INTRODUÇÃO
A trombose do seio cavernoso é uma complicação importante, formada a partir de um trombo, que pode ter origem asséptica ou séptica. Na séptica, a formação do trombo tem como substrato uma infecção, onde os agentes infecciosos, sendo o principal deles o Staphylococcus aureus1–4, instalam-se no organismo através da face, boca, olhos, dentes e seios da face. A trombose séptica do seio cavernoso (TSSC) é uma condição incomum5 e possui uma alta morbimortalidade6. Seu diagnóstico pode ser demorado pois outras infecções orbitárias podem se assemelhar bastante com o quadro clínico5. A dificuldade diagnóstica impacta diretamente o prognóstico da doença e, por isso, faz-se necessária uma intervenção terapêutica precoce para diminuir sequelas e desfechos insatisfatórios pela afecção.
A sintomatologia se apresenta com febre, vômitos, edema periorbital, cefaleia, ptose e paralisia dos músculos oculares6–8. De sintomas locais tem-se a tríade quemose conjuntival, edema de pálpebra e exoftalmia9,10. Assim, este trabalho relata um caso de um paciente pediátrico proveniente de um serviço terciário que, após a extração de acne na região da face, evoluiu com quadro infeccioso, onde foi diagnosticado com trombose do seio cavernoso pós-celulite periorbital e, posteriormente, óbito. Com isso, objetiva-se relatar o caso de uma complicação rara, a trombose do seio cavernoso secundária à celulite periorbitária, que teve evolução e prognósticos ruins associados ao diagnóstico tardio. Espera-se, portanto, que haja um melhor entendimento acerca da evolução natural da doença, que se aumente a previsão dos riscos ameaçadores de vida e seja possível contribuir para o reconhecimento precoce da condição.
RELATO DE CASO
Paciente, 14 anos, previamente hígido, apresentava lesão acneica em fronte esquerda, realizou extração manual dessa no dia 25/10/23 que evoluiu com hiperemia e edema ao redor, a qual se estendeu para as pálpebras e restante da face. Procurou atendimento médico e foi prescrito penicilina benzatina dose única e liberado para domicílio. O quadro evoluiu com dificuldade de abertura ocular, vômitos, inapetência e confusão mental. Foi encaminhado para um hospital terciário no dia 25/10 e admitido na unidade de terapia intensiva pediátrica, com avaliação das equipes de neurocirurgia e cirurgia vascular. Foi instituído tratamento antimicrobiano de amplo espectro com ceftriaxona, vancomicina e oxacilina endovenosos. No dia 29/10, o paciente realizou uma angiotomografia contrastada de crânio que identificou uma trombose infraorbitária superior esquerda com extensão para o seio cavernoso (Figura 1), sendo iniciado enoxaparina. No dia 01/11, o adolescente apresentava cefaleia leve, aumento da hemorragia conjuntival, picos febris e infiltrado intersticial em bases no raio-x de tórax. A dose de oxacilina foi otimizada e a vancomicina foi substituída por linezolida. Dois dias após, o enfermo relatou piora da cefaleia, início de dor cervical e mialgia. No exame físico, havia rigidez de nuca e febre, optou-se por retornar com a vancomicina, associar metronidazol e fenitoína profilática.
No dia 03/11, o adolescente relatou piora da cefaleia, início de dor cervical e mialgia durante a noite. Ao exame físico, estava com rigidez de nuca e apresentou pico febril. Foi prescrita dieta zero e solicitado parecer da infectologia, que descartou a presença de abscesso cerebral e a necessidade de uso de metronidazol. O resultado de tomografia de crânio evidenciou cerebrite temporal esquerda com provável abscesso em organização e sinais indiretos de aumento da pressão intracraniana (PIC). Por isso, foi optado pelo retorno da vancomicina associada ao metronidazol. Diante do quadro, paciente retornou à unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) e foi iniciada fenitoína profilática. Foi registrado, também, o resultado do EcoDoppler transtorácico sem anormalidades.
No dia 04/11, o paciente manteve febre e dor ocular. Diante do quadro, foram administrados morfina, enoxaparina sódica profilática, colírio de dexametasona e ciprofloxacino. Foi realizada avaliação pela cirurgia de cabeça e pescoço, que descartou conduta cirúrgica naquele momento. Demais condutas anteriores mantidas.
No dia 05/11, o enfermo apresentou piora do padrão neurológico, caracterizado por agitação psicomotora, não obedeceu a comandos e pupila direita em midríase fotorreativa. A tomografia de crânio contrastada evidenciou abscesso cerebral. Devido à persistência da febre, foram suspensos ceftriaxona e metronidazol e iniciado meropenem.
Nos dois dias subsequentes, apesar da oscilação do quadro clínico, com manutenção da cefaleia, sonolência e febre, as demais condutas foram mantidas. Aguardavam o resultado da ressonância de crânio para definir conduta.
No dia 07/11/23, o laudo da ressonância de crânio e órbitas foi disponibilizado e descrevia o seguinte: coleções orbitárias intracanais mais proeminentes à esquerda, de provável natureza infecciosa. Achados sugestivos de apicite petrosa à esquerda e presença de coleções heterogêneas extra-axiais com captação periférica pelo gadolínio na base do crânio em contiguidade, conforme descrito no relatório, mais proeminentes no seio cavernoso esquerdo, junto à borda anterior do tentório, na margem anteromedial da fossa temporal esquerda do crânio, na sela turca, na cisterna pré-pontina e na margem lateral esquerda do compartimento infratentorial. Sinais de leptomeningite associada na base do crânio, com áreas de impregnação na superfície pial predominando ao nível da ponte e do mesencéfalo, recobrindo os nervos oculomotores e trigêmeo esquerdo, na cisterna supraselar e na fissura silviana esquerda. Pequenas falhas de enchimento compatíveis com trombose na porção mais alta das veias jugulares internas. Tênues focos de injúria isquêmica recente dispersos nos centros semiovais e no cerebelo à esquerda, presumidamente secundários ao quadro de leptomeningite supracitado. Nenhuma conduta a mais foi realizada após o resultado da ressonância.
Nos dias seguintes, a clínica do paciente oscilava entre cefaleia ocasional e febre, além de laboratoriais com alteração de hiponatremia, hipocalemia e hipomagnesemia com devidas correções. Aguardavam agendamento da abordagem cirúrgica das lesões pré-orbitária, temporal e pré-pontina.
No dia 12/11/23, o adolescente estava em dieta via oral livre, manteve febre, exoftalmia e edema esquerdo com amaurose (Figura 2). O tratamento com meropenem e vancomicina foi continuado, e aguardava-se a reavaliação pela equipe de oftalmologia. Foi prescrito carbamazepina 200 mg, a cada 12 horas.
No dia 13/11, o paciente estava alerta, porém oscilando com períodos de sonolência, afasia de expressão, proptose, rubor e secreção amarelada no olho esquerdo. Desse modo, no dia seguinte, foi submetido a uma microcirurgia de drenagem do abscesso temporal e infraorbitário sem intercorrências.
No dia 15/11, o doente apresentou novos episódios febris. A nova tomografia de crânio mostrou coleção epidural frontoparietal esquerda com importante efeito de massa e foi realizado novo tratamento cirúrgico de urgência para drenagem. O adolescente possuía pupila direita fixa, não reagente, com reflexo corneopalpebral presente, sem reflexo de tosse e sem drive respiratório.
No dia 16/11, estava em coma com sinais de herniação e isquemia difusa em tomografia de crânio, associados a choque neurogênico, sem resposta ao tratamento instituído.
Evoluiu com parada cardiorrespiratória às 16h34 e o óbito foi confirmado.
DISCUSSÃO
A trombose séptica do seio cavernoso tem incidência rara, e mortalidade de 20% a 30% após o advento de antibióticos e prevalência de 1% como complicação de celulite orbital11. O relato de caso foi um exemplo em que o diagnóstico tardio e o tratamento inicial inadequado levaram a um desfecho insatisfatório em um adolescente de 14 anos.
A equipe médica assistente não se atentou aos sinais de alerta de edema e hiperemia na pálpebra direita e restante da face. O tratamento inicial foi realizado com penicilina benzatina, antibiótico inadequado para tratar afecção de partes moles12. Segundo a literatura, o diagnóstico da celulite orbitária a partir do exame físico é desafiador. Os exames de imagem são recomendados na presença de sinais de alerta e o tratamento inclui antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa com cefalosporina de terceira geração associada a vancomicina, doxiciclina e metronidazol a depender da evolução do quadro clínico4,5,12 e, como vimos anteriormente, essa medida foi instituída já tardiamente ao adolescente.
A infecção facial (celulite orbitária) progrediu por contiguidade, com a formação de trombose do seio cavernoso e, posteriormente, à formação de abscesso cerebral. Outro ponto crítico foi a demora da intervenção cirúrgica pela equipe médica assistente, visto que, segundo a literatura, a cirurgia do foco primário deve ser realizada o mais breve possível1,13. A antibioticoterapia adotada foi ceftriaxona, vancomicina e oxacilina, ainda não totalmente conforme a recomendação de associar vancomicina, metronidazol e cefalosporina de terceira geração1,2,9. As medidas para controle de aumento da pressão intracraniana, como manitol e dexametasona, são recomendadas, assim como anticoagulantes, e foram realizadas no caso relatado.
Desse modo, percebe-se que a condução de um caso de celulite orbitária que evoluiu com trombose venosa cerebral é difícil de manejar, devido à sua gravidade e raridade. Nesse contexto, é necessário que os profissionais de saúde se atentem para os sinais de alerta iniciais, a fim de mudar os desfechos e prognósticos desses casos. Na literatura há poucas recomendações terapêuticas, sobretudo de casos com evolução fatal, como este presente relato de caso1,9.
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Data de Recebimento: 19/06/2025
Data de Aprovação: 13/10/2025
Data de Publicação: 11/08/2026
