O Mycoplasma pneumoniae é um agente etiológico comum em doenças do trato respiratório em crianças, que pode comprometer o sistema nervoso central (SNC) em até 7% dos pacientes hospitalizados, causando encefalite, meningoencefalite e encefalomielite disseminada aguda1,2. Contudo, a incidência de complicações do SNC e evolução desfavorável é inferior a 0,1%2.
O diagnóstico do comprometimento neurológico pelo M. pneumoniae é confirmado na maioria dos casos por exames sorológicos, testes moleculares e exames de imagem2,3.
Esse relato de caso tem como objetivo descrever a história de uma lactente que evoluiu com meningoencefalite por M. pneumoniae, após manifestações clínicas de infecção respiratória, além de alertar sobre a possibilidade de complicações graves associadas à infecção.
DESCRIÇÃO
Lactente, gênero feminino, 11 meses de idade, previamente hígida, com calendário vacinal atualizado, procurou assistência hospitalar devido ao quadro de febre persistente e intermitente há cerca de 12 dias, associado a vômitos e episódios diarreicos. Há 10 dias iniciou-se com sonolência, hipoatividade, perda de força muscular em membros inferiores e superiores, dificuldade para deambular, alteração do equilíbrio e retrocesso nos marcos do desenvolvimento (parou de engatinhar e de sentar sem apoio). A mãe relatou que três semanas anterior ao início dos sintomas, a criança apresentou síndrome gripal com febre, tosse e coriza.
À admissão hospitalar, a paciente encontrava-se em regular estado geral, afebril (35,8 °C), hipoativa, hiporreativa, sem sinais meníngeos, frequência cardíaca de 115 bpm, saturação de oxigênio 98% em ar ambiente, frequência respiratória de 31 irpm. Na avaliação neurológica, os reflexos estavam globalmente preservados, a musculatura encontrava-se hipotônica, com ausência de mobilidade espontânea dos membros e dificuldade de sustentação do tronco e do pescoço. A lactente foi encaminhada à sala de cuidados semi-intensivos para monitorização, onde permaneceu por 4 dias, sem mudanças significativas no quadro, sendo transferida para enfermaria pediátrica para complementação da investigação diagnóstica.
Os exames realizados no momento da admissão revelaram: hemoglobina 8,2 g/dL, hematócrito 25%, leucócitos totais 10.200/mm³, bastões 1%, segmentados 54%, eosinófilos 6%, linfócitos 30% e plaquetas 242.000/mm³; proteína C-reativa 16,31 mg/dL; eletrólitos e transaminases normais. Foi realizada tomografia de crânio, antes da punção liquórica, que revelou sinais de leve hidrocefalia comunicante, sem sinais de hipertensão intracraniana. O primeiro liquor cefalorraquidiano (LCR) foi compatível com meningite linfocitária (Tabela 1), e apresentou culturas para bactérias aeróbias e fungos negativas. Foi solicitada reação em cadeia da polimerase (PCR) para Herpes simplex vírus 1 e 2 e enterovírus/parechovírus, ambos não detectáveis; bem como teste rápido para Cryptococcus neoformans não reagente.
Com base nas alterações neurológicas observadas ao exame físico e nos resultados do LCR, a hipótese diagnóstica inicial foi de meningoencefalite, de etiologia indeterminada (viral ou bacteriana). Diante disso, iniciou-se o tratamento com aciclovir e ceftriaxona. No entanto, devido à gravidade dos sintomas neurológicos, também foi considerada a possibilidade de síndrome de Guillain-Barré (SGB), sendo optado por realizar a administração de imunoglobulina humana (IVIg). Contudo, não houve alteração significativa no quadro clínico após o tratamento.
No 7º dia de internação hospitalar, a paciente evoluiu com piora do padrão respiratório, que motivou uma nova avaliação infecciosa. Foi realizada uma segunda punção liquórica (Tabela 1), que evidenciou piora infecciosa. Além disso, a lactente foi submetida à tomografia de tórax, que revelou múltiplas opacidades parenquimatosas nodulares em ambos os campos pulmonares, com predomínio periférico e nas bases, associadas à atenuação em vidro fosco periférico (Figura 1).
Devido à ausência de melhora dos sintomas neurológicos com a terapêutica instituída, foi realizada ressonância nuclear magnética (RM) do crânio que evidenciou preenchimento dos sulcos corticais, associado a espessamento e realce paquimeníngeo e leptomeníngeo (Figura 2). Também foram observados múltiplos focos nodulares infracentimétricos de realce pós-contraste, distribuídos de maneira randômica, tanto justacorticais quanto intraparenquimatosos, nos compartimentos supra e infratentorial.
Diante dos resultados do LCR, da gravidade do caso e do comprometimento pulmonar, optou-se pela troca da antibioticoterapia, iniciando meropenem e linezolida.
No 14º dia de internação hospitalar, ainda com persistência dos sintomas neurológicos, foi realizada RM de neuroeixo que evidenciou múltiplas lesões intramedulares distribuídas difusamente (cervical, torácica e cone), com edema dos tecidos medulares adjacentes, associado ao realce lepto e paquimeníngeo difuso, bem como das raízes da cauda equina em seu trajeto no canal vertebral, achados compatíveis com meningite, mielite e polirradiculite.
Revisando detalhadamente a evolução clínica da lactente, devido ao quadro respiratório prolongado, exames radiológicos e comprometimento neurológico atípico, optou-se por solicitar sorologia para M. pneumoniae, iniciar azitromicina e pulsoterapia com metilprednisolona por 3 dias, pensando se tratar de comprometimento imunológico e inflamatório do SNC.
A sorologia sérica para M. pneumoniae foi positiva pelo método quimioluminescência (IgM 27 UA/mL; valor de referência superior ou igual a 10). Foi feito diagnóstico de meningoencefalite secundária ao M. pneumoniae, sendo mantida azitromicina para término de antibioticoterapia, com melhora progressiva do quadro neurológico.
A paciente recebeu alta hospitalar após 21 dias de internação, com recuperação da força dos membros e sustentação do tronco e pescoço, sendo encaminhada para seguimento ambulatorial do quadro.
DISCUSSÃO
O caso clínico descrito foi compatível com meningoencefalite aguda, tendo como agente etiológico o M. pneumoniae. Nesse contexto, os sintomas respiratórios persistentes, que se iniciaram cerca de três semanas antes do quadro neurológico e se intensificaram no evoluir do seguimento, foram determinantes para suspeita clínica.
Há mais de 40 anos, o acometimento neurológico associado à infecção por M. pneumoniae, embora raro, já é descrito na literatura. É importante notar que, assim como no caso descrito, em até 67% dos casos os sintomas respiratórios precedem o acometimento neurológico4. Pacientes com sintomas respiratórios e um período prodrômico superior a 7 dias, como no caso em questão, frequentemente apresentaram uma resposta imunológica ao M. pneumoniae, evidenciada por níveis positivos de IgM no soro, embora essa resposta nem sempre seja observa no LCR2,5. A dificuldade diagnóstica pode, portanto, retardar o início do tratamento apropriado.
A fisiopatologia da meningoencefalite por M. pneumoniae ainda é incerta, mas acredita-se que seja resultado de um processo mediado pelo sistema imunológico ou invasão direta do patógeno no sistema nervoso central2.
Nesse contexto, com base nas características liquóricas, outras hipóteses diagnósticas foram excluídas, incluindo a Síndrome de Guillain-Barré (SGB). A SGB é caracterizada pela dissociação proteína-celular, observada pelo aumento de proteínas no LCR, sem pleocitose. No caso descrito, o LCR apresentava aumento tanto de leucócitos quanto de proteínas. Além disso, a paciente não apresentou melhora significativa após administração da IVIg, o que diminui a probabilidade de SGB.
Em relação às etiologias infecciosas, a origem viral ou bacteriana são as mais prevalentes, com alto potencial de desencadear surtos6. Embora a anamnese e os achados do exame físico não fossem determinantes na exclusão de infecções do SNC, eles ajudaram na diferenciação entre as meningites e encefalites causadas pelos patógenos mais comuns. As características do liquor também sugeriram um comprometimento atípico do SNC. A história de um quadro respiratório prévio, com piora da pneumonia, foi indicativa da infecção por M. pneumoniae, com provável envolvimento em ambos os quadros.
O diagnóstico de meningoencefalite por M. pneumoniae não é comumente o primeiro a ser suspeitado em crianças com manifestações neurológicas de origem infecciosa, o que frequentemente leva ao atraso no diagnóstico e ao tratamento adequado.
O tratamento inicial empírico de quadros de meningoencefalites foi iniciado, com cobertura para agentes bacterianos e virais, até que os resultados das culturas fossem disponibilizados. No caso relatado, a paciente recebeu inicialmente ceftriaxona e aciclovir. No entanto, nenhuma melhora neurológica foi observada. A piora respiratória associada ao uso de antibióticos de amplo espectro chamou a atenção para hipótese diagnóstica de pneumonia atípica causada pelo M. pneumoniae, razão pela qual a azitromicina foi adicionada.
Os achados da ressonância nuclear magnética, evidenciando um realce paquimeníngeo e leptomeníngeo difuso, levaram à introdução da metilprednisolona, com o objetivo de reduzir a atividade inflamatória. Observando-se uma melhora clínica significativa após 48 horas dessa associação. A possível origem imunológica dessa condição sugeriu que o tratamento com corticosteroides poderia ser útil2.
Fan et al. (2023)1 observaram que em 87 pacientes pediátricos tratados com azitromicina combinada com imunoglobulina humana ou terapia com corticosteroides, como no caso relatado, apresentaram menor tempo de internação e melhor controle dos sintomas quando comparados com o grupo que utilizou azitromicina isoladamente.
Após 1 ano de seguimento, a criança apresentou recuperação total de mobilidade e tônus muscular, embora tenha manifestado atraso no desenvolvimento da fala. Segundo o estudo de Christie et al. (2007)7, sequelas neurológicas ocorrem em 48% a 64% dos casos.
Este caso destaca a importância de se considerar a possibilidade de manifestações extrapulmonares da infecção pelo M. pneumoniae. Além do acometimento neurológico, casos de anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia e lesão renal aguda associados a esse patógeno já foram relatados na literatura8,9.
Em conclusão, o acometimento do SNC associado à infecção por M. pneumoniae deve ser considerado em pacientes com sintomas neurológicos durante ou após infecção do trato respiratório. A resposta clínica desta paciente ao tratamento com metilprednisolona revelou o papel dos mecanismos imunológicos na fisiopatologia das complicações neurológicas por esse patógeno. O tratamento com corticoide, juntamente com a terapia com macrolídeo, deve ser considerado como abordagem de primeira linha para pacientes com manifestações neurológicas graves da infecção por M. pneumoniae.
REFERÊNCIAS
1. Fan G, Guo Y, Tang F, Chen M, Liao S, Wang J. Determining the Clinical Characteristics, Treatment Strategies, and Prognostic Factors for Mycoplasma pneumoniae Encephalitis in Children: A Multicenter Study in China. J Clin Neurol 2023;19(4):402-9.
2. Akkus A, Torun EG, Yazici MU, Azapagasi E, Sahap, SK, Danis A, et al. Severe mycoplasma encephalitis in a child: the corticosteroid treatment. Klin Padiatr. 2020;232(04): 219-1.
3. Kuwahara M, Samukawa M, Ikeda T, Morikawa M, Ueno R, Hamada Y, et al. Characterization of the neurological diseases associated with Mycoplasma pneumoniae infection and anti-glycolipid antibodies. J Neurol. 2017;264(3):467–75.
4. Lerer RJ, Kalavsky SM. Central nervous system disease associated with Mycoplasma pneumoniae infection: report of five cases and review of the literature. Pediatrics. 1973;52(5):658-68.
5. Khan A, Haq A, Hamid H, Fatima T, Adnan S. Rhombencephalitis possibly caused by Mycoplasma pneumoniae. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2022;34(3):566–8.
6. Macedo Junior AM, Nicolett, GP, Santos ECG. Meningite: breve análise sobre o perfil epidemiológico no Brasil-BR, nos anos de 2018 e 2019. Int J Dev. 2021;11(1):43751-6.
7. Christie LJ, Honarmand S, Talkington DF, Gavali SS, Preas C, Pan CY, et al. Pediatric encephalitis: what is the role of Mycoplasma pneumoniae? Pediatrics. 2007;120(2):305-13.
8. Nascimento LC, Valize PCB, Cardoso LS, Nascimento AC. Anemia hemolítica autoimune e lesão renal aguda associadas a infecção por Mycoplasma pneumoniae. Resid Pediatr. 2016;6(2):87-90.
9. Campos JGP, Cunto Sobrinho B, Mayrink GTC, Guedes ALL, Grunewald STF. Uma criança com quadro súbito de anemia e trombocitopenia - Qual é o diagnóstico? Resid Pediatr. 2016;6(1):16-20.
1. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Departamento de Pediatria - Goiânia - Goiás - Brasil
2. Universidade Federal de Goiás, Departamento de Pediatria - Goiânia - Goiás - Brasil
3. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Departamento de Radiologia - Goiânia - Goiás - Brasil
Endereço para correspondência:
Júlia Moura Nader
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
Rua 235 QD. 68 Lote Área, Nº 285, s/nº - Setor Leste Universitário, Goiânia - GO, 74605-050.
E-mail: juliamnader@gmail.com
Data de Recebimento: 23/12/2024
Data de Aprovação: 24/03/2025
