INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa progressiva crônica, que representa um importante desafio à saúde pública, apesar de prevenível e curável1,2. Segundo o Relatório Global de Tuberculose divulgado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) publicado em 2024, a TB voltou a ser a principal causa de morte no mundo por um único agente infeccioso em 2023, após três anos em que foi superada pela doença causada pelo coronavírus (COVID-19)3.
No Brasil, ainda que sejam realizados esforços a nível nacional no controle da doença ou infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb), dados preliminares divulgados pelo Ministério da Saúde (MS) em 2025 apontam que, no ano de 2024, foram identificados 84.308 novos casos de TB, representando uma incidência de 37 casos por 100 mil habitantes. Nesse contexto, as crianças de até 15 anos representaram 4,1% (3.468) do total de novos casos de TB, com aumento na proporção de crianças de zero a quatro anos e de cinco a 10 anos acometidas pela doença, desde 20212.
Tendo isso em vista, compreende-se que a TB na população pediátrica representa um desafio significativo, visto que, além da baixa carga bacilar e da ausência de características patognomônicas, esse grupo apresenta uma maior incidência de doença extrapulmonar, dificultando o diagnóstico. Nesta apresentação, 10% a 20% são correspondentes à TB óssea, condição insidiosa e de clínica inespecífica, que acomete com maior frequência a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e joelhos4.
Sendo assim, o presente artigo tem como objetivo apresentar e discutir a forma osteoarticular da doença na população pediátrica, através da exposição de um caso clínico, de suas intercorrências e desfecho. Relato aprovado em Comitê de Ética em Pesquisa institucional sob parecer número 70784323.4.0000.536.
RELATO DE CASO
Uma paciente do sexo feminino, quatro anos e quatro meses de idade, imunocompetente, previamente hígida, apresentou-se à emergência de um hospital terciário pediátrico, encaminhada de clínica privada, para realização de biópsia óssea. O quadro apresentado era de dor articular em joelho direito e dificuldade para deambulação, com início dos sintomas, referido pela acompanhante, há seis meses. Somado a isso, apresentava retificação da curva pôndero-estatural. Demais sintomas, como febre, astenia e tosse, foram negados pela responsável. A paciente não apresentava história de contato prévio com TB e a sua vacinação estava atualizada. Ao exame físico, a articulação estava edemaciada, e a mobilidade, comprometida; estando ausentes demais sinais flogísticos. Nesse período, foram realizados hemogramas, todos dentro da normalidade. A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C-reativa (PCR) apresentavam-se em valores limítrofes (10mm/h e 5mg/L, respectivamente). Diante do exposto, optou-se pela observação, que se seguiu sem melhora clínica.
Realizou-se, então, uma ressonância magnética da articulação acometida, após quatro meses de evolução do quadro. Esta identificou cavitações e componente liquefeito metaepifisário com epicentro no côndilo femoral lateral. Além disso, derrame articular com sinais de sinovite e edema ósseo no côndilo femoral medial estavam presentes. Diante da imagem sugestiva de osteomielite femoral distal à direita, a abordagem cirúrgica foi realizada. Somado ao tratamento cirúrgico, realizou-se antibioticoterapia endovenosa com oxacilina por sete dias, com posterior tratamento por 45 dias com cefalexina via oral. Contudo, também não foi observada evolução clínica favorável após a intervenção.
No hospital, portanto, foi realizado novo exame de imagem da articulação, em que foi constatada evolução da osteomielite óssea epifisária com lesão da fise e abscesso metafisário, somado ao aparecimento de linfadenomegalias móveis e indolores em região poplítea. A figura 1 mostra os achados na ressonância magnética, sendo possível observar comparativamente a progressão do acometimento articular. Dessa forma, o diagnóstico de TB óssea foi aventado, efetuando-se, então, biópsia óssea com testagem de secreção articular. A suspeita diagnóstica de TB extrapulmonar de acometimento de fêmur distal com envolvimento epifisário foi confirmada, com a detecção de Mtb sensível à rifampicina pelo teste rápido molecular (TRM) da secreção articular. A pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) foi negativa na secreção e na biópsia óssea, assim como a cultura. Uma radiografia de tórax foi realizada, mas não apresentou alterações. Na sequência, paciente foi testada negativa para HIV e o esquema básico de tratamento para TB foi iniciado, com rifampicina, isoniazida e pirazinamida por dois meses, seguido por dez meses de rifampicina e isoniazida.
Após quatro meses, em retorno ambulatorial, foi realizado novo exame de imagem, observando-se lesão de contorno anfractuoso com realce periférico e discreto aumento em relação ao padrão anterior. À luz do novo achado, a equipe médica decidiu por nova abordagem de punção e lavagem da articulação, a fim de descartar a possibilidade de germes associados ou resistência. A nova cultura da secreção óssea foi negativa para germes comuns, fungos e outras micobactérias. O Mtb já não pôde ser isolado na amostra e não foi realizado exame histopatológico. Além disso, foram descartados erros inatos de imunidade.
Após esse episódio, paciente evoluiu com diminuição da lesão radiográfica, clínica satisfatória e completou tratamento, caracterizando cura da infecção.
DISCUSSÃO
A TB óssea representa um diagnóstico desafiador, uma vez que seus sinais, sintomas e aspectos radiográficos são inespecíficos, o que pode levar a atrasos, tratamentos desnecessários e complicações a longo prazo. A disseminação do patógeno, nesses casos, geralmente ocorre pela via linfo-hematogênica, que é precedida por uma infecção primária ou por reação inflamatória a um foco extra-articular5. De modo geral, a infecção óssea provocada pelo Mtb tem sua apresentação como artrite e/ou osteomielite de progressão insidiosa, mas exibindo importante morbidade6. As grandes articulações e as metáfises dos ossos longos, como o joelho, são afetadas com frequência em decorrência do seu rico suprimento vascular. A localização da osteomielite depende da idade do paciente, visto a relação direta com a distribuição vascular intraóssea. Em crianças de 1 a 16 anos, o local comum de acometimento é a metáfise, devido à placa de crescimento epifisária atuar como uma barreira à disseminação de infecções7. Contudo, o acometimento de outras regiões ósseas não deve ser o suficiente para descartar a infecção por Mtb, como pôde ser visto no caso relatado. A osteomielite tuberculosa costuma ter como manifestação mais precoce a dor, mas pode cursar com sintomas sistêmicos como perda de peso, sudorese noturna, edema e dificuldades na deambulação e o atraso no tratamento, ou o uso de tratamentos ineficazes, podem resultar em destruição do tecido osteocartilaginoso pelo patógeno e por mecanismos inflamatórios autólogos, podendo resultar em disfunção do crescimento e acometimento do tecido ósseo8-10.
O diagnóstico da TB pode ser auxiliado por exames laboratoriais, como hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR). Esses, no entanto, costumam ser inespecíficos11.
Para a confirmação diagnóstica, é necessário o isolamento de Mtb do escarro ou tecido obtido do local afetado, sendo a cultura consolidada como padrão-ouro. Uma alternativa a esta é o TRM, que se mostrou capaz de confirmar a TB extrapulmonar de ossos e articulação com mais agilidade, contudo sua sensibilidade apresentou-se entre 60% e 70% para TB óssea, e, portanto, seu resultado negativo não é o suficiente para descartar a hipótese diagnóstica. No caso descrito, o TRM foi o teste de escolha, tendo em vista a necessidade de agilidade diagnóstica para melhorar o prognóstico de uma paciente que já apresentava atraso de seis meses em seu diagnóstico6. A biópsia do tecido afetado também é utilizada para confirmação histopatológica e bacteriológica da TB, contudo, devido à característica paucibacilar da doença, as culturas negativas são frequentes. Mesmo com testes negativos, a presença de características histopatológicas típicas de granulomas tuberculosos apoia fortemente o diagnóstico7,9.
Em relação aos exames de imagem, as radiografias e a ressonância magnética são as principais modalidades utilizadas na detecção da doença, de suas complicações e sua progressão, sendo de grande importância durante a sua investigação6. É importante ressaltar que as radiografias de tórax são úteis para sugerir a associação de TB pulmonar se os achados forem típicos. A ultrassonografia pode ser utilizada, principalmente, para orientar aspirações para coleta de material7.
Diagnósticos como osteomielite bacteriana e osteomielite multifocal crônica recorrente devem ter a TB osteoarticular como diagnóstico diferencial, tendo em vista que possuem achados semelhantes tanto na sintomatologia quanto nos exames de imagem — com destruição óssea e edema de tecido mole, reforçando a atenção dos profissionais de saúde. Neoplasias e colagenoses também devem ser aventadas como hipóteses diagnósticas, a depender da apresentação8,12.
O tratamento da TB musculoesquelética é medicamentoso e, tradicionalmente, seu tempo é de 12 meses, sendo utilizado o esquema básico com prolongamento da fase de manutenção para 10 meses4. No presente caso, a paciente recebeu o tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil e obteve a cura efetiva da infecção com recuperação da mobilidade e sem sequelas osteoarticulares.
CONCLUSÃO
Devido à dificuldade em diagnosticar a TB osteoarticular em crianças, ressalta-se a importância de detectá-la precocemente e compreender suas manifestações clínicas. Conhecer os métodos de investigação é importante para auxiliar na investigação e permitir o diagnóstico precoce e tratamento oportunos, minimizando morbimortalidade na faixa pediátrica.
REFERÊNCIAS
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Data de Recebimento: 30/05/2025
Data de Aprovação: 11/08/2025
Data de Publicação: 01/07/2026
