INTRODUÇÃO
Streptococcus pneumoniae permanece um dos patógenos bacterianos mais prevalentes nas infecções infantis e uma preocupação significativa de saúde pública global1. É a principal causa bacteriana de meningite pediátrica em todo o mundo — uma condição potencialmente fatal, caracterizada por início rápido e sintomas graves, como febre, cefaleia, alteração do estado mental e rigidez de nuca. Os sobreviventes frequentemente apresentam complicações de longo prazo, incluindo perda auditiva, déficits neurológicos e comprometimento cognitivo, que agravam a carga geral da doença2. Embora as vacinas pneumocócicas tenham reduzido significativamente a meningite causada por sorotipos contemplados pelas vacinas, o surgimento de sorotipos não vacinais impõe desafios contínuos3. Essas questões ressaltam a necessidade urgente de sistemas de vigilância aprimorados para monitorar a evolução dos sorotipos e o desenvolvimento de vacinas de próxima geração que ofereçam proteção mais ampla e eficaz.
No Brasil, a introdução da vacina pneumocócica 10-valente no programa nacional de imunização para lactentes em 2010 representou um passo significativo para reduzir a incidência de meningite pneumocócica. Entre 2007–2010 e 2017–2020, a taxa de incidência diminuiu de 0,58 para 0,41 casos por 100.000 habitantes4. Apesar desse avanço, a carga geral da meningite pneumocócica permanece substancial devido aos sorotipos não vacinais, que causam doença grave com desfechos comparáveis aos dos sorotipos vacinais. Entre 2007 e 2020, a doença manteve uma taxa média de letalidade de 29%, afetando desproporcionalmente crianças menores de cinco anos, que apresentaram taxa de mortalidade de 0,48 casos por 100.000 habitantes e taxa de letalidade de 31,2%4. Além disso, a pandemia de COVID-19 introduziu complexidades no manejo dos patógenos respiratórios, com preocupações acerca da "dívida imunológica" e seu potencial impacto na dinâmica da doença pneumocócica5-7.
Este estudo tem como objetivo analisar uma coorte de crianças e adolescentes hospitalizados com meningite pneumocócica no Brasil ao longo de 20 anos, fornecendo uma descrição abrangente das características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais, juntamente com os principais desfechos observados durante esse período. Além disso, o estudo avalia o impacto da introdução da vacina pneumocócica no Programa Nacional de Imunizações brasileiro e da pandemia de COVID-19 sobre a incidência e os desfechos desses casos, bem como os fatores de risco associados a complicações e mortalidade.
MÉTODOS
Este estudo de coorte retrospectivo foi conduzido de janeiro de 2005 a dezembro de 2024, avaliando crianças de 0 a 18 anos diagnosticadas com meningite pneumocócica, internadas em um hospital terciário, centro de referência em doenças infecciosas pediátricas na região Sudeste do Brasil, afiliado ao Sistema Único de Saúde (SUS), que oferece atendimento público gratuito.
Durante o período do estudo, todas as crianças hospitalizadas com diagnóstico de meningite pneumocócica foram identificadas, e seus dados clínicos e laboratoriais foram coletados. A identificação etiológica foi realizada por meio de testes de aglutinação em látex, reação em cadeia da polimerase (PCR) ou culturas de amostras de sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR), processadas pelo laboratório local ou pelo laboratório central estadual. Conforme o protocolo nacional de vigilância de DPI, todos os isolados de Streptococcus pneumoniae foram enviados ao Instituto Adolfo Lutz (IAL) para teste de suscetibilidade antimicrobiana e sorotipagem.
Os isolados foram testados para resistência à penicilina utilizando disco de oxacilina de 1 μg pelo método de difusão em disco de Kirby-Bauer. Para os isolados com zona de inibição da oxacilina <20 mm, a concentração inibitória mínima (CIM) de penicilina e ceftriaxona foi determinada por microdiluição em caldo. De acordo com as diretrizes do Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), isolados com CIM ≤0,06 μg/mL foram classificados como suscetíveis à penicilina, e aqueles com CIM ≥0,12 μg/mL foram considerados resistentes à penicilina8. Quando viável, a sorotipagem foi realizada por meio da reação de Quellung com antissoros do Staten Serum Institute (Copenhagen, Dinamarca) e do kit de aglutinação em látex Pneumotest.
Os dados foram coletados utilizando um questionário padronizado, baseado em informações obtidas dos prontuários médicos. As variáveis relevantes incluíram idade, sexo, sinais e sintomas de apresentação, resultados laboratoriais e de imagem (por exemplo, perfil citoquímico do LCR), tratamento, complicações e desfechos dos pacientes.
A vacina pneumocócica conjugada 10-valente (PCV10) foi introduzida no Programa Nacional de Imunizações do Brasil, gratuitamente, em 2010, para crianças menores de 2 anos de idade, sendo posteriormente oferecida a todas as crianças menores de 5 anos. Os pacientes foram estratificados em três grupos com base no momento da infecção: período pré-introdução da vacina pneumocócica (2005–2010), período pós-vacina (2011–2019) e período pandêmico (2020–2024).
Os dados coletados foram tabulados utilizando o software Microsoft Excel 2016 e processados no software IBM SPSS Statistics 26, com nível de erro tipo I de 5%. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para todas as variáveis quantitativas para verificar a normalidade. As variáveis paramétricas foram apresentadas como média e desvio-padrão, enquanto as variáveis não paramétricas foram apresentadas como mediana e intervalo entre o primeiro e o terceiro quartil (IIQ). A hipótese de diferenças entre grupos foi avaliada em amostras independentes utilizando o teste t quando paramétricas e o teste de Mann-Whitney quando não paramétricas. A hipótese de associação entre frequências de variáveis nominais foi avaliada pelo teste qui-quadrado, e o teste exato de Fisher foi utilizado quando o valor da frequência esperada foi menor que cinco. O modelo de regressão logística binária foi utilizado em forma univariada e multivariada para avaliar óbito e complicações, considerando as principais variáveis independentes de potencial confusão. Uma seleção preliminar de variáveis, incluindo aquelas com P<0,20, foi realizada para a análise de regressão multivariada. O nível de significância foi P<0,05 para o modelo final.
Este estudo recebeu aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições participantes. Medidas foram implementadas para proteger a privacidade dos pacientes e garantir a confidencialidade dos dados, com todos os dados anonimizados e armazenados de forma segura, de acordo com as regulamentações aplicáveis e os padrões éticos.
RESULTADOS
De janeiro de 2005 a dezembro de 2024, 81 pacientes diagnosticados com meningite pneumocócica foram admitidos no Hospital Infantil João Paulo II. No total, 39 (48,1%) pacientes eram do sexo masculino e 42 (51,9%) do sexo feminino; a mediana de idade foi de 43 meses (5,5–110,5), e o grupo mais acometido compreendeu crianças menores de dois anos de idade (46,9%). Houve 28 (34,6%) pacientes admitidos no período pré-vacinal (2005–2010), 29 (35,8%) pacientes no período pós-vacinal (2011–2019) e 24 (29,6%) no período pandêmico (2020–2024).
A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) foi obtida de 78 pacientes (97,5%) e mostrou mediana de glicose = 11 mg/dL (0–31), mediana de proteínas = 270 mg/dL (156–378) e mediana de celularidade = 360 células/μL (82–912). A identificação do patógeno foi obtida em 35 pacientes (43,2%) por cultura: 27 a partir do LCR, 8 a partir do sangue e 3 a partir de ambos. A PCR e/ou aglutinação em látex identificaram 19 pacientes (23,5%), incluindo 2 também identificados por cultura (um a partir do sangue e um a partir do LCR), restando 17 identificados exclusivamente por esses métodos. Entre estes, 14 foram identificados por PCR, 1 por aglutinação em látex e 4 por ambos. Para os 32 pacientes restantes (39,5%), o método de isolamento do patógeno não pôde ser determinado.
O sorotipo pneumocócico foi identificado em 11 (13,5%) pacientes, com a seguinte distribuição: 10A (3; 3,7%), 15A (1; 1,2%), 15B (1; 1,2%), 19A (2; 2,5%), 22F (1; 1,2%), 3 (1; 1,2%), 6C (1; 1,2%) e 9N (1; 1,2%). Houve 26 (32%) pacientes testados para penicilina; 16 (61,5%) eram sensíveis à penicilina, enquanto 10 (38,5%) eram resistentes. Não foi documentada resistência in vitro à ceftriaxona.
No total, 18 pacientes (22,2%) foram tratados com penicilina, com um passando para monoterapia com cefalosporina e outro para combinação de cefalosporina e vancomicina. Além disso, 62 pacientes (76,5%) receberam cefalosporinas de terceira geração, dos quais 11 também receberam vancomicina. A vancomicina não foi utilizada como monoterapia em nenhum caso. Informações sobre a terapia antimicrobiana estavam indisponíveis para 3 pacientes.
Complicações foram observadas em 32 (39,5%) pacientes e incluíram abscesso (16; 25%), convulsões (9; 14%), hidrocefalia aguda (5; 7,8%), empiema (4; 6,3%) e hipertensão intracraniana (3; 4,7%). Outras complicações relatadas compreenderam encefalopatia não progressiva, disautonomia, hemiparesia, atraso de fala e perda auditiva unilateral. Complicações supurativas ocorreram em 20 (24,7%) crianças.
Um total de 14 (17,3%) pacientes evoluiu a óbito. Suas idades variaram de 3 meses a 9 anos. A maioria (11) foi tratada com cefalosporinas, um recebeu combinação com vancomicina e dois pacientes receberam monoterapia com penicilina. Dados de suscetibilidade antimicrobiana estavam disponíveis apenas para 4 pacientes, e 3 apresentaram suscetibilidade tanto à penicilina quanto à ceftriaxona. Houve 6 (42,8%) óbitos no período pré-vacinal, 4 (23,5%) no período pós-vacinal e 4 (23,5%) no período pandêmico. Uma caracterização mais detalhada dos pacientes com base em dados demográficos, clínicos e laboratoriais é apresentada na Tabela 1.
Houve média de 5,6 casos/ano no período pré-vacinação, 3,2 casos/ano no período pós-vacinação e 4,8 casos/ano durante o período pandêmico. No total, 7 (25%) pacientes apresentaram complicações no período pré-vacinação, 8 (17%) no período pós-vacinação e 17 (70,8%) durante o período pandêmico. Houve 6 (21,4%) óbitos no período pré-vacinação, 4 (13,8%) no período pós-vacinação e 4 (16,6%) durante o período pandêmico. Durante o período pandêmico, o número de casos, complicações e óbitos ocorreu de forma heterogênea; nenhum paciente foi diagnosticado em 2020 e apenas um paciente foi diagnosticado em 2021. A maioria dos casos ocorreu entre 2022 e 2024.
Os percentuais de complicações e óbitos foram comparados entre os períodos pré-vacinação e pós-vacinação, e não foram observadas diferenças (p=0,825 e p=0,504, respectivamente). A comparação entre o período pós-vacinação e o período pandêmico não mostrou diferença no percentual de óbitos (p=1,000), mas evidenciou aumento no percentual de complicações no período pandêmico (p=0,002; OR 6,38 [1,92–21,15]).
Foi realizado um modelo de regressão logística univariada para avaliar os preditores de complicação e óbito. Foram avaliados idade, celularidade do líquido cefalorraquidiano, valores de proteína e glicose no momento da admissão hospitalar e antibióticos utilizados para o tratamento. Baixos níveis de glicose no LCR e menor idade foram associados ao aumento do risco de complicações (Tabela 2). Crianças de 0 a 2 anos apresentaram maior frequência de complicações [60,5% vs. 20,9%; p=0,001; OR 5,79 (2,17–15,45)] e aquelas de 5 a 10 anos apresentaram menor frequência de complicações [5,9% vs. 48,4%; p=0,002; OR 0,067 (0,01–0,53)]. A redução da contagem de leucócitos no LCR na admissão hospitalar foi associada ao aumento do risco de óbito (Tabela 2). Não foram observadas diferenças significativas entre os esquemas terapêuticos. A Tabela 2 mostra a distribuição e a análise da avaliação bioquímica do LCR, tratamento e idade, de acordo com a presença de complicações e mortalidade.
No modelo de regressão multivariada, a idade foi associada ao risco de complicações (p=0,018) e óbito (p=0,023). A análise de regressão logística binária indicou que o aumento da idade reduziu o risco de ambos os desfechos. O aumento da idade esteve associado a uma pequena redução nas chances de complicações (OR = 0,985) e óbito (OR = 0,972).
DISCUSSÃO
A meningite pneumocócica permanece uma preocupação significativa na população pediátrica, particularmente em crianças mais jovens, devido às suas altas taxas de morbidade e mortalidade9,10. Sua importância como agente causador de meningite bacteriana em crianças e adolescentes persistiu nos últimos anos, apesar da introdução das vacinas e da ocorrência da pandemia de COVID-19. Em nosso trabalho, foi possível observar o impacto da meningite pneumocócica em crianças brasileiras ao longo dos últimos 20 anos, com altas taxas de complicações e óbitos durante todo o período, afetando principalmente crianças menores de 2 anos. Cerca de 39% das crianças apresentaram complicações que podem ter sido associadas a respostas robustas de citocinas pró-inflamatórias, as quais, embora essenciais para a eliminação do patógeno, também podem ter contribuído para dano tecidual11. É possível que a alta taxa de complicações possa ser parcialmente atribuída a essa intensa resposta inflamatória, especialmente considerando a ausência de cepas resistentes à ceftriaxona documentadas. Outros estudos também relataram números elevados de complicações, como efusão subdural e/ou empiema em 27% dos pacientes, hidrocefalia em 15%, abscesso cerebral em 14% e hemorragia intracraniana em 5%9. Quanto ao número de óbitos decorrentes da doença, nosso estudo mostra uma taxa de letalidade de 17%, que, embora elevada, foi superada por outros estudos. A taxa de letalidade da meningite pneumocócica na população pediátrica varia e chega a ser relatada em até 33% em determinadas regiões da América Latina e do Caribe12. Uma revisão sistemática e metanálise relatou uma taxa global de letalidade de 24% para meningite pneumocócica em crianças, o que ressalta o risco significativo de mortalidade associado à doença, apesar dos avanços nas estratégias de vacinação e tratamento13.
Estudar os casos de meningite pneumocócica em crianças brasileiras desde o período pré-vacinação até a era da pandemia de COVID-19 é crucial por diversos motivos. Vários estudos documentaram que a introdução da vacina pneumocócica conjugada 10-valente (PCV10) no Brasil em 2010 esteve associada a uma redução significativa de casos, complicações e óbitos relacionados à meningite pneumocócica em crianças, destacando a efetividade da vacina na redução da carga dessa doença grave3,14,15. Outros estudos indicaram que, embora a PCV10 tenha reduzido substancialmente a incidência de doença pneumocócica invasiva, incluindo meningite, as complicações continuam sendo uma preocupação16. Embora em nosso estudo tenhamos observado redução nos casos, complicações e óbitos após a introdução da vacina pneumocócica no Brasil, essa associação não foi estatisticamente significativa e provavelmente pode ser atribuída ao pequeno número de pacientes em cada período analisado.
Foi possível observar uma redução nos casos de meningite pneumocócica durante o período de lockdown, seguida por ressurgimento no pós-lockdown, resultando em aumento do número de casos durante o período pandêmico. Esse padrão reflete mudanças epidemiológicas mais amplas associadas às medidas de mitigação da COVID-19. Dados do Ministério da Saúde do Brasil também mostraram aumento dos casos de meningite pneumocócica em todo o país a partir de meados de 2021, quando as medidas de distanciamento foram gradualmente abandonadas e as crianças retornaram às escolas17. Além do aumento no número de casos, também foi possível observar aumento significativo das complicações da doença ao longo do período pandêmico. O aumento dos casos e das complicações de meningite pneumocócica ao final da pandemia pode estar relacionado ao ressurgimento das infecções respiratórias após o relaxamento das intervenções não farmacológicas, às interrupções nos programas de vacinação e aos desafios na prestação de cuidados em saúde. É importante observar que, durante a pandemia, o distanciamento social, o uso de máscaras e as práticas reforçadas de higiene reduziram significativamente a transmissão de patógenos respiratórios18,19. Após a suspensão dessas medidas, houve aumento notável das infecções respiratórias, que frequentemente são precursoras da doença pneumocócica invasiva. A associação entre vírus sincicial respiratório (VSR) e influenza com infecções pneumocócicas em crianças é sustentada por vários estudos e é crucial para compreender o aumento pós-pandêmico das complicações da meningite pneumocócica18,19.
Os achados deste estudo estão alinhados à literatura estabelecida sobre meningite pneumocócica em crianças, particularmente em relação ao risco aumentado de complicações nas faixas etárias mais jovens. Outros estudos verificaram que o grupo etário mais associado a complicações é o de crianças menores de 1 ano, com risco significativo também presente em crianças menores de 3 anos2,9,10. Em uma coorte conduzida no mesmo centro de referência do presente estudo, Teixeira et al. (2022)20 identificaram idade inferior a um ano ao diagnóstico como preditor independente de complicações supurativas em meningite bacteriana [P=0,008; RR 16,26 (IC95%, 2,06–128,6)]. Esse grupo etário é particularmente vulnerável a complicações devido à imaturidade do sistema imunológico e à maior suscetibilidade a infecções graves9.
A idade também é um fator de risco significativo para óbito em crianças com meningite pneumocócica, apesar dos esforços de vacinação. Essa associação é particularmente preocupante em países de baixa e média renda, onde os recursos de saúde podem ser limitados. Um estudo na África mostrou que idade <1 ano é preditor independente de desfechos desfavoráveis na meningite pneumocócica2. Além da idade, outros fatores clínicos, como baixo escore na Escala de Coma de Glasgow, convulsões e uso prévio de antibióticos, também foram identificados como preditores de desfechos desfavoráveis em diferentes regiões2. De modo geral, embora a idade seja um fator crítico, ela faz parte de um conjunto mais amplo de indicadores clínicos que podem auxiliar na predição do prognóstico em crianças com meningite pneumocócica.
Além da idade, os valores de glicorraquia e proteína no LCR também foram descritos como marcadores prognósticos em pacientes com meningite bacteriana21. A relação entre os níveis de glicose no líquido cefalorraquidiano (LCR) e as complicações da meningite pneumocócica é complexa e multifacetada. Estudos indicam que a hipoglicorraquia pode ser um marcador de inflamação significativa no LCR e relacionaram baixos níveis de glicose à atividade metabólica das bactérias e à resposta imune no SNC22. O consumo de glicose tanto pelo patógeno quanto pelas células imunes ativadas pode exacerbar a hipoglicorraquia. Além disso, a hipoglicorraquia foi associada a desfechos clínicos adversos, como déficits neurológicos e complicações como perda auditiva neurossensorial (PANS) e empiema subdural, especialmente em crianças23. A relação entre baixa celularidade do líquido cefalorraquidiano e desfechos desfavoráveis dos pacientes também foi estudada por Lin et al. (2016)24, que observaram que a infiltração inadequada de leucócitos no LCR pode indicar resposta imune insuficiente, particularmente em casos de infecção avassaladora ou imunossupressão do hospedeiro24. A baixa celularidade associada aos casos fatais poderia refletir recrutamento prejudicado de células imunes para o SNC, potencialmente devido a fatores do hospedeiro, como baixa idade ou doença sistêmica grave24.
Uma limitação deste estudo é a impossibilidade de identificar o sorotipo pneumocócico na maioria dos pacientes infectados. Consequentemente, não foi possível avaliar potenciais mudanças nos sorotipos causadores da doença após a introdução da vacina. Apesar do baixo número de sorotipos identificados em nosso estudo, nenhum deles está incluído na vacina PCV10, disponível gratuitamente desde 2010. A detecção de sorotipos não vacinais reforça a importância de vacinas pneumocócicas de maior valência no Brasil e sugere potencial substituição de sorotipos, fenômeno documentado em eras pós-vacinais, provavelmente impulsionado por programas de vacinação e pela evolução da imunidade populacional.
Como a meningite pneumocócica permanece um desafio clínico significativo nas populações pediátricas, é importante identificar os pacientes com maior risco de mortalidade e complicações. Nosso estudo mostrou que menor idade e parâmetros-chave do LCR podem atuar como marcadores prognósticos críticos. Embora a vacinação seja a principal abordagem preventiva, o aumento da incidência da doença observado no período pandêmico destaca a importância da doença pneumocócica diante de sua interação com outros patógenos respiratórios, apesar da implementação das vacinas pneumocócicas. Abordagens integradas, abrangendo programas de vacinação aprimorados, uso criterioso de antimicrobianos e identificação precoce de casos de alto risco, são fundamentais para melhorar os desfechos.
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Data de Recebimento: 09/06/2025
Data de Aprovação: 03/07/2025
Data de Publicação: 11/08/2026
