Perfil epidemiológico e clínico de crianças com nevo melanocítico congênito gigante em um serviço de dermatologia

INTRODUÇÃO

O Nevo Melanocítico Congênito Gigante é uma doença rara¹ representada por placas maiores que 20 cm, acastanhadas a negras, infiltradas, planas ou nodulares, cerebriformes, associadas ou não à hipertricose, que atinge preferencialmente tronco e membros superiores. Pequenas lesões pigmentadas, distribuídas pela pele, denominadas lesões-satélites, ocorrem em 78% dos casos^2,3.

O diagnóstico é predominantemente clínico, porém alguns recursos auxiliam na investigação, como: histopatologia, imuno-histoquímica, tomografia computadorizada e ressonância magnética¹.

As complicações mais temidas são a melanose neurocutânea (MNC) e o melanoma, as quais podem evoluir rapidamente e determinar um mau prognóstico para o paciente, nesses casos, as condutas e as intervenções devem ser precoces⁴. A abordagem terapêutica é multidisciplinar, exigindo seguimento permanente do paciente⁵.


RELATO DE CASOS

Os aspectos clínicos das lesões dos pacientes deste estudo foram descritos abaixo:

CASO 1: Sexo feminino, 1 ano, fototipo III, a apresentação clínica foi classificada com padrão de "calção de banho" (Figura 1A). A biópsia revelou padrão histopatológico compatível com nevo melanocítico.

CASO 2: Sexo masculino, 6 anos, fototipo IV, apresenta clinicamente o padrão de "bolero" (Figura 1B). Possui também desenvolvimento neuropsicomotor inadequado para idade com queixas de dificuldade de aprendizado e linguagem restrita, ainda em investigação diagnóstica. A histopatologia foi marcada pela proliferação de células névicas ovoides, formando ninhos com maturação para profundidade da lesão compatível com nevo melanocítico (Figura 2). Ressonância Magnética de Crânio e Coluna Vertebral sem alterações.

CASO 3: Sexo feminino, 11 anos, fototipo IV, apresentação clínica foi classificada com padrão de "corpo" (Figura 1C). Iniciou o acompanhamento no ambulatório aos 7 anos, sem metástases a distância e realizando acompanhamento clínico. Apresenta biópsia de nódulo da região sacral com características de neurofibroma. Inicialmente, realizou RM de crânio que evidenciou pequena lesão pigmentada em ponte e amígdala, sem efeito de massa, correspondendo a depósitos de melanina, sugestivo de melanose neurocutânea. Após 4 anos de seguimento clínico, evoluiu com quadro neurológico de hemiplegia total esquerda. Foi solicitada ressonância de crânio que evidenciou massa tumoral expansiva em região parieto-frontal sugestiva de melanoma que foi ressecado e submetido à imuno-histoquímica, confirmando a hipótese de melanoma, causa de seu óbito no mesmo ano.

CASO 4: Sexo masculino, 5 anos, fototipo IV, apresentação clínica classificada com padrão de "costas" (Figura 1D).  O quadro se acompanhava de prurido intenso no nevo, sem outros sintomas. A histopatologia evidenciou proliferação melanocítica dermoepidérmica com atipias, porém, após análise imuno-histoquímica, os sinais de malignização foram excluídos. O resultado da ressonância magnética de crânio demonstrou focos de hipersinal, sem processo expansivo, compatível com melanose neurocutânea.

CASO 5: Sexo feminino, 4 anos, fototipo III, apresentação clínica foi classificada com padrão de "bolero" (Figura 1E). Após solicitação de exames complementares, a paciente não retornou para acompanhamento.


DISCUSSÃO

O Nevo Melanocítico Congênito Gigante afeta 1/20.000 a 1/50.0000 nascidos vivos, prevalecendo no sexo feminino^1,2. Sua ocorrência se deve a mutações que geram rompimento da migração melanocítica da crista neural para a pele durante o desenvolvimento embrionário; quanto mais cedo esse evento ocorrer, maior será o tamanho do nevo⁶. Manifesta-se como mácula ou placa acastanhada e/ou negra, associadas ou não à hipertricose e rugosidades¹. Lesões pigmentadas menores podem ocorrer na superfície cutânea, as quais, dependendo da concentração de melanina, podem ser marrom-claro, marrom-escuro ou negro⁴. O prurido se explica pelo estímulo das fibras sensitivas aferentes, a xerose e a hipo-hidrose à disfunção das estruturas anexiais¹. No presente estudo, o sexo feminino foi prevalente e a maioria das crianças apresentavam prurido, xerose e mais de cinquenta lesões-satélites associadas.

É interessante sistematizar a distribuição das lesões, através da "Regra 6B"², criando padrões: "bolero" (envolvendo a parte superior das costas, incluindo o pescoço), "costas" (nas costas, sem envolvimento das nádegas ou ombros), "calção de banho" (envolvendo a região genital e nádegas), "peito/barriga" (isolado no tórax ou abdômen, "extremidade do corpo", isolada à extremidade) e "corpo" (soma de dois padrões "bolero" e "calção de banho". A Figura 1 contém as imagens dos padrões da "Regra 6B" e sua correlação com os casos clínicos.

Essa classificação também inclui características adicionais^2:

- Tamanho da lesão: Grande (L1: 20-30cm; L2: 30-40cm), Gigante (G1: mede 40-60cm; G2: maior que 60cm). Sendo o caso 1 e 4 classificados como G1 e os casos 2, 3 e 5 como G2.

- Grau de heterogeneidade da cor: C0 (nenhuma); C1 (moderado); C2 (marcante). Apenas o caso 1 foi classificado como C1, os demais foram classificados como C2.

- Hipertricose: H0 (nenhuma), H1 (notável), H2 (marcante). Apenas o caso 1 foi classificado como H1, os demais foram classificados como H2.

- Nodularidade: N0 (nenhuma); N1 (espalhadas); N2 (dérmica ou subcutânea extensa). Apenas o caso 5 foi classificado como N0, os demais foram classificados como N2.

- Número de lesões-satélites: S0 (nenhuma), S1 (menos de 20), S2 (entre 20-50), S3 (mais de 50). Apenas o caso 1 foi classificado como S1, os demais foram classificados como S3.

Apesar de o diagnóstico ser clínico, a biópsia com exame histopatológico deve ser recomendada. Os achados são: presença de melanócitos com morfologia variada na derme profunda, podendo atingir o tecido subcutâneo⁷.

Além de hiperqueratose e hiperplasia, alongamento das cristas epidérmicas associadas ao aumento do número de melanócitos e hiperpigmenação (alterações do tipo lentigo) e presença de melanócitos dispostos em ninhos na epiderme⁸ (Figura 2).

Associação com anormalidades como neurofibroma, vitiligo, lipoma e displasia do quadril pode ocorrer⁹, mais evidenciado no padrão de NMCG "corpo"¹⁰. O caso 3, com padrão "corpo", apresentou nódulos na região lombrossacra, cujo exame histopatológico evidenciou neurofibroma.

Múltiplas lesões congênitas satélites, ou aquelas de localização paravertebral ou axial, em dorso, cabeça ou pescoço estão associadas a um risco maior de desenvolvimento de melanoma, podendo ocorrer fora do nevo, em áreas ressecadas e outro órgãos¹¹.

O caso 3 evoluiu com hemiplegia esquerda, seguida de óbito, por nódulo no cérebro que, após remoção do tumor, se obteve o diagnóstico de melanoma pela análise imuno-histoquímica.

Outra complicação vinculada ao NMCG é a melanose neurocutânea, caracterizada por proliferação melanocítica benigna ou maligna, em grande número, difusas ou nodulares nas leptomeninges do encéfalo ou na medula, que podem evoluir de forma assintomática ou com sintomatologia neurológica¹. O caso 3, sem sintomas, teve sinais sugestivos e o caso 4 evidenciou focos de hipersinal no cérebro à RNM, sugestivo de NMC e segue assintomático.

Para o tratamento, considera-se localização, tamanho, profundidade, risco de malignização, envolvimento estético e psicológico¹². Como opções: conduta expectante, crioterapia, dermobrasão, curetagem, laserterapia, ressecção seriada com enxertia, retalhos e expansão tecidual⁸. A expansão tecidual tem melhores resultados estéticos já que a área reconstruída tem uma correspondência de cor e espessura mais favorável em comparação com um enxerto de pele, sendo considerada o tratamento de escolha no NMCG localizado em cabeça e pescoço, tronco, coxa e ombros e a técnica preferida em nevo localizado em cabeça e pescoço pela importância estética¹³. É capaz de fornecer tecido doador local para grandes retalhos de pele, permitindo um melhor resultado da pele reconstruída e melhor posicionamento das cicatrizes com menor risco de retração e distorção anatômica¹³. Nesse registro, por serem crianças, com extensas áreas afetadas, adotou-se conduta expectante.

A conduta expectante consiste no acompanhamento clínico com periodicidade de 4 a 6 meses com o dermatologista, na realização de Ressonância Magnética de Crânio e Coluna anual, acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor, e na biópsia com análise histopatológica de lesões suspeitas ou com alteração no aspecto clínico¹⁴. Além de medidas farmacológica para controle de sintomas, fotoproteção e hidratação da pele, alguns medicamentos podem ser associados para controle do prurido, entre eles o tremetinib (inibidor da MAP/ERK quinase), principalmente em portadores da mutação do gene BRAF15. O uso de inibidores de fosfatidilinositol-3-cinase (PI3K) e de inibidores Mitogen activated protein kinase (MAPK) podem ser tentados na presença de mutação NRAS15.

Durante o acompanhamento, alterações presentes podem exigir a realização de outros exames complementares, como a imuno-histoquímica, biópsia de linfonodo ou lesões expansivas e repetição da Ressonância Magnética com intervalo de tempo menor¹⁵.

Pelo exposto, conclui-se que o NMCG traz impacto psicossocial para os portadores e seus familiares, que requer acompanhamento multidisciplinar, cuja abordagem clínica e terapêutica permanece um desafio para a ciência.


REFERÊNCIAS

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1. Universidade do Estado do Pará (UEPA), Dermatologia - Belém - Pará - Brasil
2. Universidade do Estado do Pará (UEPA), Patologia - Belém - Pará - Brasil

Endereço para correspondência:
Bruna Cavaleiro de Macêdo Souza
Universidade do Estado do Pará
Rua Manoel de Abreu, s/nº, Mutirão
Abaetetuba, PA, Brasil
E-mail: brunacdms@gmail.com

Data de Submissão: 07/04/2021
Data de Aprovação: 18/05/2021

Recebido em: 07/04/2021

Aceito em: 18/05/2021