A anemia hemolítica autoimune por anticorpos frios é um subtipo raro, principalmente quando se fala em faixa etária pediátrica, em que o mais comum é a de anticorpos quentes1,2. Estima-se a incidência anual da anemia por anticorpos frios de 0.8 casos a cada 100.000 crianças2. Nesse subtipo, o sistema imune produz anticorpos denominados de crioaglutininas, os quais hemolisam as células eritrociárias, principalmente em vigência de baixas temperaturas3.
Esse tipo de anemia pode ser doença primária, de etiologia indefinida, ou secundária, desencadeada por processos infecciosos, neoplásicos ou autoimune2,4,5. A apresentação laboratorial se dá através de marcadores positivos para hemólise1. Sintomas mais comumente descritos incluem: palidez, letargia, icterícia e febre6.
O tratamento varia conforme o grau de anemia e sintomatologia apresentada, incluindo necessidade de controle térmico — baixas temperaturas costumam ser deletérias1. A plasmaférese é indicada para pacientes com quadros graves e com refratariedade às transfusões1,6. O rituximabe costuma ser utilizado em adultos, porém seu uso é incomum na pediatria1,7. Há risco aumentado de complicações envolvendo eventos tromboembólicos e lesão renal1,2.
Destaca-se que em crianças esse tipo de anemia hemolítica é descrito como quadro clínico leve e autolimitado, reforçando a importância deste relato dada a evolução clínica desfavorável, tendo sido refratário ao tratamento com plasmaférese e necessitado uso de rituximabe1. Aprovação no Comitê de Ética, parecer CAAE 81598824.4.0000.0097.
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 8 anos, admitido por procura direta em pronto atendimento de hospital terciário em Curitiba, com queixas de otalgia, coriza, dor abdominal, vômitos e pré-síncope (palidez e hipotonia após êmese). Ao exame físico, possuía apenas palidez leve, apresentava-se orientado e conversando. Irmã com sintomas gripais. No pronto atendimento, realizada expansão, analgesia e colhidos exames laboratoriais, que evidenciaram anemia importante, com eritrograma sugestivo de crioaglutinação (exame realizado em tubo quente devido à presença de crioaglutininas).
Paciente encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no dia seguinte devido à alteração comportamental, oscilava entre agitação, sonolência e agressividade; no exame físico com palidez importante e tomografia de crânio normal. Devido aos achados em sangue periférico, interrogado anemia hemolítica autoimune por anticorpo frio, possivelmente de origem primária. Orientado pela hemato-oncologia: controle térmico ambiental (temperatura ambiental >30ºC), infusão de soluções aquecidas e hemácias filtradas e fenotipadas (em alíquotas pequenas) caso necessário, realização de plasmaférese (substituído plasma por albumina). Antes do início da terapia com plasmaferese, paciente evoluiu com rebaixamento de nível de consciência, perda de força em membro superior direito, paralisia facial e estrabismo, associado a uma pneumonia, necessitando de intubação orotraqueal e início de antibioticoterapia com ceftriaxona. Interrogada hemólise, vasculite sistêmica por anticorpo frio e encefalopatia associada ao evento. Também realizada eritropoietina, ácido fólico, vitamina B12 e vitamina K. No quarto dia de internamento, evoluiu com alteração hepática importante, no sexto dia indicada diálise peritoneal por piora da função renal, oligúria e anasarca. Além disso, necessidade de iniciar droga vasoativa (noradrenalina). No nono dia de evolução, optado pela realização de rituximabe 1x na semana por 4 semanas, devido à resposta insatisfatória à plasmaférese.
Paciente apresentou melhora clínica gradual, tendo recebido alta. Seguimento no ambulatório de hematologia; no retorno, descrito exame físico normal, com remissão completa dos sintomas.
DISCUSSÃO
A anemia hemolítica autoimune é caracterizada pela destruição de eritrócitos provocada por autoanticorpos. Pode ser subdividida em: anemia hemolítica por anticorpos quentes, anticorpos frios, subtipo misto e hemoglobinúria paroxística do frio. O subtipo mais comum nas crianças é o causado por anticorpos quentes, sendo responsável por 90% dos casos; apesar disso, no caso relatado, foi diagnosticada anemia hemolítica por anticorpos a frio2,7.
A idade média de apresentação da anemia por anticorpos a frio é de 76 anos, enquanto o relato apresentado é referente à faixa etária pediátrica8. As anemias hemolíticas podem ocorrer em qualquer momento entre a infância até adolescência, sendo pico de incidência mais comum em menores de 5 anos5.
A anemia hemolítica autoimune pode ser primária (idiopática) ou secundária. As formas secundárias, cerca de 50% dos casos, geralmente são relacionadas a doenças autoimunes, linfoproliferativas, infecções, massas tumorais, transplante de órgãos sólidos2,4,5. É descrita na literatura associação entre anemia hemolítica e Mycoplasma pneumoniae, Epstein-Barr vírus, Influenza, varicela, sarampo e outras bactérias atípicas2,5,9,10. O paciente em questão apresentava sorologia IgG positiva para Epstein-Barr vírus.
A apresentação clínica é bastante variável em sua gravidade, sendo o curso clínico mais comumente crônico ou recorrente2,4,7. No relato realizado, a doença apresentou-se de forma aguda e até o momento sem recorrência, embora o período de tempo analisado seja bastante limitado4. Os sintomas geralmente são relacionados com mudanças na temperatura e o frio pode desencadear a hemólise4,5. Crioaglutininas são responsáveis pela hemólise e têm por característica aglutinarem-se quando submetidos a temperaturas <37ºC3.
A maioria dos quadros apresenta-se com palidez, icterícia, cansaço e colúria, menos comumente com dor abdominal e febre5. Na admissão, o paciente relatado apresentava dor abdominal e outros sintomas inespecíficos (não sugestivos de hemólise). A apresentação clínica é relacionada com o grau de anemia; em aproximadamente 77% dos casos a doença é autolimitada4,5. A anemia geralmente não é tão intensa como a ocorrida no relato; na literatura, a média de hemoglobina na admissão foi de 8,9g/dL, enquanto no relato apresentado foi de 5g/dL8. Hemoglobina <8g/dL na admissão é um fator de risco importante para admissão em UTI e mortalidade11.
Embora não seja comum, o quadro clínico pode ser de hemólise maciça, levando à falência de órgãos e óbito11. A hemólise intravascular libera altos níveis de hemoglobina para a corrente sanguínea a ser filtrada pelos rins, o que pode resultar em hemoglobinúria e perda de função renal2. Alguns fatores de risco como hospitalização, infecção, falência renal aguda, necessidade de transfusão indicam um desfecho desfavorável11. No caso do relato, houve necessidade de transfusão desde a admissão hospitalar e necessidade de terapia renal de substituição devido à piora da função renal. As causas mais comuns de óbito incluem infecção, infarto miocárdico, embolismo pulmonar e falência de múltiplos órgãos11.
O diagnóstico laboratorial ocorre pela presença de adesão de autoanticorpos nas células eritrocitárias (visualização de hemácias aglutinadas ao microscópio) e, de maneira indireta, pela presença de coombs positivo e outros sinais de hemólise como reticulocitose, esferocitose, aumento de bilirrubina não conjugada e desidrogenase lática (LDH)2,5,10,12. O paciente relatado apresentava exames laboratoriais com coombs direto positivo, reticulocitose, aumento de LDH e presença de crioaglutininas em lâmina de sangue periférico (Figura 1). A biópsia de medula deve ser realizada em todos os pacientes, demonstrando hiperplasia de células vermelhas10.
É importante ressaltar que não existem critérios bem estabelecidos para definição das anemias hemolíticas autoimunes, sendo o diagnóstico realizado por meio de manifestações clínicas típicas e achados laboratoriais13.
A hemoglobinúria paroxística do frio deve estar entre as principais hipóteses diagnósticas na avaliação de pacientes com menos de 18 anos e hemólise associada à infecção e frio. Porém, nesses casos os pacientes comumente cursam com hemoglobinúria, o que não foi encontrado no caso relatado4.
O tratamento é guiado pela intensidade da anemia e sintomas apresentados4. Transfusão de hemácias deve ser limitada para casos de anemia grave (Hemoglobina <6 g/dL) ou instabilidade hemodinâmica4,5. É recomendado que os componentes sanguíneos estejam aquecidos e que o ambiente também tenha temperatura controlada a fim de minimizar a chance de hemólise5.
Pacientes sintomáticos devem ser tratados com ácido fólico e outras suplementações vitamínicas conforme necessidade4. Corticoterapia apresenta resposta clínica limitada a menos de 15% dos casos, não sendo indicada3,12. A esplenectomia também não possui indicação de realização2,3.
A plasmaférese é utilizada nos casos de hemólise grave para remoção de autoanticorpos intravasculares em pacientes criticamente enfermos. Na tentativa de evitar ativação do sistema complemento, é indicado realizar plasmaférese com albumina, assim como feito no caso descrito4,7.
O rituximabe é descrito como primeira linha de tratamento para os casos graves, porém ele raramente é necessário em crianças, diferentemente do ocorrido no relato3,4,7,14. Essa medicação atua sobre a via clássica do sistema complemento3. É descrito na literatura que 60% dos pacientes tratados com rituximabe apresentam evolução clínica satisfatória; no entanto, demonstrou-se que a medicação geralmente apresenta eficácia por período limitado de 6 a 11 meses14. A resposta ao uso dessa medicação independe da idade, realização de tratamentos prévios ou associação com outras drogas12. Um recente estudo envolvendo o rituximabe demonstrou um acréscimo nos níveis de hemoglobina em 4.5g/dL; no caso apresentado, houve aumento gradual também dos níveis de hemoglobina após o início da terapia (vide figura 1)10.
A anemia hemolítica autoimune por anticorpos frios na faixa etária pediátrica geralmente é autolimitada. O manejo é apenas suportivo, envolvendo hidratação otimizada, diurese efetiva com adequada excreção renal da hemoglobina2. Dessa maneira, destaca-se ainda mais a evolução desfavorável do caso clínico apresentado, visto que diversas medidas intervencionistas foram necessárias, além do uso de rituximabe e plasmaférese. Após medidas instituídas, o paciente apresentou regressão completa dos sintomas e normalização da lâmina de sangue periférico (Figura 2).
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1. Hospital Pequeno Príncipe, Residência em Terapia Intensiva Pediátrica - Curitiba - Paraná - Brasil
2. Hospital Pequeno Príncipe, Chefe do serviço de residência em Terapia Intensiva pediátrica - Curitiba - Paraná - Brasil
3. Hospital Pequeno Príncipe, Corpo clínico do serviço de hematologia do Hospital Pequeno Príncipe - Curitiba - Paraná - Brasil
4. Hospital Pequeno Príncipe, Residência em Hematologia e oncologia pediátrica - Curitiba - Paraná - Brasil
Endereço para correspondência:
Brenda de Aguiar Burack
Hospital Pequeno Príncipe, Residência em Terapia Intensiva Pediátrica - Curitiba - Paraná - Brasil.
Rua Desembargador Motta, 1070
Curitiba, Paraná, Brasil.
E-mail: brenda_burack@hotmail.com
Data de Submissão: 20/08/2024
Data de Aprovação: 11/11/2024
Recebido em: 20/08/2024
Aceito em: 11/11/2024
