Resenha do artigo - Limitações do Exame POCUS: Atenção ao Sobrediagnóstico e Subtratamento

O artigo em questão aborda a utilização cada vez mais ampla do ultrassom à beira do leito (POCUS: Point-of-care ultrasound), uma ferramenta válida e importante no diagnóstico e manejo clínicos. No entanto, por estar se tornando cada vez mais acessível, há o risco de uma tendência ao sobrediagnóstico e subtratamento, mostrando-se necessário um direcionamento para a utilização criteriosa dessa ferramenta.

O POCUS é uma ferramenta portátil, de fácil mobilidade e amplamente utilizado à beira do leito para a avaliação clínica dos pacientes. É capaz de rapidamente nos fornecer informações a respeito da anatomia e patologias pulmonares, cardíacas e do trato gastrointestinal, além de poder guiar procedimentos vasculares e ser benéfico no manejo de pacientes vítimas de trauma na emergência. Por outro lado, o amplo acesso a esse aparelho por médicos que não dispõem de um treinamento adequado pode levar a uma banalização da sua utilização, resultando em uma confiança desmedida em diagnosticar diferentes condições clínicas. É crescente a preocupação de que o julgamento de um paciente se torne mais dependente de exames de imagem do que de uma avaliação real de seu estado clínico, especialmente com seu uso generalizado sem a competência adequada. A imagem do POCUS é em tempo real, as sondas ultrassônicas tendem a ser inferiores e o não salvamento das imagens adquiridas podem dificultar a sua interpretação, até mesmo para radiologistas mais experientes.

Apesar do aumento na precisão e velocidade diagnósticas do POCUS, seu uso não levou a diferenças importantes no que diz respeito ao desfecho clínico dos pacientes. O artigo nos cita algumas limitações da utilização do POCUS gástrico, por exemplo, no qual seu uso para avaliar o volume de conteúdo gástrico em cirurgias de urgência não parece reduzir a realização de aspiração gástrica perioperatória durante a anestesia desses pacientes, além de não impactar na determinação do adiamento ou não de procedimentos anestésicos. Outro exemplo é no POCUS cardíaco (ecocardiograma na beira do leito), onde se deve compreender o limite de sua utilização e quando migrar para um ecocardiograma completo realizado por especialistas para a interpretação adequada de patologias cardíacas.

Embora o POCUS possa ter uma alta precisão diagnóstica, deve-se ter cuidado para sua interpretação não se sobrepor à história clínica, exame físico e outros métodos de imagem mais apropriados para cada paciente, evitando-se diagnósticos excessivos de incidentalomas, por exemplo, que possam inclusive desviar a atenção do problema principal do paciente em questão. Fica o questionamento: em quais cenários clínicos realmente o uso do POCUS pode contribuir para a redução de morbidade e mortalidade?

Seguindo o mesmo raciocínio, a confiança excessiva no POCUS como um método diagnóstico, desvalorizando a clínica e exame físico do paciente, pode levar a tratamentos incorretos ou deficitários da real patologia existente. O artigo expõe dois estudos que demonstraram que o uso do POCUS em pacientes críticos não só foi indiferente na abordagem terapêutica final, como atrasou o início do tratamento adequado, aumentando a sua mortalidade. Uma revisão sistemática demonstrou que, embora realizado um diagnóstico mais preciso de choque com o POCUS, não houve diferença final no tratamento adequado com volume, vasopressores e inotrópicos. Outro estudo, um ensaio clínico randomizado, demonstrou que o uso do POCUS atrasou o início do manejo do paciente crítico, como o início da fluidoterapia, das compressões torácicas, do acesso avançado às vias aéreas etc.

Na prática anestésica, outro exemplo citado no artigo, faltam também evidências para o uso do POCUS como um instrumento diagnóstico adicional, especialmente pela dificuldade de definir os pacientes que se beneficiarão dessa triagem, pelo pouco treinamento e pela falta de protocolos padronizados. O uso do POCUS na unidade de recuperação pós-anestésica não teve impacto na redução do tempo de internação ou da taxa de reinternação dos pacientes. É necessária a realização de estudos clínicos multicêntricos controlados para estabelecer onde se encaixa a utilização do POCUS no cuidado anestésico levando em conta o acesso a outros métodos de obtenção de imagens e a monitorização invasiva e não invasiva dos pacientes.

O uso indiscriminado do POCUS pode levar também a consequências médico-legais, e sua vasta utilização aumenta o número de diagnósticos excessivos, lesões mal interpretadas, atraso na comunicação clínica e tratamento, não realização de ultrassonografias completas quando necessário, além de falta de técnica do operador, incluindo seleção inadequada de transdutor, e geração de imagens não adequadas.

Recentemente, há um movimento crescente para a integração precoce do conhecimento técnico de POCUS na formação de residentes de cardiologia, anestesiologia, medicina de emergência, e até mesmo clínica médica e pediatria, mas as limitações são diversas para atingir um treinamento consistente, longitudinal e estruturado. Ainda é necessário um suporte nacional e institucional para garantir a competência dos médicos para a utilização dessa ferramenta que vem crescendo desenfreadamente.

Em conclusão, o uso desordenado do POCUS na prática clínica pode criar uma falsa sensação de segurança para guiar o diagnóstico e tratamento dos pacientes, reduzindo a qualidade do cuidado e minimizando o valor do julgamento clínico através do exame físico e anamnese, que seguem sendo fundamentais na prática médica. Além disso, pode haver a subutilização de outros métodos de imagens mais apropriados a depender da situação, comprometendo o início de uma abordagem terapêutica adequada. São necessários o estabelecimento e a padronização de um currículo obrigatório que garantam uma educação longitudinal do uso do POCUS e a criação de diretrizes institucionais, para que este método, combinado com as demais ferramentas clínicas disponíveis, possa aumentar a eficácia diagnóstica e otimizar o tratamento dos pacientes e suas diferentes condições clínicas.


REFERÊNCIA

1. Jones M, Elrifay A, Amer N, Awad H. Con: Limitations of POCUS Examination: Be Aware of Overdiagnosis and Undertreatment. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 No ;37(11):2366-9. DOI: https://doi.org.10.1053/j.jvca.2023.01.002.










1. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG-UFRJ), Residência Médica em Pediatria (em andamento) - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
2. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG-UFRJ), Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Unidade de Pesquisa Clínica - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil

Endereço para correspondência:

Vanessa Soares Lanziotti
Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG-UFRJ).
Rua Bruno Lobo, 50 - Cidade Universitária, Rio de Janeiro - RJ, Brasil. CEP: 21941-912.
E-mail: vslanziotti@gmail.com

Data de Submissão: 06/01/2025
Data de Aprovação: 09/01/2025