INTRODUÇÃO
Em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde declarou a COVID-19 (doença por coronavírus) uma pandemia. A COVID-19 é uma doença causada pela nova infecção por coronavírus SARS-CoV-2. O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA de fita simples envelopado da família coronavírus (Coronaviridae), responsável por doenças em humanos que variam do resfriado comum a doenças mais graves, como a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e a síndrome respiratória do Oriente Médio. MERS)¹.
A infecção pode ser assintomática. Os casos sintomáticos apresentam febre, tosse, dispnéia, cefaléia e fadiga, geralmente começando na primeira semana da doença. Alterações como nova perda de olfato ou paladar também são comuns em indivíduos infectados1,2. Apesar da predominância de sintomas respiratórios, não é incomum observar sintomas abdominais, principalmente no trato gastrointestinal. Os sintomas incluem diarreia, vômito e dor abdominal3. Além disso, existem estudos que mostram o efeito imunossupressor da COVID-19, favorecendo a ocorrência de infecções secundárias4,5. Entretanto, relatos de casos de envolvimento ginecológico ou geniturinário não foram encontrados na literatura.
O objetivo deste relato é descrever um caso de COVID-19 em um adolescente com sintomas gastrointestinais predominantes e diagnóstico de salpingite no início da doença. A doença evoluiu com a formação de abscesso intracavitário e a bactéria oportunista Staphylococcus cohnii foi isolada do abscesso.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 14 anos, previamente hígida, procurou o pronto-socorro de um hospital secundário com história de vômitos, diarreia aquosa não sanguinolenta ou não mucosa e dor abdominal em cólica, iniciada no mesmo dia. Não apresentava sintomas respiratórios e negava contato próximo com indivíduos doentes. Ligeiramente desidratada, com dor abdominal difusa e sem sinais de irritação peritoneal, foi hidratada e recebeu tratamento sintomático. Após melhora clínica, a paciente recebeu alta hospitalar e foi orientada a retornar caso houvesse piora dos sintomas.
Após dois dias, retornou ao pronto-socorro do mesmo hospital, queixando-se de piora da dor abdominal, principalmente no lado inferior esquerdo, vômitos, diarreia profusa, com fezes aquosas não sanguinolentas e não mucosas. A paciente foi internada na enfermaria do hospital para fornecimento de hidratação, fluidoterapia de manutenção e exames diagnósticos para investigação. Negava atividade sexual, doença prévia, uso de medicamentos e internações prévias.
Foi feito um teste de gravidez e o resultado foi negativo. A hemocultura e a urocultura foram negativas. O hemograma completo mostrou leucocitose com neutrofilia, mantendo linfopenia (17.500 leucócitos, com 1% de mielócitos, 13% de bandas, 79% de neutrófilos segmentados, 6% de linfócitos, 1% de monócitos), níveis D-dímeros elevados (0,8ugFEU/ml, normal <0,5ugFEU/ml), níveis elevados de proteína C-reativa (158,9 mg/L, normal <10mg/L) e um teste de RT-PCR (reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa) positivo para SARS-CoV-2 em orofaringe e nasofaringe cotonetes. Testes de imagem também foram realizados. A ultrassonografia abdominal mostrou adenite mesentérica e a tomografia computadorizada revelou a presença de pequena a moderada quantidade de líquido pélvico espesso, associado a espessamento da trompa de Falópio esquerda (salpingite), além de distensão gasosa e fluida de segmentos do intestino delgado e pequena linfa mesentérica direita nós (Figura 1). Na época, a patologia cirúrgica foi descartada. Foi feito um diagnóstico de COVID-19 com diarreia aguda e salpingite. Recebeu nitazoxanida e probióticos por cinco dias com resolução da febre, vômitos e diarreia que melhoraram gradativamente. No entanto, a perda de apetite e a dor abdominal persistiram.
Figura 1. Tomografia computadorizada de abdome mostrando abscesso intracavitário.
Após sete dias de internação, houve recidiva da febre associada à dor abdominal. Houve também piora dos exames laboratoriais, com aumento da leucocitose, manutenção da linfopenia (23.200 leucócitos, com 5% de neutrófilos em banda, 85,1% de neutrófilos segmentados, 0,3% de eosinófilos, 4,3% de linfócitos e 5,3% de monócitos) e aumento da proteína C reativa (180,9mg /EU). A tomografia computadorizada abdominal foi repetida, revelando um volume acumulado de cerca de 1155cm3 de líquido pélvico homogêneo aparentemente encapsulado, estendendo -se para o flanco esquerdo, além de desvio ovariano para o lado por líquido e coleção retrogástrica homogênea (Figura 1). Devido aos piores achados clínicos e de imagem, o paciente foi submetido a laparotomia exploradora para drenagem de abscesso intracavitário. A apendicectomia foi realizada, com base no conhecimento tácito, e nenhuma outra abordagem cirúrgica foi necessária. Os exames de hemocultura foram negativos. Cultura de abscesso identificada Staphylococcus cohnii ssp. cohnii . A antibioticoterapia endovenosa foi administrada por 14 dias, com base em antibiograma (ampicilina com sulbactam e cloranfenicol). Houve boa resposta ao tratamento e recebeu alta após 20 dias de internação. No seguimento que ocorreu 1 semana após a alta hospitalar, o paciente estava assintomático.
COMENTÁRIOS
Mais de um ano desde o início da pandemia, embora os sintomas respiratórios sejam mais comuns na infecção por SARS-CoV-2, os sintomas gastrointestinais são prevalentes em 3% a 39,6% dos casos6. De acordo com uma meta-análise publicada em julho de 2020 na revista Gastroenterologia , sintomas gastrointestinais foram encontrados em 17,6% dos pacientes com COVID-19 e RNA viral estava presente em 48,1% das amostras de fezes analisadas pelo estudo3. Sintomas cardíacos, neurológicos e psiquiátricos também foram relatados na literatura, levando à conclusão de que ainda há muito a ser conhecido sobre esse novo vírus.
A etiologia da salpingite raramente é viral, pois o distúrbio geralmente é causado por bactérias sexualmente transmissíveis, sendo extremamente raro em mulheres antes do início da atividade sexual7,8. Na literatura, faltam casos de salpingite relacionados ao COVID-19. Apesar disso, estudos têm demonstrado a presença de receptores para o coronavírus nas trompas de falópio, ovários e útero9. Dado que o paciente era sexualmente inativo, apresentava sintomas compatíveis com COVID-19 diagnosticados por RT-PCR e salpingite revelada na tomografia computadorizada inicial, presumiu-se que o SARS-CoV-2 era o agente causador da doença. No entanto, pode ter havido uma associação entre COVID -19 e salpingite, uma vez que a presença de SARS-CoV-2 em outros órgãos não foi confirmada pelo teste de PCR. Portanto, não podemos afirmar que o vírus realmente causou salpingite nem afirmar que a infecção por Staphylococcus foi secundária à inflamação produzida pelo COVID-19.
Outro aspecto atípico do caso descrito é a infecção por Staphylococcus cohnii . O S. cohnii é uma bactéria comumente encontrada na pele humana, pertencente à classe dos Staphylococcus coagulase-negativos , que geralmente é um patógeno oportunista10. Poucos casos de infecção por esse patógeno foram relatados na literatura e geralmente estão associados a infecções observadas em pacientes imunocomprometidos4.
Foi relatado que a infecção secundária ocorre em casos de COVID-19 em todo o mundo. Em parte, é atribuída à ação imunossupressora do vírus5,11,12. No relato de caso atual, a linfopenia foi observada desde o primeiro teste. A linfopenia pode diminuir a eficiência do sistema imunológico contra infecções virais, desencadeando um processo inflamatório mais exacerbado e facilitando infecções bacterianas secundárias11.
Algumas alterações hematológicas que também podem ser causadas pela infecção por SARS-CoV-2, apesar de sua raridade na faixa etária pediátrica, correlacionam-se com pior prognóstico quando a infecção está presente. Essas alterações tornam-se evidentes principalmente após o início dos primeiros sintomas, com liberação pronunciada de mediadores inflamatórios e citocinas, caracterizadas como “tempestade de citocinas”12. Nesse contexto, observa-se a redução do número de células NK, linfócitos B, linfócitos T CD4+ e linfócitos T CD8+. Este último desempenha um papel crítico na eliminação viral e na proteção contra infecções secundárias ou oportunistas11,13. No caso relatado, não foi possível medir CD4 e CD8, mas consideramos que em casos semelhantes, a medição desses marcadores pode contribuir para um melhor entendimento da infecção por SARS-CoV-2 no corpo humano.
Tendo em vista as considerações acima mencionadas, e dado que o Staphylococcus cohnii é tipicamente um patógeno oportunista, essa infecção possivelmente resultou de uma resposta imune insatisfatória eliciada pela infecção por SARS-CoV-2, mesmo em uma criança previamente saudável.
REFERÊNCIAS
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1. Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas - Campinas - São Paulo - Brasil
2. Universidade Estadual de Campinas, Pediatria - Campinas - São Paulo - Brasil
Endereço para correspondência:
Lelia Mara Rizzanti Pereira
Universidade Estadual de Campinas
Cidade Universitária Zeferino Vaz - Barão Geraldo
Campinas/SP, Brasil. CEP: 13083-970
E-mail: lelia.pereira@gmail.com
Data de Submissão: 10/09/2021
Data de Aprovação: 02/11/2021
Recebido em: 10/09/2021
Aceito em: 02/11/2021
