INTRODUÇÃO
A OMS estimou a ocorrência de um milhão de casos novos de tuberculose (TB) em menores de 14 anos em 2017, sendo que o maior número de casos e de óbitos ocorrem em menores de 5 anos1,2.
A prevenção da TB se baseia na vacinação BCG em recém-nascidos, no tratamento dos pacientes bacilíferos e no tratamento dos indivíduos com infecção latente por TB (ILTB). A ILTB caracteriza-se pela presença de contato com adulto com TB, ausência de sinais clínicos e radiológicos de TB e presença de prova tuberculínica (PT) reatora3.
Deve-se investigar o possível convívio próximo da criança com paciente adulto com TB, considerado o caso-índice4. A criança contato, se assintomática, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica igual ou superior a 5mm é considerada um caso de ILTB5.
O tratamento da ILTB é preconizado no controle da TB, pois permite evitar casos de doença no futuro e, consequentemente, reduz a transmissão da doença. Consideram-se elegíveis para tratamento as pessoas a quem tenha sido efetuado o diagnóstico de ILTB e que pertençam a um grupo de risco de evolução para TB ativa.
Atualmente no Brasil são indicados dois regimes de tratamento da ILTB: 6 a 9 meses de isoniazida (INH) e 4 meses de rifampicina (RMP). Além disso, foi recém-implantado o Sistema da Notificação de Tratamento da ILTB visando o monitoramento, avaliação e vigilância de casos e eventuais efeitos adversos6.
A INH é um dos mais importantes fármacos no tratamento da ILTB, utilizada desde 1952. Tem estrutura simples, constituída de um anel piridina e um grupo hidrazida, e sua concentração inibitória mínima (CIM) para o Mycobacterium tuberculosis varia de 0,02-0,20μg/mL7.
Atua com função bactericida sobre os bacilos de multiplicação rápida, mas tem ação restrita sobre os bacilos de crescimento lento (geralmente intracelulares) e aqueles de multiplicação intermitente (geralmente extracelulares). Apresenta elevada solubilidade em água, com maior estabilidade em pH 6,6, distribui-se em todos os fluídos e tecidos corporais incluindo sistema nervoso central. Os eventos adversos mais importantes descritos na literatura são neurológicos e hepáticos, ambos raros em crianças. Os níveis séricos da medicação em crianças e adultos dependerão da velocidade de acetilação (rápida, intermediária ou lenta), determinada pela N-acetiltransferase genótipo-2 que difere entre os grupos étnicos. A INH é utilizada na profilaxia da TB na dose de 10mg/kg ao dia até o máximo de 300mg8,9.
Reações adversas graves à INH podem levar à mudança de esquema de tratamento. As reações adversas mais graves são6:
a) Psicose, crise convulsiva, confusão mental e coma: são manifestações menos frequentes, mais graves e, por vezes, de difícil diagnóstico. Deve-se considerar o diagnóstico diferencial com meningite tuberculosa e encefalopatia hepática. Há relatos de tentativa de suicídio com o uso da isoniazida.
b) Alterações hematológicas ou vasculite: são raras e ocorrem por hipersensibilidade.
c) Neuropatia periférica: ocorre em cerca de 20% dos casos. É dose dependente e incomum quando a posologia é de 5mg/kg ao dia. A frequência aumenta com doses maiores que 300mg/dia. O risco de polineurite aumenta em condições associadas, tais como idade avançada, diabetes mellitus, alcoolismo, deficiência nutricional, fenótipo de acetilação lenta, infecção pelo HIV, insuficiência renal, gravidez e amamentação. A profilaxia pode ser obtida com a utilização de piridoxina na dose de 25-50mg/dia. O desenvolvimento de polineurite requer o uso de 100-200mg/dia da vitamina.
d) Hepatite clínica: estudos recentes mostram que a incidência de hepatite clínica é menor do que se imaginava previamente. A incidência de hepatite foi de 0,6% em uma metanálise que reuniu seis estudos que analisaram o uso da isoniazida isoladamente. Quando associada à rifampicina, esse índice atingia 2,7%. Quando se utiliza a isoniazida isoladamente, o risco aumenta com o aumento da idade, sendo rara em indivíduos abaixo de 20 anos, mas chegando a 2% em pacientes entre 50-64 anos. O risco também aumenta em indivíduos com doença hepática prévia, com o consumo diário ou elevado de álcool e em mulheres no pós-parto imediato. A hepatite fatal é extremamente rara e pode ocorrer em menos que 0,023% dos casos. É necessário suspender o tratamento e identificar a droga causadora, em caso de esquema com múltiplas drogas.
e) Lupus-like: os pacientes podem desenvolver anticorpos antinucleares durante o uso do fármaco. Menos que 1% desenvolve lúpus eritematoso sistêmico. Nesse caso, a incidência é a mesma em ambos os sexos. O fármaco também pode agravar o lúpus pré-existente.
O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente com ILTB e epilepsia que usava anticonvulsivantes e apresentou reação adversa quando recebeu INH.
RELATO DE CASO
Criança do sexo masculino, 9 anos, com epilepsia e asma em uso regular de dipropionato de beclometasona spray e salbutamol spray 300mcg/dose em caso de crises, além de carbamazepina, ácido valpróico, fenobarbital e topiramato.
Foi indicado pulsoterapia com prednisolona por apresentar crises convulsivas de difícil controle com internações recorrentes. Previamente realizou radiografia de tórax que foi normal e prova tuberculinica que foi reatora (resultado = 6mm). Negava contato com TB. Foi considerado como caso de ILTB e iniciado INH (200mg/dia).
Ao retornar à consulta, um mês e meio após o início do tratamento, a tia relatou piora das crises focais e hipoatividade 15 dias após o início da INH. Não tinha sinais de infecção. Optou-se, então, por trocar a INH por RMP (10mg/kg/dia). Após 15 dias do início da RMP, retornou à consulta relatando melhora das crises e melhor interação com o meio.
Evoluiu bem, sem queixas e foi orientado que mantivesse a medicação até o quarto mês, segundo normas brasileiras6.
DISCUSSÃO
No caso relatado o paciente tinha o diagnóstico de asma e epilepsia. Devido ao fato de necessitar ser submetido à pulsoterapia, considerada condição imunossupressora, e ter prova tuberculínica positiva, foi iniciado tratamento da ILTB com INH.
As situações de imunossupressão como uso de imunobiológicos e medicamentos antineoplásicos, também obrigam ao emprego de terapia preventiva de TB, caso o indivíduo esteja assintomático, tenha radiografia de tórax e prova tuberculínica seja reatora, ainda que não haja história de contato recente com pessoa com TB6,10.
Neste caso, o paciente apresentava como comorbidades a epilepsia e a asma, podendo ser considerado do grupo de risco ao uso de INH. O uso da droga trouxe efeitos colaterais graves aumentando as crises focais, só revertidas com a mudança de esquema terapêutico.
As crianças são consideradas acetiladoras rápidas. No paciente considerado acetilador lento tem-se observado maior presença de efeitos adversos6. Na prática não é possível se determinar se o paciente é ou não acetilador rápido, daí não se ter esta informação.
Ainda que não haja descrição na literatura, não se pode afastar no presente caso a possibilidade de interação medicamentosa entre a INH e os fármacos anticonvulsivantes.
REFERÊNCIAS
1. Tahan TT, Gabardo BMA, Rossoni AMO. Tuberculosis in childhood and adolescence: a view from different perspectives. J Pediatr (Rio J). 2020 Mar/Abr;96(Supl 1):99-110.
2. Carvalho ACC, Cardoso CAA, Martire TM, Migliori GB, Sant’Anna CC. Aspectos epidemiológicos, manifestações clínicas e prevenção da tuberculose pediátrica sob a perspectiva da Estratégia End TB. J Bras Pneumol. 2018 Mar/Abr;44(2):134-44.
3. Carvalho ER, Rossoni AMO, Tahan TT, Rossoni MD, Rodrigues CO. Esquemas de tratamiento de la tuberculosis en la infancia y eventos adversos relacionados. Resid Pediatr. 2018;8(1):20-6.
4. Brust MC, Lumertz MS, Salerno M, Pinto LA. Pleural tuberculosis in childhood: case report and review. Bol Cient Pediatr. 2012;1(2):1-5.
5. Santos MAC, Sant’Anna CC, Beviláqua AATP. A prova tuberculínica em crianças e jovens contatos de tuberculose infectados e não infectados pelo HIV no Rio de Janeiro. Resid Pediatr. 2016;6(3):164-6. DOI: https://doi.org/10.25060/residpediatr-2016.v6n3-14
6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019.
7. Arbex MA, Varella MCL, Siqueira HR, Fiúza de Mello FA. Drogas antituberculose: interações medicamentosas, efeitos adversos e utilização em situações especiais. Parte 1: fármacos de primeira linha. J Bras Pneumol. 2010 Out;36(5):626-40.
8. Lima CHS, Bispo MLF, Souza MVN. Pirazinamida: um fármaco essencial no tratamento da tuberculose. Rev Virtual Quim. 2011;3(3):159-80.
9. Lobato MN, Jereb JA, Starke JR. Unintended consequences: mandatory tuberculin skin testing and severe isoniazid hepatotoxicity. Pediatrics. 2008 Jun;121(6):e1732-3.
10. Yonekuraa CL, Oliveira RDR, Tittonb DC, Ranzac R, Ranzolind A, Hayatae AL, et al. Incidência de tuberculose em pacientes com artrite reumatoide em uso de bloqueadores do TNF no Brasil: dados do Registro Brasileiro de Monitoração de Terapias Biológicas BiobadaBrasil. Rev Bras Reumatol. 2017;57(S2):S477-S83.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Serviço de Pneumologia - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
Endereço para correspondência:
Maria de Fatima Pombo Sant’Anna
Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Serviço de Pneumologia - Rio de Janeiro
Rio de Janeiro - Brasil. CEP: 21941-901
E-mail: fatimapombo09@gmail.com
Data de Submissão: 15/06/2020
Data de Aprovação: 08/07/2020
Recebido em: 15/06/2020
Aceito em: 08/07/2020
