O diagnóstico e tratamento da infecção latente por tuberculose (ILTB) em pessoas vivendo com o HIV (PVHIV) são fundamentais para minimizar o risco de infecção ativa nessa população. Relatos recentes demonstraram que PVHIV possuem 21 vezes mais chance de desenvolver tuberculose ativa do que aquelas sem a infecção pelo vírus1 e têm 48% menos chance de cura, 50% mais chance de abandonar o tratamento e 94% mais chance de morrer por tuberculose em relação àqueles sem a coinfecção2.
Em 2015, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou a Estratégia pelo Fim da Tuberculose (End TB Strategy), cuja meta era extinguir a doença como um problema de saúde pública até o ano de 20353. Como parte do controle da tuberculose no Brasil, o Ministério da Saúde lançou o Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública, considerando-se imprescindível aumentar o rastreio, o diagnóstico e o tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis4.
A detecção e o tratamento precoces de ILTB em pacientes imunocomprometidos podem reduzir o desenvolvimento de tuberculose ativa em 62% e a mortalidade em 26%5. O teste tuberculínico (TT) é o método mais utilizado no Brasil para o diagnóstico de ILTB e quando ≥5mm indica o início do tratamento com isoniazida6. Em junho de 2018, o Ministério da Saúde lançou uma nota técnica ampliando a recomendação de tratamento da infecção latente por tuberculose com isoniazida para PVHIV, recomendando tratamento também para aqueles com contagem de linfócitos T-CD4+ menor ou igual a 350 células/mm3, independente de teste tuberculínico, exceto os pacientes com diagnóstico de tuberculose ativa ou que já receberam tratamento adequado para ILTB no passado7.
MÉTODOS
O objetivo do presente estudo foi analisar os aspectos práticos do cumprimento das novas recomendações terapêuticas. Foram avaliados adolescentes e adultos jovens vivendo com o HIV, acompanhados em um ambulatório de referência na cidade de São Paulo no período de julho de 2018 a dezembro de 2019. Avaliou-se a prevalência de ILTB através do TT e contagem de linfócito TCD4. Pacientes com linfócitos T CD4≤350 células/mm3e/ou TT≥5mm deveriam ser tratados, descrevendo-se os aspectos envolvidos no seguimento desses pacientes.
Os dados coletados foram a idade, sexo, classificação clínica e imunológica, drogas utilizadas na terapia antirretroviral (TARV), número de linfócitos TCD4, cargaviral do HIV, tratamento prévio para TB ou ILTB. Para descartar tuberculose ativa foram utilizados critérios clínicos, RX de tórax e pesquisa de BAAR no escarro ou teste rápido molecular (Xpert MTB/ RIF), quando necessário.
Foi considerado com ILTB o indivíduo com TT≥5mm, desde que adequadamente descartada TB ativa. Todas as PVHIV com contagem de linfócitos T-CD4+ ≤350 células/ mm³ também receberam indicação de tratamento para ILTB, independentemente da prova tuberculínica, exceto os pacientes com diagnóstico de tuberculose ativa ou que já haviam recebido o tratamento adequado para ILTB no passado. O tratamento proposto da ILTB foi isoniazida, 5-10mg/kg, até a dose máxima de 300mg/dia, programando-se um total de 180 doses, tomadas de seis a nove meses, ou 270 doses, tomadas de nove a doze meses.
A adesão dos pacientes foi avaliada de forma subjetiva durante as consultas ambulatoriais e registrada em prontuário, através de questionamento do paciente durante o atendimento médico. Neste, o próprio paciente informava verbalmente como caracterizava sua aderência ao seu tratamento e suas dificuldades. Também foram observadas e registradas em agenda as faltas dos mesmos às consultas marcadas.
RESULTADOS
Noventa e nove pacientes foram incluídos no estudo, com idade variando de 10 a 28 anos (média = 20,8 anos); 47 (47,5%) eram do sexo masculino e 52 (52,5%) do feminino.
A Tabela 1 mostra a classificação clínica e imunológica, os esquemas terapêuticos realizados (TARV), a carga viral do HIV, a contagem de linfócitos TCD4, o resultado do PPD e a indicação de tratamento da ILTB.
A análise das características clínicas e laboratoriais dos pacientes vivendo com HIV acompanhados no serviço mostrou que a maioria convive com muitas dificuldades, pois grande parte já apresentou sintomas moderados a graves (51,5% pertencem à categoria clínica B e 33,3% à categoria C), são submetidos a esquemas complexos de tratamento (com mais de três drogas) e têm dificuldades no controle da própria infecção pelo HIV (carga viral detectável) (Tabela 1).
A carga viral do HIV variou de <40 a 3.685.315 cópias/ mm3 (média: 62.518 cópias). A contagem de células TCD4 variou de 6 a 2027 células/mm³ (média = 646).
Quanto ao PPD, apenas 56 dos 99 pacientes realizaram o teste. Seis de 56 pacientes apresentaram TT com resultados ≥5 mm, porém 2 foram excluídos, pois já haviam tratado TB ou ILTB previamente. Dessa forma, no presente estudo, foi obtida uma prevalência de ILTB com indicação de tratamento de 7,1 % (4/56).
DISCUSSÃO
À semelhança de outros estudos, constatamos dificuldades tanto no diagnóstico quanto no tratamento da infecção latente por tuberculose em indivíduos infectados pelo HIV. Não foi possível determinar a prevalência de ILTB através do teste tuberculínico em todos os pacientes incluídos. Embora o teste tenha sido solicitado para todos os 99 pacientes, apenas 56 deles realizaram o exame, por motivos que variaram desde a dificuldade de custeio de transporte (necessidade de 2 visitas, uma para aplicação, outra para a leitura) até falta de compromisso com o seguimento clínico, dificuldade comumente encontrada no acompanhamento de adolescentes.
Em um recente estudo realizado na Indonésia, com uma casuística maior (112 indivíduos), a prevalência de ILTB em PVHIV definida através de TT foi de 19%8.
A prevalência de PVHIV com contagem de linfócitos TCD4+ ≤350 células/mm3 foi de 26,2% (26/99); porém oito deles já haviam realizado tratamento prévio para ILTB ou TB, totalizando 18 pacientes com indicação de tratamento (18%). Desses 26 pacientes, 15 (57,6 %) realizaram TT, sendo 14 (93%) destes não reatores. Se a indicação de tratamento da ILTB fosse baseada apenas no teste tuberculínico, muitos pacientes não teriam recomendação de tratamento.
Considerando-se a prevalência de ILTB identificada pelo TT (7,1%), a identificação de pacientes com contagem de células T CD4 ≤350/mm3 (18%) realmente amplia a indicação de tratamento com isoniazida desses pacientes, permitindo o oferecimento de tratamento de ILTB a um maior número de pacientes. No entanto, dos 18 pacientes que deveriam ser tratados, apenas 4 (22,2%) efetivamente o iniciaram. A baixa adesão tem sido apontada como uma das principais razões para a falha do tratamento da ILTB nesses pacientes. Os motivos da baixa adesão abrangeram desde o não comparecimento às consultas, seja por falta de condições financeiras, por dificuldade de locomoção devido à moradia distante, até a recusa de utilização de mais uma droga além da TARV, evidenciando a pouca compreensão da necessidade da profilaxia. Outros estudos relatam situações semelhantes9-11. Em um estudo realizado na Itália em 200111, de 83 PVHIV que deveriam receber a profilaxia, apenas 40 concordaram em iniciá-la e somente 29 completaram o tratamento.
Outros fatores implicados na baixa adesão ao tratamento da ILTB são a duração prolongada da medicação, os possíveis efeitos colaterais das medicações associadas e baixo nível cultural12. A adesão à terapia antirretroviral isoladamente já é difícil. Identificamos expressivo número de pacientes com carga viral do HIV detectável (69,2% dos pacientes com T CD4 ≤350/mm3), o que sugere baixa adesão ao tratamento regular da infecção pelo HIV.
Uma das limitações do estudo foi a não realização da avaliação da aderência ao tratamento de forma objetiva e sistematizada, pois esse não era nosso objetivo inicial. No entanto, os problemas com a adesão assumiram um papel tão importante, por sua reflexão nos resultados, que tornou evidente que se a resolução desses fatores não for abordada, dificilmente haverá sucesso no tratamento da ILTB.
Na prática clínica, a recomendação de administração de mais uma medicação para tratamento de ILTB de jovens vivendo com o HIV com contagem de linfócitos TCD4+ ≤350/ mm3 mostrou-se muito difícil de ser implementada. Aos fatores citados somam-se as características inerentes à adolescência e à própria infecção pelo HIV, como questionamento e rebeldia, a não aceitação da soropositividade, o comprometimento da autoestima, a incurabilidade da doença. As dificuldades econômicas que costumam ocorrer nessa população pioram ainda mais a adesão. Quando se trata de PVHIV com infecção latente por tuberculose, o suporte educacional, emocional e social precisa ser oferecido. Os profissionais de saúde precisam utilizar todo o seu empenho no esclarecimento da importância do uso da isoniazida, para que as metas de redução da incidência e da mortalidade por tuberculose sejam atingidas até 2035.
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
2. Simões GR, Nunes N, Nunes M, Rodrigues V P. Temporal analysis of reported cases of tuberculosis and of tuberculosis-HIVco-infection in Brazil between 2002 and 2012. J Bras Pneumol. 2016;42(6):416-22.
3. World Health Organization. End TB Strategy. Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015. [Internet]. 2015; [access in 2021 mai 02]. Availabe from: https://www.who.int/tb/strategy/End_TB_Strategy.pdf?ua=1.
4. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasil Livre da Tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [acesso em 2021 mai 02]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/junho/29/plano_nacional_tb_web.pdf.
5. Akolo C, Adetifa I, Shepperd S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan;2010(1):CD000171.
6. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.
7. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota informativa nº 11/2018-.DIAHV/SVS/MS. Recomendações para tratamento da infecção latente por Tuberculose (LTBI) em pessoas vivendo com o HIV (PLHIV). [acesso em 2021 mai 02]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/legislacao/nota-informativa-no-112018-diahvsvsms.
8. Reviono R, Saptawati L, Redhono D, Suryawati B. Good agreement between an interferon gamma release assay and tuberculin skin tests in testing for latent tuberculosis infection among HIV-infected patients in Indonesia. J Korean Med Sci. 2019;34(40):e259.
9. Mindachew M, Deribew A, Tessema F, Biadgilign S. Predictors of adherence to isoniazid preventive therapy among HIV positive adults in Addis Ababa Ethiopia. BMC Public Health. 2011;11:916.
10. Moro RN, Borisov AS, Saukkonen J, Khan A, Sterling TR, Villarino ME, et al. Factors associated with noncompletion of latent tuberculosis infection treatment: experience from the PREVENT TB trial in the United States and Canada. Clin Infect Dis. 2016;62(11):1390-400.
11. Antonucci G, Girardi E, Raviglione M, Vanacore P, Angarano G, A Chirianni, et al. Guidelines of tuberculosis preventive therapy for HIV-infected persons: a prospective, multicentre study. GISTA (Gruppo Italiano di Studio Tubercolosi e AIDS). Eur Respir J. 2001;18(2):369-75.
12. Serna, BEB. Factores influyentes en la adherencia y abandono en la terapia preventiva para la infección por tuberculosis latente en pacientes con VIH. Arch Med. 2019;19(1):56-65.
Unifesp, Infectologia Pediátrica - São Paulo - São Paulo - Brasil
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Fernanda Maia Brustoloni
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E-mail: fernanda.brustoloni@hotmail.com
Data de Submissão: 19/10/2021
Data de Aprovação: 01/05/2022
Recebido em: 19/10/2021
Aceito em: 01/05/2022
