INTRODUÇÃO
O Citomegalovírus Humano (CMVH), ou apenas Citomegalovírus (CMV), é pertencente à classe dos herpesvírus humanos, sendo classificado como o maior vírus da classe e altamente específico da espécie humana, caracterizando-se essa sua única hospedeira1. Além disso, pode ocorrer no período neonatal onde é denominada Citomegalovirose Congênita (CMVC), a qual se classifica pela manifestação em recém-nascidos (RN) do vírus2. A transmissão do CMV ocorre, principalmente, por via respiratória, enquanto o CMVC ocorre, principalmente, por meio de secreção cervical, transmissão intraútero ou por leite materno3.
Quanto à epidemiologia, o CMV é uma doença de grande prevalência mundial (cerca de 83% na população geral), sendo estimado que em países subdesenvolvidos, como o Brasil, seja ainda maior3,4. Além disso, sua forma congênita representa uma prevalência de 35 mil novos casos anualmente no Brasil4.
Nesse contexto, no que tange ao CMVC, percebe-se que ele é responsável por uma das principais causas de infecções congênitas em todo o mundo, tendo uma probabilidade de 0,48% a 1,3% de casos a nível mundial5.
Em torno de 5% a 15% dos RN infectados intraútero apresentam comprometimento neurológico ou surdez ao nascimento. O diagnóstico é realizado preferencialmente por PCR (Polymerase Chain Reaction) ou cultura viral, que devem ser realizados na saliva ou urina até 21 dias de vida. O tratamento deve ser iniciado no período neonatal com o objetivo de reduzir as sequelas, a exemplo, auditivas, sendo essas as mais comuns6-8.
No contexto do SUS, a triagem para o CMV não faz parte dos exames básicos do pré-natal e pós-natal, como sífilis, toxoplasmose, hepatites e HIV, por exemplo1,7. Acredita-se que essa não inclusão na triagem decorra do fato do diagnóstico materno em poucos casos modificar o prognóstico do RN. Além disso, a maioria dos RN com infecção congênita por CMV são assintomáticos. Por outro lado, estima-se que até 15% dos RN infectados apresentem infecção sintomática, podendo haver risco de desenvolver sequelas no seu neurodesenvolvimento a longo prazo, particularmente pela perda auditiva neurossensorial5.
Assim, a criação desse protocolo visa a identificar os RN com risco de infecção congênita, pois acredita-se que, mesmo que por vezes não seja possível modificar o prognóstico do RN, conhecendo o diagnóstico, é recomendado o acompanhamento e tratamento das possíveis sequelas. Além disso, a criação do protocolo será para a utilização na investigação diagnóstica e acompanhamento dos RN no Sistema Público de Saúde Brasileira, o Sistema Único de Saúde (SUS). Para isso, sua confecção foi realizada com uma revisão da literatura atualizada sobre a CMVC, descrevendo os achados mais importantes sobre a patologia.
REFERENCIAL TEÓRICO
DEFINIÇÃO DO CMV E CMVC
O Citomegalovírus Humano (CMVH), ou apenas Citomegalovírus (CMV), pertence à classe dos herpesvírus humanos, sendo da família Herpesviridae e apresentando-se como o maior vírus da classe. Ele é específico da espécie humana e codifica cerca de 170 até 750 proteínas. As propriedades de seu genoma possibilitam a existência de uma diversidade nos padrões de infecção ao seu único hospedeiro, no caso, o ser humano1. A infecção por CMV é onipresente, infectando a maioria da população mundial, passando, geralmente, despercebida em crianças e adultos saudáveis9.
Além disso, existe uma variação do CMV, sendo a Citomegalovirose Congênita (CMVC), que é a manifestação em recém-nascidos (RN) do vírus. É responsável por acometer até 1,3% dos nascidos vivos2,5. A CMVC é a causa mais comum de distúrbios congênitos do sistema nervoso central em países desenvolvidos10.
EPIDEMIOLOGIA
Mundo
Em aspectos gerais, nos adultos, a soroprevalência global foi estimada em 83% na população geral, 86% em mulheres em idade reprodutiva e 86% em doadores de sangue ou órgãos. A taxa de prevalência foi mais alta na região do Mediterrâneo Oriental (90%) e mais baixa na população europeia (66%)3. Estudos soroepidemiológicos mostraram que a prevalência de anticorpos para CMV é influenciada por diversos fatores, como cultura, idade, geografia, situação socioeconômica e práticas de educação infantil11.
Já no que se refere à manifestação congênita a nível mundial, acredita-se que seja a patologia congênita viral mais comum, ainda assim, os dados refletem que possivelmente haja uma subnotificação devido à pouca pesquisa do vírus ao nascimento8. De forma geral, estima-se que a prevalência mundial de CMVC seja de, em média, de 0,48% a 1,3% casos5.
Acredita-se que 85% a 90% dos casos sejam assintomáticos no nascimento, contra 10% a 15% sintomáticos. Ainda assim, 5% a 15% das crianças assintomáticas ao nascimento podem adquirir sequelas futuras progressivas e irreversíveis, como o comprometimento do sistema nervoso central, da audição, da visão e retardo no desenvolvimento mental e psicomotor3.
Brasil
No Brasil, a epidemiologia da infecção pelo CMV foi avaliada em poucos estudos, sendo demonstradas diferentes taxas de prevalência em Santa Catarina (96,4%), Rio de Janeiro (78,7%) e São Paulo (84,8%). Observou-se que os dados epidemiológicos disponíveis se concentram, sobretudo, na região Sudeste, estando as demais regiões com escassez de dados para estimar a real prevalência do CMV na população brasileira4.
Já quando se refere ao CMVC, a infecção ocorre em um grande número de bebês com uma estimativa de 35.000 novos casos ao ano no Brasil com base nas taxas de natalidade. Alguns estudos demonstram que a prevalência de infecção por CMVC encontrada ficou em torno de 1% no país, e acredita-se que esse número possa ser maior, devido à não pesquisa do vírus ao nascimento na maioria dos RN no Brasil4.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As principais manifestações clínicas descritas na infecção congênita sintomática por CMV são surdez neurossensorial, perda visual, microcefalia, trombocitopenia, icterícia, petéquias, defeitos motores e estrabismo3. A doença pode apresentar ainda alterações cardiovasculares como miocardite, além de calcificações periventriculares12.
A infecção por CMVC pode levar a sequelas permanentes em 15% a 18% dos nascimentos, incluindo morte em 1%, além de sequelas neurocognitivas em 5% a 15% e perda auditiva em 12% dos indivíduos6. Outro estudo mais recente estima que até 15% dos RN infectados podem apresentar infecção sintomática com risco de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor a longo prazo, particularmente perda auditiva neurossensorial5.
Evidenciou-se que a infecção por CMV perinatal e pós-natal precoce em prematuros é frequente e pode levar a consequências graves, como deterioração respiratória, hepatoesplenomegalia ou síndrome semelhante à sepse3.
TRANSMISSÃO
A transmissão do CMV ocorre, principalmente, por via respiratória, através de secreções orofaríngeas, enquanto o CMVC ocorre principalmente através de secreção cervical, transmissão intraútero ou por leite materno. Além disso, urina contaminada, lágrima, transfusão sanguínea e transplante de órgãos sólidos ou de células-tronco hematopoiéticas também se apresentam como formas de transmissão da CMVC se ocorrer contato até a terceira semana de vida3,12.
O CMV caracteriza-se por apresentar latência, permanecendo no interior do organismo humano e sendo possível reativações em diferentes circunstâncias. A infecção pode ser considerada congênita quando ocorre no período intraútero (através da passagem transplacentária), perinatal (quando ocorre no momento do parto) ou pós-neonatal precoce (através de transfusão sanguínea ou do leite materno)1,6.
Estudos comprovaram que a principal via de transmissão vertical é a viremia materna, levando à infecção placentária e subsequente transmissão transplacentária para o feto, visto que os citotrofoblastos placentários são permissivos à replicação do CMV5.
TRATAMENTO
O Ganciclovir intravenoso e seu pró-fármaco disponível por via oral, Valganciclovir, são os agentes antivirais de primeira linha de escolha para o tratamento da CMVC. Eles foram avaliados em ensaios clínicos randomizados em RN com infecção congênita sintomática por CMV e demonstraram benefício quando o tratamento é iniciado no primeiro mês de vida.
Os antivirais Foscarnet e Cidofovir ficam reservados para manifestações de doença refratária por CMVC, resistência e/ou toxicidade do Ganciclovir e coinfecção com adenovírus8.
Quando a doença se apresentar de forma assintomática, não se tem por conduta padrão o tratamento medicamentoso, visto a toxicidade das drogas e o pouco benefício constatado, devendo, assim, apenas observar a evolução do paciente1,6.
Como principais efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, tem-se a neutropenia (principalmente em uso de Ganciclovir), trombocitopenia e creatinina elevada, onde cabe ao profissional responsável revisar doses das medicações14,15.
Além disso, é válido citar que, apesar de baixa, existe a possibilidade de falha de tratamento, em que o motivo principal tende a ser por doença progressiva do órgão-alvo, apesar do tratamento adequado. Tem-se ainda a possibilidade de o CMV ser resistente ao antiviral ou apresentar má resposta do hospedeiro, em que mais comumente acontece em RN com imunodeficiência primária e em uso de corticoides. Deixa-se claro que não há repetição de tratamento13,15.
Por fim, é válido salientar que muitos pacientes, apesar do tratamento, podem falecer, chegando a 30% em idade neonatal, e até 8% no primeiro ano de vida8.
JUSTIFICATIVA
A infecção neonatal pelo CMV pode ser congênita quando ocorre no período intraútero através da passagem transplacentária, além de perinatal quando ocorre no momento do parto ou pós-neonatal precoce através de transfusão sanguínea ou do leite materno, sendo todas classificadas como CMVC1,6.
No contexto do SUS, a triagem para o CMV não faz parte dos exames básicos do pré-natal e pós-natal, como sífilis, toxoplasmose, hepatites e HIV, por exemplo16. Acredita-se que isso ocorra pelo motivo de o diagnóstico materno poucas vezes modificar o prognóstico do RN. Porém, estima-se que até 15% dos RN infectados podem apresentar sequelas de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, especialmente perda auditiva neurossensorial5, e se a gestante não tiver a infecção, pode-se tentar evitar o contágio. Assim, acredita-se ser primordial a inserção da triagem de CMV para as gestantes no pré-natal e, consequentemente, a busca da presença do vírus nos RN.
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Produzir um Protocolo Assistencial sobre a Citomegalovirose Congênita para ser utilizado na investigação diagnóstica e acompanhamento de recém-nascidos no Sistema Público de Saúde Brasileira, o Sistema Único de Saúde (SUS).
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Revisar a literatura atualizada sobre a Citomegalovirose Congênita, descrevendo os achados mais importantes sobre a patologia.
Incluir no Protocolo Assistencial pontos referentes ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos recém-nascidos triados.
MÉTODO
A revisão de literatura foi realizada em bases de dados como UpToDate, PubMed, materiais governamentais e periódicos de universidades com referência em publicações dos últimos 05 anos. As palavras-chaves utilizadas foram: "citomegalovírus", "citomegalovírus congênito", "citomegalovírus congênito revisão" e "protocolo citomegalovírus".
O estudo teve caráter revisional com o objetivo de construir um fluxograma a ser oferecido como protocolo institucional para atendimento de RN de mães com sorologia IgM reagente para CMV no momento do parto.
Assim, juntamente com o referencial teórico, foi confeccionado um Protocolo Assistencial para ser utilizado no SUS. O protocolo foi executado respeitando todos os conceitos éticos e morais que tangem a Medicina e estão propostos no Código de Ética Médica.
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID-10)
DIAGNÓSTICO NA GESTANTE
O Ministério da Saúde Brasileiro não adota como padrão obrigatório a triagem para CMV no pré-natal das gestantes. Ainda assim, alguns serviços, em sua maioria privados, têm proposto a realização da sorologia para CMV para triagem durante o período de pré-natal, com a intenção de monitorar a paciente a fim de tentar evitar a contaminação com o vírus, especialmente no primeiro trimestre16.
A IgM torna-se reagente entre 1 e 3 semanas após a infecção e permanece reagente até o fim da fase aguda da doença, mas, em alguns casos, pode se manter reagente por até 12 meses, enquanto a IgG se torna reagente 3 a 5 semanas após a infecção e permanece reagente por tempo indeterminado. Serão consideradas pacientes com suspeita de infecção aguda aquelas com IgM reagente17.
Apesar de não haver um protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, sugere-se que o profissional solicite a inclusão do exame de teste de avidez para IgG, condicionada à positividade da IgM e da IgG. O teste de avidez para IgG será considerado alto quando seu valor for ≥60%, e a interpretação será de que a infecção provavelmente ocorreu há mais de 12 semanas. Será considerado baixo quando seu valor for ≤40%, e a interpretação será de que a infecção provavelmente ocorreu há menos de 12 semanas. Entre 40% e 60%, o teste será considerado indeterminado16.
Além disso, outras referências sugerem que também seja feita a amniocentese para diagnóstico ainda na gestação quando houver suspeita devido à infecção materna ou achados na ultrassonografia, visto que esse exame pode demonstrar a presença da infecção ou não no feto5.
É importante salientar que se acredita que a sorologia (IgM e IgG) deveria ser realizada para acompanhamento por todo o pré-natal também pelas gestantes atendidas pelo SUS, juntamente com a sorologia das demais patologias que já são pesquisadas (a exemplo HIV, hepatite B e sífilis)17.
Apesar de raramente mudar o prognóstico para o RN, caso adquirida na gestação, pode-se acompanhar com mais atenção em qual período e com qual intensidade ocorreu a doença, visto que, com isso, é possível acompanhar também a vitalidade fetal e ter mais confiança no resultado da sorologia do RN ao nascer, sabendo-se manejar de forma mais precisa o RN que teve contato com o CMV.
DIAGNÓSTICO NO RN
O diagnóstico padrão-ouro da CMVC no RN ocorre por cultura de saliva e/ou urina9 que detecta o CMV com base em alterações citopáticas em cultura celular de fibroblastos, porém a técnica de PCR vem sendo utilizada como método de escolha pela facilidade e disponibilidade em nosso meio18.
Esse diagnóstico deve ser realizado até a terceira semana de vida, visto que, após esse período, torna-se impreciso determinar se a transmissão viral ocorreu de forma congênita ou comunitária3.
Além disso, apesar de não ser comumente recomendado, alguns locais optam por solicitar sorologias de IgM e IgG ao recém-nascido como forma de complementar a investigação diagnóstica, pois pode ajudar na identificação da doença17.
É válido salientar que, em grande parte dos hospitais que atendem pelo SUS, quando se suspeita de um caso de CMV, a sorologia IgG/IgM é o exame solicitado, visto que a cultura de saliva e/ou urina ou PCR é pouco disponível na maioria dos locais.
Há ainda a opção de PCR sérico, que apesar de não ser o principal exame, é um dos mais disponíveis entre os PCR e apresenta alta especificidade18. Abaixo, a tabela 1 evidencia, de forma mais simplificada, a comparação entre os testes de laboratório para detecção de citomegalovírus em neonatos com suspeita de infecção congênita, citando o método laboratorial, a amostra utilizada para o teste, a sensibilidade e especificidade do teste e, por fim, comentários pertinentes.
CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID-10)
B25.8 Outras doenças por citomegalovírus
B25.9 Doença não especificada por citomegalovírus
P35.1 Infecção congênita por citomegalovírus
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram incluídas no uso do protocolo todas as gestantes brasileiras e/ou domiciliadas no Brasil que possuam cadastro no SUS.
Foram excluídos do uso do protocolo recém-nascidos de gestantes com sorologia IgM não reagente para CMV.
CASOS ESPECIAIS
Não se aplica.
FLUXOGRAMA
O fluxograma 1, apresentado ao final desta seção, inicia com a gestante sendo admitida em hospital que atenda pelo SUS com a realização da triagem através da IgG e IgM para CMV.
A seguir, todas as mães que apresentarem a IgM reagente terão seus RN triados com exames de diagnóstico e acompanhamento, pelo risco de infecção gestacional recente pelo CMV.
Na triagem do RN, serão incluídos os exames IgG/IgM para CMV, hemograma, ureia, creatinina, TGO, TGP, BTF, liquor completo, exame de fundo de olho, TC de crânio, ecocardiograma e TAN. A escolha dos exames se deu pela manifestação de sintomas mais comuns já mencionados, como alterações visuais, cardíacas, auditivas, renais, hepáticas e neurológicas.
Além disso, como já citado anteriormente, o padrão-ouro para o diagnóstico da CMVC consiste em cultura ou PCR da saliva com confirmação na urina, porém a maioria dos hospitais públicos que atendem pelo SUS não oferecem esse serviço de coleta, então o protocolo foi adaptado para a realidade atual, e por isso a triagem inicial considerou apenas sorologias de IgM e IgG.
Nesse aspecto, podemos descrever as possibilidades no recém-nascido:
1. IgG+ IgM+, que reflete possível infecção intraútero no RN.
2. IgG– IgM+ que reflete possível infecção super-recente possivelmente adquirida pela mãe, com risco de transmissão ao RN na fase final da gestação ou no momento do parto.
3. IgG– IgM– que se apresenta como extremamente improvável, pois a mãe é IgM+. Nesse caso, deve-se repetir IgM/IgG em 7 dias. Se IgM+, encaminhar para PCR em Hospital de Referência e dar sequência ao protocolo.
4. IgG+ IgM– que pode refletir uma infecção anterior intraútero no RN, mas suscetível a sequelas. Nesse caso, se o RN apresentar sintomas ou exames alterados, ele entra na triagem para realização de PCR.
Essa última possibilidade preocupa, pois por não se ter os exames de pré-natal da gestante, não se consegue mensurar se foi uma infecção muito antiga ou relativamente nova para inferir possíveis consequências, e com isso tem-se mais um exemplo sobre a importância da realização da triagem para CMV na gestante ainda no pré-natal.
Continuando a apresentação do protocolo, o RN que apresentar IgG+ IgM+ ou IgG– IgM+, ou seja, possivelmente infectado, será encaminhado para Hospital de Referência para coleta de PCR. Assim, tem-se quatro possibilidades:
a. IgG+ IgM+ PCR+ ou IgG– IgM+ PCR+ comprovando a CMVC.
b. IgG+ IgM+ PCR– ou IgG– IgM+ PCR– descartando a doença. Nesse último caso, tem-se um RN apenas exposto ao CMV, com possibilidade de IgM falso-positivo, sem necessidade de seguimento no protocolo.
Quanto aos primeiros casos (IgG+ IgM+ PCR+ ou IgG– IgM+ PCR+), tem-se um RN que se for sintomático deve ser tratado com medicamentos a nível de internação. Nos pacientes estáveis ou com sintomas leves, recomenda-se o tratamento com Valganciclovir, enquanto no paciente grave comumente é utilizado Ganciclovir. Apenas o Ganciclovir é disponibilizado pelo SUS, sendo necessário realizar a solicitação via Secretaria de Saúde do Valganciclovir.
É importante salientar que, durante o tratamento, devem-se realizar os mesmos exames da triagem para ir acompanhando a evolução do paciente e a toxicidade dos medicamentos, com intervalo de 2/2 dias nos primeiros 21 dias e, após, semanalmente até o fim do tratamento, independente da gravidade do caso.
Por outro lado, quando se refere a pacientes com a doença, mas assintomáticos, não se realiza tratamento medicamentoso, e opta-se pelo acompanhamento semestral em ambulatório de infectologia pediátrica, fonoaudiologia e oftalmologia pediátrica. Em caso de atrasos nos marcos de desenvolvimento, o bebê deve ser encaminhado para serviço de referência em neurologia pediátrica. Esse acompanhamento posterior aplica-se também aos pacientes que necessitaram de tratamento medicamentoso em Hospital de Referência, e que, após alta hospitalar, deverão manter o acompanhamento clínico ambulatorialmente.
Abaixo, de forma ilustrativa, através do fluxograma 1, pode-se evidenciar a descrição apresentada acima:
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Data de Recebimento: 21/07/2025
Data de Aprovação: 28/11/2025
Data de Publicação: 12/08/2026
