A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite aguda e multissistêmica que acomete vasos pulmonares, cerebrais, cardíacos e de outros órgãos, de pequeno e médio calibres1,2.
O primeiro relato ocorreu em 1967 pelo pediatra Tomisaku Kawasaki, no Japão1. Desde então, nota-se um aumento no diagnóstico da doença. Atualmente, estima-se que a DK atinja cerca de 1-10/1000 na população mundial1,2 e substituiu a febre reumática como principal causa de doença cardíaca adquirida na infância em países desenvolvidos1,3,4.
A DK acomete, principalmente, crianças entre 6 meses e 5 anos de idade, com 80% dos casos nesta faixa etária e discreto predomínio no sexo masculino 1,5:11,2. Sua etiologia permanece desconhecida. Acredita-se que fatores autoimunes, bem como agentes infecciosos e suscetibilidade genética estejam envolvidos em sua fisiopatologia1,3,4.
Por não haver indícios conclusivos acerca da etiologia da doença, o diagnóstico é realizado baseado em critérios clínicos. São eles: febre > 39ºC por mais de 5 dias (critério mandatório) somada a pelo menos 4 de 5 dos seguintes critérios: hiperemia conjuntival bilateral; alterações nas membranas mucosas da orofaringe (lábios hiperemiados e/ ou fissurados ou língua “em morango”); alterações cutâneas, incluindo eritema palmoplantar e/ou edema das mãos e pés (na fase aguda) ou descamação periungueal (na fase de convalescença); exantema polimorfo, principalmente em tronco, mas nunca vesicular; linfonodomegalia cervical, com pelo menos um linfonodo > 1,5 cm5.
A principal complicação da doença é a formação dos aneurismas de coronárias.
O tratamento da DK deve ser iniciado precocemente, de preferência nos primeiros 10 dias da doença, com o objetivo de reduzir rapidamente a inflamação e, dessa forma, diminuir o risco de sequelas coronarianas. As duas drogas utilizadas com esses objetivos são a imunoglobulina intravenosa (IGIV), na dose de 2 g/kg, e o ácido acetilsalicílico (AAS) na dose anti-inflamatória (80-100 mg/kg/dia), com posterior redução do AAS para 3-5 mg/kg/dia, a fim de se obter um efeito antiagregante plaquetário5.
O objetivo deste relato é descrever um caso de doença de Kawasaki que apresentou aneurismas na sua evolução, mesmo com diagnóstico precoce e tratamento no período recomendado e alertar para os fatores prognósticos que favorecem à formação de aneurismas.
RELATO DE CASO
M.A.S., 8 meses, branco, sexo masculino, iniciou quadro de febre alta persistente, vômitos e diarreia. Após 24 horas, apresentou exantema maculopapular generalizado, com predomínio em região palmar. Procurou atendimento médico no 3º dia de evolução, feita hipótese diagnóstica de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) e iniciada amoxicilina via oral (VO). Porém, como não apresentava melhora da febre e dos outros sintomas foi levado novamente para avaliação médica no 4º dia de tratamento (7º dia de evolução), sendo então internado com diagnóstico de gastroenterite aguda (GEA) e transferido para o nosso serviço.
Na internação apresentava-se com febre alta, fácies de sofrimento agudo, irritabilidade intensa, hiperemia labial e conjuntival, discreto exantema difuso e edema dorsal de mãos e pés (Figuras 1 e 2). Os exames laboratoriais mostravam anemia (hematócrito 22%), leucocitose (leucócitos 14.700/uL), trombocitose (plaquetas > 1.000.000/uL), aumento de provas de atividade inflamatória (PCR 108 mg/dL), hipoalbuminemia (albumina 3,1 g/dL).
Figura 1. Hiperemia labial, conjutivial e discreto exantema.
Figura 2. Edema dorsal de mãos.Como o lactente apresentava cinco dos seis critérios diagnósticos da DK foi iniciada Imunoglobulina IV (2 g/kg) e AAS em dose anti-inflamatória (100 mg/kg/dia) no primeiro dia de internação. Paciente apresentou melhora clínica expressiva, mantendo-se afebril após 24h do tratamento. Por volta do 15º dia de evolução o lactente apresentou descamação periungueal em dedos de mãos e pés.
Ecocardiograma realizado na internação foi normal, porém o mesmo exame feito após uma semana de internação evidenciou dilatação no óstio da coronária esquerda (4 mm). Após 9 dias de internação, recebeu alta em uso de AAS (3-5 mg/kg/dia) e orientação para acompanhamento ambulatorial com reumatologista e cardiologista pediátricos.
O ecocardiograma realizado após 9 meses de tratamento não apresentava mais anormalidades, assim como os demais exames de seguimento.
DISCUSSÃO
No caso relatado acima, observamos que o paciente apresentou o quadro típico de DK, pois preenchia os critérios necessários para o diagnóstico. Não existe um exame específico para o diagnóstico da DK, o qual é feito pela presença dos sinais e sintomas clínicos descritos anteriormente. Vale ressaltar que os critérios diagnósticos geralmente não são concomitantes, o que frequentemente dificulta o diagnóstico1-3.
Recebemos o paciente ainda na fase aguda da doença, tendo sido administrado IGIV no mesmo dia. Estudos sugerem que a IGIV, quando iniciada na fase aguda, é eficaz em reduzir o risco de aneurisma das artérias coronárias em até 20%, além de alterar sua evolução trifásica e reduzir a duração da doença. Porém, mesmo com o tratamento adequado, o risco de acometimento coronariano ainda ocorre em 4-5% dos pacientes.
A evolução trifásica da DK consiste em: a) fase aguda, acontecem os sinais e sintomas que caracterizam a doença e pode perdurar de 1-2 semanas; b) fase subaguda: 2-4 semanas, quando ocorre a defervescência, trombocitose mais expressiva e é a fase onde ocorre o maior risco de complicações coronarianas, como os aneurismas; c) fase da convalescência: 6-8 semanas (pode-se prolongar por meses), na qual há recrudescimento dos sinais e sintomas e normalização dos marcadores laboratoriais de inflamação e da trombocitose5.
Nosso paciente evoluiu com uma das principais complicações da DK, o aneurisma de coronária. Harada atribuiu alguns fatores que podem estar associados a um maior risco de ocorrência de aneurisma coronariano e estabeleceu um escore (Escore de Harada), que embora não seja amplamente aceito pela literatura, poderia auxiliar na previsão da formação dos aneurismas de coronárias. Segundo tal escore, a presença de quatro dos cinco critérios seguintes indica alto risco de acometimento coronariano: idade menor de 1 ano, sexo masculino, leucocitose acima de 12 mil, plaquetas acima de 350 mil, hematócrito abaixo de 35%, albumina menor que 3,5 g/dl, PCR acima de 3 mg/dl6 (Tabela 1).
Nota-se que o paciente do caso relatado preenchia todos os critérios desse escore, o que pode explicar a sua evolução, pois mesmo tendo iniciado o tratamento no 7º dia de doença, ou seja, ainda na fase aguda, o lactente evoluiu com aneurisma de coronária. Sabe-se que 4% desses pacientes podem apresentar aneurismas de coronárias, mesmo quando adequadamente tratados nos primeiros 10 dias de doença, ainda na fase aguda7.
No caso relatado houve regressão do aneurisma após 9 meses de evolução. A literatura evidencia que a baixa idade, pequenas dilatações coronarianas e o início precoce da terapia com IGIV são fatores que poderiam influenciar no prognóstico evolutivo das lesões coronarianas, o que poderia justificar a regressão dos aneurismas do nosso paciente. A literatura descreve que os aneurismas coronarianos podem regredir em até 50 a 70% dos casos nos primeiros 2 anos após o início de doença7.
Alguns fatores favorecem esta regressão, como a idade mais jovem, sexo feminino, aneurismas fusiformes e/ ou distais. Caso não haja regressão após este período, as lesões podem se transformar em estenoses ou apresentar trombos, com alto risco de doença isquêmica coronariana. Portanto, recomenda-se que todos os pacientes com DK sejam acompanhados pelo período de três a cinco anos com cardiologista e reumatologista pediátricos e realizem exames de ecocardiograma e eletrocardiograma.
Outro pilar do tratamento da DK é a administração de AAS. Inicialmente, utiliza-se a aspirina em doses anti-inflamatórias (80-100 mg/kg/dia) por cerca de 48-72h até o paciente tornar-se afebril ou por 14 dias após o início dos sintomas. Após a febre cessar, reduz-se a dose do medicamento para níveis antiagregantes plaquetários (3-5 mg/kg/dia), a qual deverá ser mantida por pelo menos 6-8 semanas (pacientes sem aneurismas) ou a longo prazo a depender do acometimento coronariano1-3,5,8, pelo resto da vida se o aneurisma persistir, ou por cerca de 2 anos após a normalização das lesões coronarianas pelo ecocardiograma, com o objetivo de prevenir a formação de trombos.
Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes com DK são refratários a esta primeira dose de IGIV. Nestes pacientes é aconselhada a repetição da dose de imunoglobulina, na mesma posologia. Pode-se associar corticosteroides sistêmicos à segunda dose da IGIV, pois pesquisas mostram que auxilia na redução mais eficaz dos marcadores inflamatórios e da febre. Novos estudos indicam o uso eficaz de agentes imunossupressores, como infliximab e plasmaférese9,10.
CONCLUSÃO
A DK é uma vasculite aguda, autolimitada, de etiologia ainda desconhecida. Atualmente, é a principal causa de cardiopatia adquirida na faixa etária pediátrica nos países desenvolvidos, o que torna o seu diagnóstico precoce e o tratamento adequado essenciais para tentar prevenir a formação dos aneurismas coronarianos, temida complicação da doença.
Mesmo quando o tratamento é realizado adequadamente, ainda existe um risco de 4% dos pacientes apresentarem comprometimento cardíaco. Este risco aumenta em pacientes de tenra idade, principalmente os menores de 1 ano, nos quais a ocorrência de complicação coronariana é mais notável, fazendo-se necessário sempre o rastreio ecocardiográfico para detecção precoce e tratamento direcionado. No entanto, apesar de temido, o acometimento coronariano em crianças com DK pode ser transitório, cerca de 50 a 70% podem regredir nos primeiros 2 anos de doença, principalmente com o uso da IGIV e/ou os biológicos, o que não exclui a necessidade de seguimento a longo prazo, pelo risco de desenvolver doença coronariana no futuro5.
REFERÊNCIAS
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1. Médico - Médico Residente de Pediatria do Hospital Municipal da Piedade
2. Médico Pediatra - Médico Residente de Alergia e Imunologia Pediátrica HSE
3. Médica Pediatra - Médica Residente de Pneumologia Pediátrica IPPMG-UFRJ
4. Médica Pediatra - Coordenadora do Programa de Residência Médica em Pediatria do HMP
5. Reumatologista Pediátrica
Endereço para correspondência:
Thales Araujo de Oliveira
Hospital Municipal da Piedade
Rua da Capela, nº 96
Rio de Janeiro - RJ. Brasil. CEP: 20740-310
Data de Submissão: 16/12/2016
Data de Aprovação: 27/02/2017
