INTRODUÇÃO
Recém-nascidos com tipo sanguíneo A ou B, filhos de mães do grupo O, apresentam incompatibilidade ABO.¹ O diagnóstico baseia-se na detecção de eritrócitos sensibilizados por imunoglobulinas maternas. Embora o teste de Coombs identifique anticorpos maternos, ele não determina sua especificidade. O teste do eluato, mais sensível que o teste de Coombs, pode detectar anticorpos ligados às hemácias mesmo em baixas concentrações.²
A tipagem sanguínea materna e neonatal é realizada universalmente nos hospitais brasileiros.³ O teste do eluato é indicado quando a mãe pertence ao grupo O e o recém-nascido aos grupos A ou B, mesmo diante de um teste de Coombs negativo. Os anticorpos maternos podem persistir por semanas, causando aumento da bilirrubina não conjugada devido à imaturidade da conjugação hepática e, ocasionalmente, anemia hemolítica.¹
Apesar de a incidência de incompatibilidade ABO ser de aproximadamente 20%,¹ a doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) ocorre em apenas 0,3-0,8% dos caucasianos e em até 5% dos africanos e asiáticos.⁴ A maioria dos casos é leve, com 0,02-1,4% evoluindo para DHRN.5,6 Este estudo analisou os desfechos clínicos e laboratoriais de recém-nascidos com resultados positivos no teste do eluato em uma maternidade pública de São Paulo.
MATERIAIS E MÉTODOS
Realizamos um estudo de coorte retrospectivo em um hospital público de São Paulo, Brasil. O estudo incluiu todos os recém-nascidos com idade gestacional superior a 35 semanas, admitidos em alojamento conjunto, que apresentaram incompatibilidade do sistema ABO confirmada por teste do eluato positivo, entre janeiro e dezembro de 2020.
Foram excluídos os pacientes com comorbidades que pudessem afetar seus desfechos clínicos ou laboratoriais durante os primeiros dias de vida, como aqueles nascidos de mães com testes positivos para COVID-19 ou sífilis. Também foram excluídos os recém-nascidos com dados clínicos ou laboratoriais incompletos.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Israelita Albert Einstein. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi obtido digitalmente de um dos pais ou do responsável legal, e o contato telefônico foi utilizado quando necessário. Foi solicitada dispensa do termo de consentimento quando não foi possível contatar os pais por meio dos registros hospitalares.
Os dados foram coletados dos prontuários médicos eletrônicos por dois membros treinados da equipe de pesquisa, incluindo um estudante de medicina e um médico. As características basais incluíram idade gestacional, peso ao nascer, sexo, tipo de parto (vaginal, cesáreo ou fórceps) e paridade materna.
Os dados laboratoriais incluíram tipo sanguíneo neonatal, resultados do teste de Coombs direto e do teste do eluato, níveis máximos de bilirrubina durante a hospitalização, níveis de bilirrubina no início da fototerapia e na alta, hemoglobina, hematócrito e contagem de reticulócitos.
Os desfechos clínicos incluíram necessidade de fototerapia, idade (em horas) no momento da indicação, duração da fototerapia, necessidade de imunoglobulina intravenosa ou exsanguineotransfusão, tempo de internação hospitalar, ocorrência de doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), kernicterus, acompanhamento ambulatorial e reinternação. O diagnóstico de DHRN seguiu os critérios laboratoriais institucionais, com base na presença de anticorpos positivos e qualquer um dos seguintes achados: reticulocitose, hemoglobina abaixo do valor de referência e/ou bilirrubina total ≥ 10 mg/dL nas primeiras 24 horas de vida.
Análise dos dados
Dos 423 recém-nascidos com teste do eluato positivo entre janeiro e dezembro de 2020, 63 foram excluídos: um com idade gestacional < 35 semanas, um devido à recusa em participar, dois que morreram ao nascimento, quarenta e sete que necessitaram de cuidados intensivos e doze com dados incompletos.
As variáveis quantitativas foram descritas por meio de média ± desvio-padrão (DP), valores mínimo e máximo, mediana e intervalo interquartil (IIQ). As variáveis qualitativas foram expressas como frequências absolutas e relativas.⁷ As comparações entre os grupos foram realizadas utilizando os testes exato de Fisher ou qui-quadrado para as variáveis qualitativas e os testes t de Student ou de Mann-Whitney para as variáveis quantitativas, de acordo com a distribuição dos dados.
A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk, boxplots, histogramas e gráficos quantil-quantil.⁷ As associações entre as variáveis e a necessidade de fototerapia foram analisadas por meio de regressão logística simples e múltipla, com os resultados expressos como razões de chances (OR), intervalos de confiança de 95% (IC) e valores de p.⁸
As análises foram realizadas utilizando o IBM SPSS Statistics, versão 26.0, adotando-se nível de significância de 5%.⁹
RESULTADOS
Características basais
Foram coletados dados de 360 prontuários de recém-nascidos. A análise mostrou predomínio de recém-nascidos do sexo masculino, neonatos a termo (37 a 41 semanas + 6 dias), parto vaginal e mães com uma ou mais gestações anteriores (66,7%). A maioria dos recém-nascidos apresentou peso ao nascer entre 3.000 e 3.499 gramas (52,8%). Os resultados laboratoriais revelaram predomínio do tipo sanguíneo A+ (66,9%), consistente com a população geral (Figura 1). Todos os pacientes apresentaram resultado positivo no teste do eluato, e o teste de Coombs foi realizado em todos os pares mãe–recém-nascido.
A fototerapia foi necessária para 157 recém-nascidos, com tempo médio de início de 31 horas de vida. Os dados sobre a duração da fototerapia estavam disponíveis para 154 pacientes, com duração média de 37 horas. O nível médio de bilirrubina no início da fototerapia foi de 10,6 ± 2 mg/dL. Todos os pacientes realizaram pelo menos uma dosagem de bilirrubina durante a hospitalização, com valor médio total de 8,5 ± 3,4 mg/dL.
O tempo médio de internação hospitalar foi de 2,8 ± 1,5 dias. Nove recém-nascidos apresentaram hospitalização prolongada por motivos não relacionados à icterícia ou à fototerapia. Dois deles necessitaram de fototerapia — um recebeu fototerapia tripla —, ambos preencheram os critérios para doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), mas não necessitaram de reinternação.
Um paciente (0.3%) apresentou icterícia precoce e hiperbilirrubinemia persistente, apesar da fototerapia, necessitando de imunoglobulina humana (bilirrubina inicial de 14,0 mg/dL, 67 horas de fototerapia). O desfecho foi favorável, com alta hospitalar e ausência de complicações. Nenhum paciente necessitou de exsanguineotransfusão, desenvolveu kernicterus, infecção hospitalar ou evoluiu para óbito.
Na alta, 59 pacientes (16,4%) foram orientados a retornar para reavaliação da icterícia; 14 (23,3%) compareceram ao acompanhamento, e 3 foram reinternados — dois por icterícia de rebote e um por condição cirúrgica.
Doença hemolítica do recém-nascido (DHRN)
A doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) foi avaliada em 155 pacientes que apresentavam dados laboratoriais completos para o diagnóstico. Entre eles, 40 (25,6%) preencheram os critérios para DHRN. O sexo e o tipo sanguíneo neonatal foram significativamente associados à ocorrência de DHRN (72,5% vs. 46,1%; p=0,004).
Os recém-nascidos com DHRN apresentaram maior duração mediana da fototerapia (47 h vs. 29,5 h; p<0.001) e níveis médios mais elevados de bilirrubina no momento da indicação da fototerapia (11,3 vs. 10,2 mg/dL; p=0,002). Os níveis máximos de bilirrubina total também foram mais elevados (11,8 vs. 10,4 mg/dL; p=0,003), assim como a contagem de reticulócitos, enquanto os níveis de hemoglobina foram significativamente menores em comparação com os pacientes sem DHRN. Os pacientes com DHRN também necessitaram de maior tempo de internação hospitalar.
Teste de Coombs
Foi observada diferença significativa entre os grupos com testes de Coombs positivos e negativos em relação ao sexo (p=0.001), com maior proporção de recém-nascidos do sexo feminino entre aqueles com resultados positivos (64% vs. 45,8%). As demais variáveis demográficas não apresentaram diferenças significativas entre os grupos.
A fototerapia foi mais frequente em recém-nascidos com testes de Coombs positivos (57,7% vs. 37,3%; p<0,001), e esses pacientes iniciaram o tratamento mais precocemente (mediana de 25 h vs. 32 h). Embora os níveis de bilirrubina no momento da indicação da fototerapia não tenham diferido significativamente, os recém-nascidos com testes de Coombs positivos necessitaram de tratamento mais prolongado (mediana de 42 h vs. 24 h; p<0,001).
A prevalência de doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) também foi maior entre aqueles com resultados positivos no teste de Coombs (36,7% vs. 18,9%; p=0,014). Além disso, esses recém-nascidos apresentaram níveis mais elevados de bilirrubina na admissão (mediana de 9,5 vs. 8,3 mg/dL; p=0.003), maiores contagens de reticulócitos (mediana de 4,2% vs. 3,8%; p=0.012) e maior tempo de internação hospitalar.
Fototerapia
Entre os 360 pacientes analisados, aqueles que necessitaram de fototerapia apresentaram proporção significativamente maior de testes de Coombs direto positivos em comparação com aqueles que não necessitaram (40,8% vs. 23,2%; p<0,001). A distribuição dos tipos sanguíneos não diferiu significativamente entre os grupos (Tabela 3).
Os recém-nascidos que necessitaram de fototerapia apresentaram níveis mais elevados de bilirrubina na admissão (mediana de 10,8 mg/dL vs. 7,2 mg/dL; p<0,001), maior tempo de internação hospitalar (mediana de 3 vs. 2 dias; p<0,001) e maior proporção de retornos ambulatoriais (30,6% vs. 5,4%; p<0,001).
Foi realizada regressão logística múltipla para identificar os fatores associados à necessidade de fototerapia entre recém-nascidos com teste do eluato positivo. As variáveis que apresentaram associações significativas nas análises univariadas incluíram peso ao nascer < 3.000 g, maior perda de peso durante a hospitalização, teste de Coombs positivo, valores máximos de bilirrubina na admissão e na alta, tempo de hospitalização e necessidade de acompanhamento ambulatorial (Tabela 4).
No modelo multivariado, a porcentagem de perda de peso e o nível máximo de bilirrubina durante a hospitalização permaneceram independentemente associados a uma maior probabilidade de necessidade de fototerapia.
DISCUSSÃO
A incompatibilidade ABO é a principal causa de icterícia neonatal relacionada à incompatibilidade de grupos sanguíneos, afetando cerca de 20% dos recém-nascidos; contudo, geralmente apresenta evolução benigna.4,10 A correlação entre testes imunológicos positivos e gravidade clínica permanece incerta. Embora a DHRN seja mais frequente em lactentes com tipo sanguíneo A, casos graves também podem ocorrer naqueles com tipo B.¹¹
Diferentemente da incompatibilidade Rh, a doença hemolítica por incompatibilidade ABO não requer sensibilização materna prévia.¹¹ Os anticorpos podem ser formados durante a primeira gestação e recorrer em até 87% das gestações subsequentes.¹¹ Em nossa coorte, 66.7% dos recém-nascidos eram filhos de mães multíparas, em comparação com os 51.5% relatados entre nascidos vivos em São Paulo, de 2013 a 2017.¹²
Teste do eluato
Na prática clínica, um teste do eluato positivo em recém-nascidos assintomáticos frequentemente leva à realização de exames e intervenções adicionais, motivados principalmente pela preocupação com uma possível hiperbilirrubinemia. Entretanto, a maioria dos recém-nascidos com resultado positivo no teste do eluato não desenvolve hiperbilirrubinemia significativa.¹³ Em nossa coorte, apenas 43,6% desses pacientes necessitaram de fototerapia, indicando que a maioria apresentou evolução clínica sem complicações.
Um estudo de coorte neerlandês relatou um caso de icterícia neonatal em um lactente com incompatibilidade ABO e teste de Coombs direto negativo. Devido à forte suspeita clínica de doença hemolítica, foi realizado o teste do eluato, que confirmou a presença de anticorpos anti-A.¹³ Isso ilustra o uso racional do teste do eluato orientado pelo contexto clínico, em vez de sua utilização como rastreamento de rotina.
O teste do eluato permanece útil para identificar os anticorpos envolvidos na hemólise e orientar o monitoramento da hiperbilirrubinemia que requer fototerapia.
Teste de Coombs direto
O teste de Coombs direto pesquisa anticorpos ligados às hemácias neonatais. Nos casos de incompatibilidade ABO, aproximadamente 33% dos recém-nascidos apresentam resultado positivo,¹⁴ enquanto o teste do eluato demonstra maior sensibilidade para a detecção de anticorpos antieritrocitários.¹⁵
Embora amplamente utilizado na prática clínica, o teste de Coombs direto apresenta baixo valor preditivo positivo (12–53%) para identificar doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) ou prever a necessidade de fototerapia.¹⁶ Em nossa coorte, a maioria dos recém-nascidos com resultado positivo no teste de Coombs necessitou de fototerapia, enquanto apenas uma minoria daqueles com resultados negativos precisou desse tratamento. Assim, o teste isoladamente não é confiável para identificar os lactentes em risco, mas pode indicar a necessidade de maior atenção à possível ocorrência de hiperbilirrubinemia.
Atualmente, a dosagem de bilirrubina permanece como o único indicador confiável para o início da fototerapia, apesar de outros exames sugerirem possível risco de hiperbilirrubinemia patológica. Um teste de Coombs positivo não se correlaciona necessariamente com a gravidade da icterícia.16,17
Os recém-nascidos com resultados positivos tanto no teste do eluato quanto no teste de Coombs apresentaram indicação mais precoce de fototerapia e necessitaram de tratamento mais prolongado em comparação com aqueles com teste do eluato positivo, mas teste de Coombs negativo, confirmando que a positividade concomitante de ambos os testes aumenta a probabilidade de necessidade de fototerapia.
Dosagem de bilirrubina
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda o rastreamento ativo de fatores de risco para hiperbilirrubinemia em todos os recém-nascidos com idade gestacional superior a 35 semanas.¹⁷ Um preditor precoce útil de hiperbilirrubinemia decorrente de incompatibilidade ABO é um nível de bilirrubina total de 4-6 mg/dL às seis horas de vida.¹⁸
A maioria dos recém-nascidos, independentemente da incompatibilidade de grupos sanguíneos, desenvolve icterícia fisiológica durante a primeira semana de vida, caracterizada por elevação discreta da bilirrubina por volta do terceiro ou quarto dia e resolução espontânea até a segunda semana.¹⁹ Em nossa amostra, a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia ocorreu após 24 horas de vida, frequentemente sem intervenção médica. Em nossa instituição, a fototerapia é indicada com base na idade pós-natal e nos níveis de bilirrubina, de acordo com o nomograma de Bhutani. Assim, alguns recém-nascidos com incompatibilidade ABO podem apresentar icterícia fisiológica que se resolve naturalmente durante as primeiras semanas de vida.
Os recém-nascidos que necessitaram de fototerapia apresentaram níveis mais elevados de bilirrubina, com aumento de 508% na probabilidade de tratamento para cada elevação de 1 mg/dL na bilirrubina total.
Uma coorte turca com 136 recém-nascidos com incompatibilidade ABO mensurou a bilirrubina às seis horas e realizou avaliações seriadas durante os primeiros cinco dias. A contagem de reticulócitos, o teste de Coombs direto positivo e o histórico de icterícia em irmãos foram preditores significativos do desenvolvimento de hiperbilirrubinemia.¹⁸
Fototerapia
A fototerapia é o tratamento de primeira linha para a icterícia neonatal. É segura, eficaz e previne a necessidade de procedimentos invasivos. As indicações baseiam-se nos níveis de bilirrubina total, na idade pós-natal e na idade gestacional.¹⁷ Em nosso estudo, menos da metade dos recém-nascidos necessitou de fototerapia. De forma semelhante, uma coorte prospectiva indiana relatou que 30,4% dos lactentes com incompatibilidade ABO necessitaram de tratamento.¹⁰
Na análise univariada, peso ao nascer < 3.000 g, maior perda de peso durante a hospitalização, teste de Coombs positivo, níveis máximos mais elevados de bilirrubina (na admissão e na alta), maior tempo de internação hospitalar e necessidade de acompanhamento estiveram associados à fototerapia em recém-nascidos com resultados positivos no teste do eluato.
Quando avaliados em conjunto, apenas a maior perda de peso e o valor máximo de bilirrubina permaneceram independentemente associados à necessidade de fototerapia, em consonância com as diretrizes atuais, que enfatizam os limiares baseados nos níveis de bilirrubina. Os testes específicos para anticorpos não influenciaram a indicação de fototerapia.
Cada aumento de 1% na perda de peso elevou em 25,3% a probabilidade de necessidade de fototerapia. Portanto, a perda de peso significativa constitui um importante fator de risco para hiperbilirrubinemia clinicamente relevante.¹⁷ Embora a etiologia da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos com incompatibilidade ABO e perda de peso acentuada seja multifatorial, esses achados destacam a importância do monitoramento cuidadoso nesses casos.
Os recém-nascidos com resultados positivos tanto no teste do eluato quanto no teste de Coombs apresentaram o dobro da probabilidade de necessitar de fototerapia em comparação com aqueles com teste do eluato positivo, mas teste de Coombs negativo. Uma coorte retrospectiva da Nova Zelândia relatou que 23% dos recém-nascidos com teste de Coombs positivo desenvolveram hiperbilirrubinemia que exigiu fototerapia.²⁰
Doença hemolítica do recém-nascido
A doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) deve ser considerada em lactentes com hiperbilirrubinemia de início precoce ou grave, testes maternos de anticorpos positivos, anemia grave, hidropisia fetal, hemólise ou icterícia prolongada.¹⁶ A DHRN é responsável por aproximadamente 20% de todos os casos de icterícia, sendo as incompatibilidades ABO e Rh responsáveis por dois terços dos diagnósticos.²¹ Prever quais recém-nascidos com incompatibilidade ABO desenvolverão DHRN durante a hospitalização permanece um desafio clínico.
Em nossa coorte, 155 pacientes apresentavam dados suficientes para a avaliação de DHRN. Destes, um quarto foi diagnosticado com DHRN, correspondendo a 1,1% de todos os nascimentos em nosso hospital. As incidências relatadas de DHRN na incompatibilidade ABO variam de 1:150 a 1:3.000.¹¹
A maioria dos lactentes com DHRN necessitou de fototerapia e permaneceu em tratamento por mais tempo do que aqueles sem hemólise. A literatura indica que 4-6 horas de fototerapia podem reduzir a bilirrubina a níveis que não requerem tratamento.¹⁶ Em uma coorte prospectiva indiana, 54.3% dos lactentes que necessitaram de fototerapia apresentaram evidências laboratoriais de hemólise.¹⁰ Em nossa amostra, 27.4% daqueles tratados com fototerapia apresentavam DHRN confirmada.
As diretrizes atuais recomendam o início precoce da fototerapia em recém-nascidos de alto risco ou diagnosticados com DHRN, a fim de prevenir a necessidade de imunoglobulina, exsanguineotransfusão ou desfechos neurológicos adversos.²²
A maioria dos casos de DHRN decorrente de incompatibilidade ABO caracteriza-se por níveis de bilirrubina superiores a 17.5 mg/dL, frequentemente observados durante a reinternação, porém sem anemia significativa.¹⁶ Em nosso estudo, nenhum dos lactentes reinternados foi diagnosticado com DHRN.
Tempo de internação hospitalar
O Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno do Ministério da Saúde recomenda o alojamento conjunto do binômio mãe-recém-nascido por pelo menos 48 horas, reconhecendo os hospitais como ambientes seguros e educativos para a detecção precoce de condições neonatais.²³
Em nossa amostra, o tempo médio de internação hospitalar foi de 60 horas, aumentando para 134,4 horas entre os pacientes com DHRN. Os recém-nascidos com testes de Coombs positivos ou submetidos à fototerapia apresentaram tempo médio de internação hospitalar de 72 horas. Estudos anteriores demonstraram que lactentes submetidos à fototerapia permanecem hospitalizados por mais tempo do que aqueles que não recebem esse tratamento (79 vs. 50 horas).²⁴
A hospitalização prolongada afeta os custos assistenciais, o risco de infecção e o bem-estar familiar. Em nossa instituição, o custo médio diário do alojamento conjunto é de aproximadamente R$ 800,00. Pacientes com incompatibilidade ABO geram um custo total médio de R$ 2,000,00, que aumenta em 20% quando há necessidade de fototerapia e em 123% quando a DHRN é diagnosticada.
A Organização Pan-Americana da Saúde define infecções relacionadas à assistência à saúde em recém-nascidos como aquelas adquiridas durante o período neonatal, excluindo-se a transmissão transplacentária. As infecções que ocorrem após 48 horas de vida são geralmente decorrentes da exposição à flora hospitalar, transmitida pelo contato com indivíduos colonizados, como pelas mãos dos profissionais de saúde, ou por instrumentos contaminados.²³ Recém-nascidos com incompatibilidade ABO, especialmente aqueles submetidos à fototerapia, são expostos a múltiplas punções venosas, que comprometem a integridade da pele e aumentam a suscetibilidade a infecções causadas por microrganismos hospitalares ou endógenos.
O impacto social da hospitalização prolongada inclui sofrimento materno, expectativas não atendidas e dificuldades econômicas, uma vez que as famílias podem perder renda durante a internação hospitalar do recém-nascido.
Limitações
Este foi um estudo de coorte histórica realizado em um único hospital, com dados extraídos manualmente de prontuários médicos que, por vezes, estavam incompletos ou apresentavam registros inconsistentes. Houve perda adicional de informações em razão da ausência de padronização dos registros e da falta de critérios claramente definidos para a suspensão da fototerapia.
CONCLUSÃO
Os resultados demonstram que recém-nascidos com incompatibilidade dos grupos sanguíneos ABO e teste do eluato positivo apresentam diversos achados clínicos e laboratoriais durante os primeiros dias de vida. A indicação de fototerapia permanece baseada exclusivamente nos níveis de bilirrubina, uma vez que nenhum outro teste atualmente prediz a necessidade de tratamento.
Embora os testes de Coombs e do eluato confirmem a presença de anticorpos, eles não predizem o risco de desenvolvimento de DHRN nem a necessidade de fototerapia. Sua positividade deve, em vez disso, servir como alerta para uma possível elevação da bilirrubina e ocorrência de hemólise, considerando suas potenciais implicações neurológicas.
Embora o teste do eluato contribua para esclarecer a etiologia da icterícia, seu uso rotineiro nos casos de incompatibilidade ABO não parece ser clinicamente justificado. A compreensão dessas associações pode orientar o uso mais racional dos testes diagnósticos, otimizar as decisões terapêuticas, reduzir o tempo de internação hospitalar e promover uma assistência neonatal mais segura e custo-efetiva.
Estudos futuros devem investigar mais detalhadamente a influência dessas variáveis, comparando recém-nascidos com resultados positivos e negativos no teste do eluato.
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Fonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ)/Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC)
Conflito de interesses: Não.
É Ensaio Clínico? Não.
Número CAAE de aprovação no Comitê de Ética: 40729720.3.0000.0071.
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Data de Recebimento: 21/08/2025
Data de Aprovação: 17/12/2025
Data de Publicação: 30/09/2026
