Sopro cardíaco na infância: estudo descritivo de um ambulatório de hospital de referência do Sul do Brasil

INTRODUÇÃO

A primeira manifestação clínica de uma cardiopatia significativa pode ser a identificação ocasional de um sopro cardíaco¹, que consiste em um ruído auscultatório derivado de vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo². Apesar de muitas vezes a alteração na ausculta ser o único sinal clínico em crianças com cardiopatia congênita, sintomas como dificuldades de alimentação, cianose, dor torácica, fadiga, palpitações, síncopes e déficit no crescimento podem estar presentes e devem ser investigados³.

O manejo após o achado de um sopro cardíaco objetiva a determinação da possibilidade ou não do curso de uma patologia ameaçadora à vida⁴. Estima-se que malformações cardiovasculares ocorrem em 0,4-1,4% dos nascidos vivos, sendo que, desses, aproximadamente 25% caracterizam-se como defeitos graves que necessitam de cuidados especializados e intervenções no primeiro ano de vida^5,6. Além disso, é relatado na literatura que em 20%-30% dos casos o diagnóstico de cardiopatia congênita é feito de forma tardia ou errônea⁷, aumentando o risco de morbidade e mortalidade oriundas dessa condição. Assim, o reconhecimento oportuno da patologia é crucial para um bom prognóstico⁸.

A avaliação de sopro cardíaco é responsável pelo maior número de encaminhamentos ao serviço de cardiologia pediátrica⁴ e, diante da possibilidade do curso de uma doença, também é uma fonte de ansiedade e sofrimento aos pacientes e familiares⁹. Contudo, estima-se que cerca de 50% das crianças apresentam sopro cardíaco em algum momento da vida¹⁰ e que 60% dos sopros encaminhados para avaliação cardiológica são inocentes¹¹. Dessa forma, é evidente que habilidades médicas para distinguir um sopro benigno de um patológico são fundamentais para evitar encaminhamentos desnecessários, minimizar o sofrimento pessoal e aumentar o diagnóstico oportuno^4,9,10.

Diante disso, este trabalho objetiva descrever o perfil clínico-epidemiológico de crianças encaminhadas a um centro estadual referência em cardiologia pediátrica devido à identificação de sopro cardíaco em consulta prévia. Busca-se, assim, verificar aspectos da avaliação e os principais desfechos.


MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, descritivo e retrospectivo a partir de dados coletados em prontuário eletrônico de um hospital terciário pediátrico em Florianópolis. Os dados selecionados correspondem ao período entre janeiro de 2018 e dezembro de 2022. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética de Pesquisa em Seres Humanos da instituição sob o parecer número 6.264.995 (CAAE 72646123.2.0000.5361).

Foram incluídos todos os pacientes com idade entre 0 e 15 anos incompletos atendidos para avaliação de sopro e outros ruídos cardíacos. A busca foi realizada em prontuário eletrônico do Micromed^® através do CID-10 R01 (Sopros e outros ruídos cardíacos); R01.0 (Sopro cardíaco inocente); R01.1 (Sopro cardíaco não especificado); R01.2 (Outros ruídos cardíacos); Z00 (Exame geral e investigação de pessoas sem queixas ou diagnóstico relatado); Z00.0 (Exame médico geral); Z00.1 (Exame de rotina de saúde da criança); Z01 (Outros exames e investigações especiais de pessoas sem queixa ou diagnóstico relatado) e Z03 (Observação e avaliação médica por doenças e afecções suspeitas). Os casos excluídos consistiram em encaminhamentos por outros achados que não a identificação de sopro cardíaco em consulta prévia.

Foram coletadas e observadas variáveis demográficas, clínicas, diagnósticas, terapêuticas e de seguimento, como abaixo descritas:

• Demográficas: idade conforme a classificação de Marcondes¹² e sexo;
• Clínicas:

• História mórbida pregressa: sintomatologia ao nascimento e histórico de comorbidades;
• Referente ao encaminhamento: nível de atenção à saúde em que o sopro cardíaco foi identificado, o profissional que identificou e a idade de identificação inicial;
• Relativas à consulta: sintomatologia, caracterização da ausculta cardíaca, análise e plano em consulta.

• Diagnósticas: exames realizados e achados encontrados;
• Terapêutica: abordagem optada;
• Evolução do caso.

Para fins de análise, foram considerados como portadores de cardiopatia aqueles que apresentaram alteração em exame ecocardiográfico. Já como não cardiopatas foram considerados os com laudo ecocardiográfico dentro da normalidade e aqueles em que foi descartado alteração cardiovascular mesmo sem a solicitação do exame.

Os dados foram descritos por meio de medidas descritivas e tabelas. Para as variáveis qualitativas foi implementado medidas de frequência e porcentagem. Foi utilizado o software Microsoft Excel^®.


RESULTADOS

Foram analisados 435 prontuários, sendo 142 (32,6%) elegíveis ao estudo após aplicados os critérios de exclusão. Entre os incluídos, foi preponderante a população masculina (n = 77; 54,2%), principalmente dentre os que se revelaram sem cardiopatia. Ademais, acerca da idade na primeira consulta, foram mais presentes na amostra os lactentes (n = 51; 35,9%) e pré-escolares (n = 47; 33,1%), Tabela 1.




A presença de comorbidades foi registrada em 34 (23,9%) prontuários, podendo-se destacar asma (n = 9; 6,3%), transtorno do espectro autista (TEA) e/ou transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) (n = 4; 2,8%) e baixo peso para idade (n = 4; 2,8%) como as mais relatadas. Já com relação à presença de sinais e/ou sintomas ao nascimento, 26 (18,3%) prontuários apresentaram relato, sendo a identificação de sopro cardíaco ao nascimento (n = 20; 14,1%) e cianose (n = 4; 2,8%) os registros mais frequentes, Tabela 1.

Referente à identificação inicial do sopro cardíaco, motivo do encaminhamento, registros em prontuário apontam que 44 (31,0%) foram realizados no contexto de Atenção Primária à Saúde (APS) e 96 (67,6%) em outros contextos de assistência médica. No geral, 94 (66,2%) apresentaram registro de sopro identificado por pediatra, representando 91,43% dos casos posteriormente identificados com patologia em consulta e 57,94% dos casos sem anormalidade cardiovascular. A identificação de sopro cardíaco em contexto de pronto atendimento foi relatada em 7 prontuários, representando 7,3% das identificações realizadas fora da APS.

A queixa principal em consulta foi unicamente o achado prévio de sopro cardíaco em paciente assintomático em 98 prontuários (69,0%), enquanto a associação com sintomas foi relatada em 44 (31%) casos. As queixas mais prevalentes foram dispneia (n = 19; 13,4%), fadiga (n = 19; 13,4%), dor torácica (n = 10; 7,0%) e cianose (n = 10; 7,0%), Tabela 2.




Ao exame físico em consulta cardiológica, as bulhas cardíacas apresentaram-se normofonéticas em 122 registros (85,9%), ao passo que em 17 casos (12,0%) foram identificadas alterações auscultatórias. Dentre as alterações nas bulhas (n = 17), o desdobramento da segunda bulha (B2) foi descrito em 14 prontuários (82,3%) e caracterizado como variável em 8 casos (57,1%) e fixa em 5 registros (35,7%). A descrição da ausculta das bulhas cardíacas foi ignorada em 3 (2,1%) dos prontuários analisados.

Ademais, sopro cardíaco foi identificado em 97 (68,3%) registros e foi descrito, principalmente, como sistólico (n = 91; 93,8%) de intensidade grau 1 (n = 33; 34,0%), grau de 1 a 2 (n = 18; 18,6%) e grau 2 (n = 18; 18,6%) com relação à graduação total de 6 na Classificação de Levine¹³. Com relação à topografia de identificação do sopro cardíaco, a borda esternal esquerda (BEE) foi a mais relatada (n = 78; 80,4%), sendo a sua subdivisão mais frequente BEE baixa (n = 29; 37,2%). Em relação ao timbre do sopro, sopro suave foi relatado em 47 casos (48,4%), ao passo que sopro rude foi relatado em 4 (4,1%) registros, Tabela 3. Na amostra, não foram localizados registros de sopro diastólico e de intensidade acima do grau 3, assim como não foram caracterizados aspectos semiológicos como a presença de frêmito.




Acerca da avaliação complementar, foram solicitados exames para 119 (83,8%) casos, sendo os mais pedidos, em ordem decrescente de frequência, ecocardiograma (n = 101; 71,1%), eletrocardiograma (n = 75; 52,8%) e radiografia de tórax (n = 38; 26,8%). Com relação aos ecocardiogramas, 37 (26,0%) exames solicitados apresentaram laudo dentro da normalidade para idade e 40 (28,1%) mostraram-se com alterações no exame. Dentre as cardiopatias identificadas, as mais prevalentes foram comunicação interatrial (n = 11; 7,7%), estenose pulmonar valvar (n = 10; 7,0%) e comunicação interventricular, Tabela 4.




As principais análises clínicas finais descritas nos prontuários analisados foram, em ordem de frequência, sopro cardíaco funcional ou inocente (n = 72; 50,7%), sopro a esclarecer (n = 17; 11,9%) e exame cardiológico sem anormalidades (n = 13; 9,1%). Dessa forma, em 107 casos não foi constatada patologia cardiovascular após avaliação e 35 foram diagnosticados como portadores de cardiopatia.

Com relação à abordagem adotada ante a análise diagnóstica, 134 (94,4%) não receberam indicação de tratamento. Dentre os que tiveram conduta terapêutica recomendada, 6 (75%) necessitaram de tratamento medicamentoso, sendo 4 (50%) com diuréticos e 2 (25%) com inibidores da enzima conversora de angiotensina. Além disso, 6 (75%) pacientes foram submetidos a tratamento intervencionista para reparação da cardiopatia identificada. Nesse contexto, as patologias envolvidas foram comunicação interventricular, persistência do canal arterial, comunicação interatrial, coarctação de aorta, válvula aórtica bicúspide e estenose pulmonar valvar. Acerca do seguimento do paciente, 88 (62%) receberam alta do serviço de cardiologia e foram liberados para acompanhamento na Unidade Básica de Saúde.


DISCUSSÃO

Na presente pesquisa, o perfil predominante de pacientes atendidos em serviço de cardiologia pediátrica por achado prévio de sopro cardíaco foi de crianças do sexo masculino. Essa prevalência corrobora o perfil de indivíduos portadores de cardiopatia congênita encontrado em estudos realizados por Braht et al. (2018)¹⁴ e Rodríguez (2018)¹⁵. Pace et al. (2018)¹⁶, por outro lado, observaram que a predominância masculina se mostrou mais importante quando defeitos cardíacos críticos e que, quando defeitos não críticos, ocorreu uma similaridade entre os sexos. Assim, comparando-se os grupos, a distribuição igualitária encontrada entre os portadores de cardiopatia converge com este estudo, tendo em vista o caráter ambulatorial dos casos em análise.

A faixa etária de lactentes foi a com maior representatividade na amostra. Estudos apontam que a detecção de alteração auscultatória no recém-nascido ou na criança nos primeiros 12 meses de vida implica uma investigação mais direcionada e detalhada, o que pode ser uma hipótese para a prevalência de atendimentos nessa faixa etária^17,18. Isso se justifica, pois, muitas vezes, a sintomatologia é inespecífica e o risco de diagnóstico tardio em pacientes com cardiopatias é significativo e estimado entre 20 e 30%³.

Referente à identificação inicial do sopro cardíaco que motivou o encaminhamento para avaliação especializada, grande parte dos registros apontam que foi identificado por um pediatra. Esse achado vai ao encontro do que é descrito por Amaral et al. (1995)¹⁷ e Kobinger (2003)¹⁸ que apontam a avaliação pediátrica adequada como essencial para evitar encaminhamentos e exames desnecessários, tendo em vista que diversos fatores de risco e de mau prognóstico, tais como sintomatologia associada e repercussão hemodinâmica, devem ser avaliados.

No entanto, especialmente no contexto do Sistema Único de Saúde, deve-se expandir esse conceito para a APS, tendo em vista que, após a implementação da Estratégia de Saúde da Família (ESF), essa passou a ser a principal porta de entrada do sistema. No presente estudo, 31% dos casos foram descritos como sopro inicialmente identificado na APS. Nessa forma de organização da saúde, a atuação multiprofissional é um fator importante e, a cada equipe da ESF, é designado, no mínimo, um médico generalista ou especialista em Saúde da Família ou médico de Família e Comunidade, um enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família, um auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde^19,20. Dessa forma, o profissional médico que atua na atenção primária deve possuir preparo para uma boa avaliação clínica e habilidades para ponderar a necessidade de encaminhamento para o especialista, evitando ansiedade parental e uso imprudente de recursos^3,21.

Na amostra, a associação com condições de saúde prévias esteve presente em 23,9% dos casos, ocorrendo, proporcionalmente, uma similaridade entre o grupo com e sem cardiopatia. No estudo, baixo peso para idade e desnutrição foram descritos em, respectivamente, 2,8% e 1,4% dos prontuários, representando 11,8% e 5,8% dos casos com comorbidades associadas. No entanto, ao comparar o grupo com e sem patologia cardíaca, verificou-se que essas condições de saúde não foram importantes dentre os portadores de cardiopatia, divergindo da associação entre cardiopatia congênita e alterações do estado nutricional e ponderal fortemente descrita na literatura²².

Ademais, além de condições como TEA e TDAH terem sido descritas em 11,8% dos casos com comorbidades associadas, o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor foi relatado em 5,8% desses. Porém, também ao comparar o grupo com e sem cardiopatia, observou-se que essas condições não foram presentes dentre os portadores, destoando do descrito na literatura. Paula et al. (2020)²³, por exemplo, observaram que a associação entre o diagnóstico de cardiopatia congênita e o impacto no desenvolvimento da motricidade, cognição e linguagem é significativa, podendo, muitas vezes, ser um indicativo de gravidade.

Em relação à sintomatologia em consulta, 69% dos casos apresentaram-se assintomáticos, corroborando o descrito pela literatura, tendo em vista que grande parte dos achados de sopro cardíaco cursam com quadro clínico ausente ou inespecífico²⁴. O relato de sintomas foi mais representativo entre o grupo portador de cardiopatia, sendo que as principais queixas foram dispneia, fadiga e dor torácica. Esses sintomas, apesar de fortemente relacionados a doenças cardiovasculares, são comuns a diversas patologias, devendo ser adequadamente avaliados no contexto de diagnóstico diferencial^3,18.

No que concerne ao exame físico em consulta, na ausculta cardiológica, o perfil predominante de sopro cardíaco foi sistólico, intensidade leve (grau I), timbre suave, localizado em borda esternal esquerda (especialmente baixa) e sem irradiação. Esse perfil é concordante com as características de sopro de caráter inocente encontradas na literatura^18,24,25 e foi muito mais presente dentre aqueles sem cardiopatia. Sumski et al. (2020)²¹ destacaram em seu texto as principais características de um sopro inocente, a saber: são mais facilmente audíveis em estados circulatórios hipercinéticos, são sistólicos ou contínuos (nunca ocorrem isoladamente na diástole), apresentam curta duração e baixa intensidade, não se associam a frêmito ou a ruídos acessórios (tais como estalidos, cliques), localizam-se em uma área pequena e bem definida, não se associam a alterações de bulhas e não apresentam anormalidades em exames complementares. No entanto, cabe destacar que a presença de sopro patológico deve ser sempre excluída, tendo em vista que o diagnóstico com base nas características do ruído é desafiador e depende de treinamento adequado e experiência do examinador²¹.

Com relação à investigação complementar, os exames mais solicitados foram, em ordem decrescente de frequência, ecocardiograma, eletrocardiograma e radiografia de tórax. Estudos prévios apontam que esses são os exames recomendados para investigação perante a suspeita clínica^18,25,26, porém destacam que a solicitação deve ser prudente para evitar danos iatrogênicos e onerar inoportunamente o serviço de saúde^1,27. Apesar da definição de sopro inocente incluir resultados normais nesses testes, a literatura não aponta a solicitação rotineira diante da abordagem clínica inicial de uma alteração auscultatória, sendo muito mais valorizada a avaliação individualizada do paciente^21,28. Amaral et al. (1995)¹⁷ demonstraram em seu estudo que, comparando-se o diagnóstico clínico inicial (sem exames) com o diagnóstico final (com exames), em crianças encaminhadas com sopro, a possibilidade de erro diagnóstico foi menor que 10%, valorizando o papel do diagnóstico clínico.

Na presente pesquisa, após avaliação cardiológica, a análise clínica de benignidade foi preponderante, sendo sopro cardíaco inocente cerca de 50,7% dos casos e a ausência de anormalidades em exame cardiológico correspondente a 9,1% dos casos, totalizando, assim, 59,8% da amostra. Estudos prévios estimam que o sopro inocente pode ocorrer em cerca de 50%-60% da população pediátrica^3,29, corroborando os dados encontrados. Com relação aos pacientes com anormalidades cardiológicas, foram diagnósticos mais frequentes comunicação interatrial, forame oval patente, estenose pulmonar valvar, comunicação interventricular e a persistência do canal arterial. As cardiopatias mais encontradas neste estudo seguem o padrão experienciado por outros trabalhos na literatura^25,30.

Referente à abordagem adotada ante a análise diagnóstica, 94,4% não receberam indicação de tratamento e 62% receberam alta do serviço de cardiologia. Tendo em vista que grande parte da amostra apresentou achados benignos ou inocentes, estudos apontam que o seguimento ambulatorial e a investigação complementar adicional são desnecessárias, sendo recomendada, portanto, a alta do serviço a fim de evitar danos iatrogênicos, ansiedade familiar e oneração do sistema^1,25.

A presente pesquisa apresenta limitações inerentes ao seu delineamento observacional e retrospectivo realizado com acesso a dados secundários de prontuários registrados por profissionais em ambiente de assistência, não coletados com o propósito deste estudo.

Em conclusão, no presente estudo, o perfil dos pacientes mais frequentemente referenciados por achado de sopro cardíaco a um hospital pediátrico referência foi de crianças do sexo masculino, na faixa etária dos lactentes e com história de sopro inicialmente rastreado por pediatra. Após a avaliação especializada, a maioria dos casos foi identificada como alteração não patológica, não necessitando de manejo terapêutico, o que corrobora a descrição em literaturas prévias.


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1. Universidade Federal de Santa Catarina, Acadêmica do Curso de Graduação em Medicina - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
2. Hospital Infantil Joana de Gusmão, Médica Cardiologista Pediatra - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
3. Universidade Federal de Santa Catarina, Docente do Departamento de Pediatria - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
4. Hospital Infantil Joana de Gusmão, Médica Infectologista Pediatra - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil

Endereço para correspondência:

Emanuela da Rocha Carvalho
Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Hospital Universitário - 2º Andar - Campus Universitário Reitor João David Ferreira Lima – Trindade. Cep: 88040-90
Florianópolis-SC-Brasil.
E-mail: emanuela.carvalho@ufsc.br

Data de Recebimento: 20/12/2024

Data de Aprovação: 30/05/2025