Em 2022, aproximadamente 10,6 milhões de pessoas no mundo contraíram TB, seguindo a tendência de alta desde o ano de 2020. Indivíduos de 0 a 14 anos representaram 8% dos novos casos1. No Brasil, foram notificados 81.604 novos casos em 2023, estando a faixa dos 0 aos 15 anos com tendência de aumento na incidência2. Após a infecção, o indivíduo pode eliminar o bacilo, evoluir para a forma latente, desenvolver TB pulmonar ou extrapulmonar e apresentar reações relacionadas à hipersensibilidade como a artrite de Poncet, eritema nodoso, tuberculides e a ceratoconjuntivite flictenular3-5. Descreve-se o caso de adolescente com história de febre e oligoartrite, cujo diagnóstico final foi AP.
RELATO DE CASO
Adolescente, 14 anos, masculino. Dois meses antes da internação iniciou dor e rigidez matinal em quadril e joelho à direita que melhoravam com anti-inflamatórios não esteroidais (AINE). Passados cerca de 40 dias evoluiu com edema, piora da dor, impotência funcional e acometimento de articulações do tornozelo e AMTF do hálux à direita que melhoravam discretamente com uso de AINE, dor lombar que piorava com movimentação e melhorava ao repouso, além de febre vespertina (temperatura em média de 38,5 ºC) e sudorese. Nesse momento foi indicado internação. Referiu perda de peso não quantificada e contato recente com colega de jiu-jitsu em tratamento de TB pulmonar. Negava outros sintomas, comorbidades e infecções recentes. O histórico familiar era negativo. Cicatriz de BCG presente. Estava em regular estado geral, hipocorado, eupneico e anictérico. Peso igual a 60 kg (IMC = Z score >0 e <1). Apresentava claudicação, dor à mobilização do quadril à direita com diminuição do arco de movimento, edema, calor e dor em joelho, tornozelo e AMTF do hálux à direita. Restante do exame sem alterações. Evoluiu com febre e sudorese noturna diária, piora do quadro álgico necessitando uso de AINE de forma regular e perda de mais 2kg. Os resultados dos exames laboratoriais estão apresentados no quadro 1. Foram realizadas Biomicroscopia de fundo de olho, radiografia do tórax, ecocardiograma e ultrassonografia do abdome, todos normais. As sorologias para toxoplasmose, citomegalovírus, hepatites B e C, VDRL, Anti-HIV e hemocultura foram negativas, a ressonância magnética (RM) de quadril e joelho mostrou discreto derrame articular com as estruturas preservadas, sem erosão local e sem sinovite, e a de coluna lombossacra era normal. Não foi possível realizar dosagem de antígeno HLA-B27. Passados 60 dias do início do quadro, após a exclusão de outras causas de oligoartrite e com a história de contato para TB, PT positiva somado ao quadro de sudorese e febre, iniciou-se o esquema com rifampicina (R), isoniazida (I), pirazinamida (P) e etambutol (E) apesar de não identificado o sítio de TB doença. Permaneceu internado por mais 10 dias e após dois meses em acompanhamento ambulatorial evoluiu com melhora clínica, já não necessitando uso de AINE, que foi suspenso 2 semanas após início do esquema RIPE. Completou seis meses de tratamento e recebeu alta assintomático.
Trata-se de um paciente com oligoartrite crônica (envolvimento de quatro articulações com duração maior que 6 semanas) e sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna e perda ponderal), cujo diagnóstico diferencial inclui artrite idiopática juvenil subtipos relacionado à entesite (ARE) e sistêmico (AIJS), febre reumática (FRM), artrites reativas e, raramente, doenças linfoproliferativas, quando o paciente apresenta manifestações sugestivas, como linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia e citopenias.
AIJS tem seu pico de incidência entre um e cinco anos, embora o diagnóstico seja possível em outras idades. As manifestações mais comuns são febre alta, artrite, exantema, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e serosite6. No caso relatado, não foi observado hepatoesplenomegalia, serosite ou exantema.
ARE requer a presença de artrite e entesite. Na falta de um deles, são necessários mais dois dos seguintes critérios: HLA B27 positivo; dor lombossacra inflamatória ou dor à digitopressão de sacroilíacas; uveíte anterior aguda; parente de primeiro grau com doença associada ao HLAB- 277. O paciente apresentava somente artrite e a dor lombar era mecânica. Mesmo na presença do antígeno HLA-B27 positivo, faltariam critérios para o diagnóstico de ARE.
Para FRM seria necessária a evidência de infeção pelo o Streptococcus ß-hemolítico do grupo A e presença de dois dos critérios maiores de Jones (cardite, poliartrite, coreia, eritema marginado, nódulo subcutâneo) ou um maior e dois menores (artralgia, febre, VHS >60 ou PCR >3, Intervalo PR prolongado)8. O paciente não apresentava histórico de infecções por Streptococcus ß-hemolítico do grupo A.
A artrite reativa cursa com mono/oligoartrite após alguma infecção sem que o agente possa ser isolado na articulação acometida. Os agentes mais comuns são bactérias que causam infecções gastrointestinais e ou geniturinárias. Em algumas situações pode ocorrer devido a germes atípicos9. A AP é um tipo de artrite reativa no contexto de infecção pelo Mtb10.
As arboviroses como dengue e chikungunya podem apresentar manifestações articulares. A chikungunya manifesta-se agudamente com febre alta, mialgia e artralgia simétrica intensas, principalmente nas extremidades como tornozelos, punhos e falanges. Apesar do padrão errático, costuma ser pior pela manhã, agravando-se com atividades físicas intensas11.
Quando surgiu a história de contato para TB, foi realizada radiografia de tórax (resultado normal) e a PT positiva. Após descartadas outras causas para artrite e como o paciente não apresentava manifestações clássicas de TB osteoarticular, como acometimento monoarticular e deformidade articular12, pensou-se em AP. Embora os exames de imagem não tenham identificado o sítio de acometimento da TB, optou-se por realizar tratamento para TB doença devido ao quadro de febre, sudorese noturna, perda ponderal, PT positiva e história epidemiológica. Rueda et al. (2013)13 demonstraram que em 3,5% dos casos de AP não foi encontrado o sítio de infecção pelo Mtb.
A AP é uma artrite reativa ao Mtb de acometimento oligo ou poliarticular, em que não há evidência de acometimento micobacteriano local e não se pode encontrar outra causa9. Acredita-se que ocorra devido à resposta imunomediada por células Th1, onde epítopos dos proteoglicanos da cartilagem humana são reconhecidos como proteínas de choque térmico do Mtb. Linfócitos Th1 e anticorpos alcançam a articulação, gerando a reação inflamatória13. Nesses casos, é esperado acometimento poliarticular e ausência de erosão local. Como a AP é uma doença rara e sem marcadores sorológicos específicos, Sharma et al. (2016)14 propuseram um critério diagnóstico para AP apresentado no quadro 2.
O primeiro sintoma apresentado foi a dor articular. Sharma et al. (2016)14 observaram que dor articular foi precedida pelo diagnóstico de AP em 87% dos casos. Este paciente apresentava oligoartrite (quadril, joelho, tornozelo e AMTF do hálux direito) não erosiva e não deformante. Em sua revisão de literatura com 198 casos de AP, Rueda et al. (2013)13 encontraram prevalência de oligoartrite em 40%, sendo tornozelo a articulação mais acometida, seguida de joelho, punhos e cotovelo. Shobha e Desai (2019)10 encontraram resultados semelhantes, assim como Sharma et al. (2016)14. A AP foi um diagnóstico de exclusão e presuntivo. O paciente apresentou dois critérios essenciais, um critério maior e dois menores segundo o critério diagnóstico de Sharma et al. (2016)14, configurando quadro diagnóstico possível de AP.
CONCLUSÃO
A TB é endêmica no Brasil, e na adolescência aumenta o risco de adoecimento15. A infecção pelo Mtb causa diversas manifestações clínicas. Na prática médica, revisar a história clínica pode trazer informações relevantes, como ocorreu no caso. A artrite de Poncet é rara e o diagnóstico é de exclusão, sendo necessário investigar outras causas de oligoartrite. Os critérios de Sharma et al. (2016)14 podem auxiliar na sua elucidação.
REFERÊNCIAS
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1. Universidade Federal Fluminense, Médico residente em pediatria - Hospital Universitário Antonio Pedro - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
2. Universidade Federal Fluminense, Graduado em medicina - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
3. Universidade Federal Fluminense, Reumatologia pediátrica, Hospital Universitário Antonio Pedro - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
4. Universidade Federal Fluminense, Departamento materno-infantil, Faculdade de Medicina - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
Endereço para correspondência:
Douglas Castanheira Coelho
Hospital universitário Antonio Pedro
Av. Marquês do Paraná, 303, Centro
Niterói, RJ, Brasil. CEP: 24033-900
E-mail: pediatradouglas@gmail.com
Data de Submissão: 13/06/2024
Data de Aprovação: 19/08/2024
