INTRODUÇÃO
A infecção por M. pneumoniae é comum em pacientes pediátricos, com incidência maior em escolares, sendo responsável por cerca de 10% das pneumonias adquiridas na comunidade. Tem-seestudado as manifestações extrapulmonares do patógeno, como anemia hemolítica, artrites, alterações cardíacas e manifestações mucocutâneas, presentes em até 25% dos pacientes infectados pelo patógeno1.
As manifestações mucocutâneas são uma entidade clínica recente, com os primeiros relatos datados de 2015. Tais manifestações surgem como lesões mucosas mais intensas do que as cutâneas, podendo ser confundidas com reação urticariforme, eritema nodoso, síndrome de Steven Johnson e síndrome de hipersensibilidade induzida por medicamentos (DRESS)1,2. Em comparação a esses diagnósticos, o eritema e mucosite induzidos por Mycoplasma – MIRM – têm curso benigno em sua maioria, e melhor prognóstico2.
A fisiopatologia não é bem definida, porém acredita-se ter participação de imunocomplexos e sistema complemento. A nível histopatológico, nota-se apoptose celular e infiltrado perivascular dérmico1,3.
Os casos podem ser subdivididos em três categorias: 1. MIRM clássica, cujas lesões se assemelham às já descritas; 2. MIRM sem rash, quando o paciente preenche os critérios clássicos, porém não possui rash evidente; e 3. MIRM severa, com o envolvimento de mais de dois sítios mucosos, com rash extenso1.
Devem-se afastar as hipóteses de Doença de Kawasaki, pênfigo vulgar, gengivoestomatite herpética, síndrome mão-pé-boca grave, doenças autoimunes e necrólise epidérmica induzida por medicamentos6,7.
O tratamento da patologia não é bem estabelecido. Acredita-se que os pacientes se beneficiem da terapêutica contra o microrganismo. Sendo assim, o uso de macrolídeos, tetraciclinas e quinolonas pode ser feito, sendo o primeiro a primeira opção.
O prognóstico é bom, mais de 80% dos pacientes apresentam completa recuperação e recorrência menor de 10%. As sequelas mais comuns são: sinéquias mucosas e alterações pigmentares. Complicações sistêmicas são extremamente raras1,8. O caso a seguir descrito relata a evolução clínica de uma paciente com diagnóstico confirmado de infecção por M. pneumoniae, com manifestações extrapulmonares. O artigo seguiu as diretrizes de ética, aceito em comitê local sob o CAAE 81778624.8.0000.0121
RELATO DE CASO
Feminina, 8 anos, há cinco dias da internação com tosse seca, febre, prostração e lesão aftosa em lábio inferior há três dias da internação, culminando em descamação labial e dificuldade para se alimentar ou ingerir líquidos. Procurou atendimento médico há dois dias da internação, sendo prescrito antibioticoterapia com macrolídeo e sintomáticos, o qual fez uso por menos de 24 horas. Devido à piora das lesões labiais, procurou hospital referência, onde foi diagnosticada com pneumonia bacteriana adquirida na comunidade (PAC) evidenciada em exame de imagem, e encaminhada para hospital terciário para tratamento.
Na chegada, apresentava lesões periorais com crostas hemáticas e outras ulceradas, em grande quantidade, edema labial 3+/4+, dificuldade na abertura oral, sem aceitar dieta, ausculta pulmonar com estertores grossos bilaterais e diagnóstico prévio de pneumonia, sendo iniciados penicilina cristalina e sintomáticos para lesões orais, inicialmente diagnosticadas como gengivoestomatite herpética. Foi coletado painel viral por swab nasal, com sangramento ao exame devido a lesões intranasais. No segundo dia de internação, por conter lesões extensas, sem aspecto vesicobolhoso típico de lesões herpéticas (figura 1), foi optado por iniciar tratamento com macrolídeo endovenoso e coletar sorologia para M. pneumoniae, PCR para herpes vírus tipos 1 e 2, hemograma e proteína C-reativa (PCR), os quais vieram sem alterações significativas.
No terceiro dia de internação, após infusão de antibiótico, evoluiu com rash eritematoso em braço e antebraço, não pruriginoso, com resolução espontânea. Optado por manter medicação. No dia seguinte, apresentou novo rash eritematoso. Devido à possível reação alérgica, foi suspensa medicação em uso, e reiniciado penicilina. Nesse momento, apresentava melhora clínica da lesão labial, edema +/4+, lesões descamativas, aceitando melhor líquidos, melhora da ausculta pulmonar e da tosse. Após 72h de penicilina endovenosa, obtivemos resultado positivo para M. pneumoniae (IgM e IgG), sendo substituído penicilina por macrolídeo via oral. Evoluiu sem reação alérgica, com melhora das lesões periorais.
Retornou ao serviço para reavaliação dois dias após término do tratamento com melhora significativa das lesões (figura 2). Na ocasião do retorno, foi obtido resultado negativo para herpes vírus tipos 1 e 2.
DISCUSSÃO
O Mycoplasma é uma bactéria Gram-positiva descrita pela primeira vez em 18989,10. Em 1944, o M. pneumoniae foi isolado em um paciente com pneumonia e, desde então, é um dos principais agentes causadores de pneumonia em pacientes pediátricos, em especial na idade escolar e adolescência, podendo também acometer outras faixas etárias11. A transmissão ocorre mediante contato com gotículas do trato respiratório de pacientes infectados e pode permanecer incubado por 20 dias após contato9. A imunidade não é duradoura, podendo o paciente ser reinfectado diversas vezes9,11. Tem-se percebido aumento na incidência dos casos e, proporcionalmente, das manifestações extrapulmonares do patógeno9.
Em relação ao quadro clínico, previamente às manifestações mucocutâneas, cerca de uma semana, a maioria dos pacientes apresenta pródromos inespecíficos1-4. Em mucosas, dois a três locais são acometidos. As lesões apresentam crostas hemorrágicas, erosões e úlceras, associadas à dor local inespecífica1,4, assim como vistos na paciente aqui descrita.
Lesões cutâneas estão presentes na minoria dos pacientes, sendo esses classificados como MIRM sem rash1. Quando presentes, são esparsas, vesicobolhosas e acometem principalmente extremidades (46%) e tronco (23%), e podem ser descritas como pápulas, máculas ou eritema morbiliforme1,3 — sendo esse último o tipo presente na paciente durante a evolução do quadro clínico.
MIRM deve ser suspeitado em crianças com história de sintomas prodrômicos precedendo a erupção mucocutânea em aproximadamente uma semana, tal qual a paciente teve. Evidências laboratoriais de M. pneumoniae reforçam o diagnóstico4, podendo ter aumento de anticorpo IgM, detecção do patógeno na orofaringe ou em cultura do conteúdo das lesões bolhosas1,3,5. Em sua forma clássica, os critérios diagnósticos incluem: erupção mucocutânea em um ou mais locais; presença de lesões vesicobolhosas ou lesões alvoides em pelo menos duas mucosas; uso de medicamento sem melhora clínica; sintomas prodrômicos nos últimos 7 a 10 dias; evidência clínica, radiográfica ou laboratorial de um gatilho infeccioso1,4.
Em relação a tais manifestações, tem-se que cerca de 25% dos pacientes apresentam algum sinal ou sintoma extrapulmonar, produzidos por efeitos imunomediados ainda não elucidados9. No caso acima descrito, tem-se uma paciente feminina, cuja idade se enquadra na principal faixa etária de infecção por M. pneumoniae. O quadro clínico típico cursa com febre, tosse seca persistente, astenia, dispneia, cefaleia e odinofagia9. A paciente apresentava dois dos sintomas anteriores: febre e tosse seca persistente, além de evoluir com surgimento de lesões em cavidade oral e nasal. Sendo as manifestações extrapulmonares pouco frequentes, inicialmente tais lesões foram avaliadas como gengivoestomatite herpética e instaurado terapia sintomática. No entanto, as lesões causadas pelo herpes vírus iniciam com pequenas vesículas que evoluem para úlceras com fundo amarelado e halo hiperemiado12, diferente do padrão de lesões da paciente (figura 1).
Uma vez que a paciente tem epidemiologia para M. pneumoniae e quatro dos cinco critérios para MIRM1,4, foi considerado o diagnóstico de infecção pelo patógeno e iniciada a terapêutica. As investigações recomendadas incluem hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa (PCR), sorologia para Mycoplasma, radiografia de tórax e swab naso e orofaríngeo6. A biópsia mucosa ou cutânea não é indicada para o diagnóstico, visto que o exame não consegue distinguir com segurança os principais diagnósticos diferenciais7.
Por estar hospitalizada em local cuja equipe assistente difere nas visitas e ter apresentado rash eritematoso localizado após uso de azitromicina, foi suspensa medicação devido à suspeita de alergia. Iniciado beta-lactâmico, sendo novamente considerado que as lesões mucosas seriam de causa herpética e a pneumonia classificada como típica, mesmo apresentando melhora labial evolutiva. Manteve o uso de beta-lactâmico por 72h, sem nova melhora das lesões, preenchendo o último dos cinco critérios diagnósticos para MIRM. Após o resultado de sorologia IgM e IgG positivos para M. pneumonie, confirmando laboratorialmente a hipótese diagnóstica, foi reiniciado o uso de macrolídeo, com boa tolerância, fazendo a equipe assistente se questionar se o rash era realmente induzido pela medicação ou uma nova manifestação cutânea do patógeno.
O tratamento da paciente foi feito com azitromicina 10mg/kg/dia, por cinco dias. Tal medicação, assim como a claritromicina, é considerada primeira escolha no tratamento9. Retornou para consulta ambulatorial dois dias após o término da medicação, com melhora das lesões (figura 2) e ausência de sintomas respiratórios. Vale ressaltar, no entanto, que a terapêutica ainda é controversa, podendo variar quanto à dose e tempo de tratamento. Casos graves ou em pacientes que não aceitam via oral, podem ser tratados via parenteral8,9. Analgésicos, reposição volêmica e nutricional devem ser utilizados conforme necessidade. O uso de corticoide e imunossupressores tem sido estudado para MIRM severa1.
CONCLUSÃO
A partir do caso relatado e da discussão previamente realizada, nota-se que, apesar do patógeno ser muito frequente na pediatria, com manifestações pulmonares bem conhecidas, o eritema e mucosite induzido por micoplasma – MIRM – é uma entidade clínica recente, de manejo conhecido, porém pouco realizado. Uma vez que a patologia ainda é pouco difundida, podem ocorrer alterações no tratamento por diversas razões que dificultam o adequado seguimento do quadro, tal qual ocorreu com a paciente acima, na qual a troca de antibióticos postergou o término do tratamento e melhora clínica mais eficaz.
Sendo assim, faz-se fundamental reforçar o conhecimento sobre as manifestações extrapulmonares do microrganismo, para que o tratamento adequado não seja prejudicado e o paciente se beneficie de maneira mais rápida. Reforça-se ainda a importância de exames laboratoriais nesses casos, visto que colaboram para a confirmação da suspeita diagnóstica.
REFERÊNCIAS
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Recebido em: 02/02/2025
Aceito em: 25/04/2025
