratamento da IST deve ser empírico com base no quadro sintomático (Q12), que deve ser iniciado o mais precocemente possível (Q13). Em caso de possível não adesão terapêutica, a D defende com maior frequência que a MGF que se deve fornecer o tratamento nesse preciso momento (Q16). A MGF, comparada com a D e a G, considera mais que à data de reavaliação deve ensinar sobre a colocação do preservativo (Q20.7) e deve fornecer preservativos ou confirmar a possibilidade para a sua aquisição (Q20.8).




Analisando por grau de formação (Tabela 3), na prática médica diária com adolescentes, os E afirmaram assegurar mais o direito à confidencialidade (Q1.3) e abordar mais, quando pertinente, o tema da IST (Q1.5). Os E, relativamente aos IFE, parecem estar mais familiarizados com as recomendações da SPMA e da SIP (Q2) e possuir conhecimentos mais atualizados sobre a abordagem de IST na adolescência (Q22). No que se refere aos achados pertinentes ao exame objetivo e que devem ser pesquisados e valorizados numa suspeita de IST em adolescentes, comparando os E e os IFE, os E valorizam mais as “pápulas de Fordyce” (Q7.6), ao passo que os IFE consideram mais pertinentes as “secreções vaginais e o corrimento endocervical” (Q7.7).




De acordo com a Tabela 4, na sua prática médica diária, os profissionais com menos de 5 anos de prática clínica (A1) foram os que referiram propiciar menos um ambiente de confiança para que os adolescentes possam falar da sua vida sexual (Q1.4), sentir-se menos à vontade para abordar o tema da prevenção das IST com adolescentes (Q1.6) e ainda fazê-lo com menor frequência (Q1.5). O A2, comparado com o A4, defende mais que a investigação complementar deve ser apenas dirigida à síndrome em questão (Q9) e que o tratamento apenas deve ser iniciado após confirmação diagnóstica (Q11).

DISCUSSÃO

As ISTs constituem um importante problema de saúde pública. A nível mundial, diariamente mais de um milhão de pessoas adquire uma IST tratável¹⁰, e estima-se que 1 em cada 20 jovens dos 15 aos 24 anos adquire uma IST por ano¹⁸. A OMS definiu as ISTs como ameaça à saúde pública tendo recentemente estabelecido o objetivo de as eliminar até 2030, através de estratégias como a prevenção de novos casos, a melhoria global do acesso aos cuidados de saúde e o tratamento precoce das ISTs¹⁹.

As taxas de rastreio para a educação sexual e IST mantêm-se inapropriadamente baixas entre os cuidados de saúde primários (CSP) e os pediatras. Segundo o estudo de Alexander et al. (2014)²⁰, os pediatras despendem, em média, 36 segundos do tempo de consulta com os adolescentes no tópico da educação sexual. Henry-Reid et al. (2010)²¹ afirma que 46% dos pediatras realizam o rastreio de IST em todos os adolescentes sexualmente ativos e 27% apenas rastreia infeção por VIH. A falta de tempo foi referida como a principal barreira para o aconselhamento sobre a saúde sexual, mas também foram citadas outras causas como as diferenças culturais e linguísticas, o desconforto dos clínicos para abordar este tópico e o reconhecimento da preocupação dos adolescentes sobre a confidencialidade^22,23. Na nossa amostra os P, revelaram ser os clínicos que se sentem menos à vontade para abordar a prevenção das ISTs com os adolescentes e, quando comparados com os G e os MGF, afirmaram fazê-lo menos vezes, propiciar menos um ambiente de confiança e de confidencialidade. Apesar de a Pediatria englobar adolescentes até aos 18 anos apenas desde 2010²⁴, o que exigiu uma adaptação dos P mais velhos a um grupo etário com diferentes necessidades, foram os IFE e os clínicos com menos de 5 anos de experiência quem se mostraram estar menos à vontade e abordar menos o tema da prevenção das ISTs na prática médica diária com adolescentes.

Não obstante de a D, a G, os E e os A4 serem os grupos que consideraram os seus conhecimentos atualizados relativamente à abordagem das ISTs na adolescência, é relevante enfatizar que a maioria dos clínicos da amostra acha pertinente a formação adicional nesta área, não se tendo encontrado diferença quanto à especialidade, ao grau de formação ou ao número de anos de prática clínica. Obtivemos resultados menos favoráveis quando questionado sobre achados ao exame objetivo, nomeadamente pela sobrevalorização de alguns que traduzem variantes do normal como “pápulas penianas periáceas” e as “pápulas de Fordyce”, por parte da D e dos E, e pela desvalorização de outros como as “lesões orais” e “erupções cutâneas”, pela G. Também na escala da investigação complementar e tratamento, a G revelou ser a especialidade que menos pesquisa a presença de Ac anti-VHC, Ac anti-VIH 1 e 2, AgHbs e VDRL em todos os quadros sintomáticos sugestivos de IST, preconizado em recomendações nacionais e internacionais^11-13. Investir na formação dos profissionais no tema das ISTs poderá ser uma mais-valia no combate a este problema de saúde pública. Enriquecer os conhecimentos e dessa forma aumentar a confiança pode contribuir a melhorar a abordagem das ISTs.

Oferecer um tratamento adequado das ISTs no primeiro contato entre pacientes e prestadores de cuidados de saúde constitui uma importante medida de saúde pública. No caso dos adolescentes, adquire particular relevância devido à possibilidade de influenciar futuros comportamentos sexuais e práticas de procura de tratamento, numa fase crítica do desenvolvimento. Também a adesão terapêutica é uma preocupação dado que, num estudo, após o rastreio assintomático de adolescentes se verificou que apenas 73% cumpriram o tratamento prescrito²⁵. No nosso estudo, a maioria dos profissionais das quatro especialidades defende que o tratamento deve ser empírico e instituído o mais precocemente possível, no entanto com diferença entre a G e a P, sendo a última a que o faz mais frequentemente. Em caso de possível não adesão terapêutica, comparando a D com a MGF, evidenciou-se que a primeira fornece mais o tratamento no momento aos adolescentes com suspeita de IST, o que se pode dever ao fato de haver menos recursos disponíveis (tanto para investigação etiológica como para tratamento) nos centros de saúde.

Em conclusão, a abordagem das ISTs em adolescentes constitui um desafio para a maioria dos profissionais. Não havendo, à luz do nosso conhecimento, estudos precedentes semelhantes, este trabalho permite auscultar as práticas dos clínicos das diferentes especialidades nesta temática tão relevante atualmente e perceber em que medida se adequam às recomendações nacionais e internacionais.

Na sua maioria, os clínicos adequam a sua prática médica às referidas orientações. No entanto existem ainda algumas lacunas ao nível de conhecimentos sobre o exame objetivo, nomeadamente na subvalorização e na sobrevalorização de alguns achados clínicos, na investigação apenas dirigida à síndrome suspeita e no tratamento não implementado de forma empírica ao diagnóstico.

Torna-se assim essencial o investimento na formação dos profissionais para o combate deste importante problema de saúde pública.


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1. Centro Hospitalar de Leiria, Departamento de Pediatria - Leiria - Leiria - Portugal
2. Instituto Politécnico de Leiria, Center for Innovative Care and Health Technology - Leiria - Leiria - Portugal

Endereço para correspondência:

Inês Afonso Belo
Centro Hospitalar de Leiria. Rua de Santo André, nº 2410-197
Leiria, Portugal.
E-mail: ines.ac.belo@gmail.com

Data de Submissão: 23/12/2021
Data de Aprovação: 20/01/2025

Recebido em: 23/12/2021

Aceito em: 20/01/2025