INTRODUÇÃO
A Doença da Arranhadura do Gato (DAG) é causada pelas bactérias do gênero Bartonella1,2. A doença tem apresentação clínica variável, desde a forma mais comum, caracterizada por febre e linfadenopatia, até formas sistêmicas, em até 25% dos casos1,2.
Este estudo reporta um caso de DAG na forma hepatoesplênica e visa contribuir para a divulgação de uma das formas sistêmicas da doença e alertar para seu reconhecimento e tratamento precoce.
RELATO DE CASO
LSR, feminina, 9 anos e 10 meses, natural e procedente de São Paulo/SP, previamente hígida, havia iniciado quadro de dor em região poplítea direita há 3 semanas, e há 15 dias, quadro de febre de até 38 graus Celsius, por três dias, associados a sinais flogísticos locais. Recebeu diagnóstico de celulite, sendo prescrito cefalexina por 10 dias e anti-inflamatório. Como houve melhora apenas da febre, procurou nosso serviço. Na admissão, estava em bom estado geral, eutrófica, sem alterações de sinais vitais, ausculta cardiopulmonar sem alterações, abdome sem visceromegalias e membro inferior direito apresentava abaulamento em fossa poplítea, com sinais flogísticos e prejuízo à extensão da perna, sendo internada com a hipótese diagnóstica de abscesso poplíteo. Solicitados: hemograma (Hemoglobina 12,8 g/dL, Hematócrito 36,9%, Leucócitos 9520/µL (Neutrófilos 56%, Eosinófilos 5%, Linfócitos 31%, Monócitos 6%), plaquetas 285000/µL), Proteína C-reativa 13,8 mg/L e coletada hemocultura. Ultrassonografia de membro inferior direito evidenciou coleção multiloculada, medindo 3,3 x 1,4 x 2,6 cm (6,3 mL) e linfonodomegalia reacional, em região poplítea, sem alterações de fluxo ao Doppler.
Quanto aos antecedentes relevantes, a vacinação estava em dia, tinha moradia com saneamento básico e possuía 1 cachorro e 18 gatos.
Recebeu oxacilina 200 mg/kg/dia, trocado para ceftriaxone 1g 12/12 horas e clindamicina 30 mg/kg/dia após três dias, devido à não melhora clínica. A hemocultura da admissão era negativa. Solicitada sorologia para Bartonella por epidemiologia positiva, mas o resultado só esteve disponível após 13 dias.
No nono dia de antibioticoterapia, apresentou febre de 38,7 ºC, associada à dor em região epigástrica, com piora progressiva nos três dias seguintes. Ultrassonografia de abdome evidenciou áreas nodulares heterogêneas esparsas no fígado e uma área nodular com as mesmas características no baço.
Tomografia de abdome mostrou imagens hipodensas esparsas pelo parênquima hepático (a maior cerca de 2,0 x 1,4 cm) e esplenomegalia, com imagem nodular hipodensa lobulada (cerca de 3,0 x 2,4 cm), compatíveis com abscessos, sem indicação de drenagem cirúrgica.
Ampliado tratamento com vancomicina 40 mg/kg/dia e piperacilina + tazobactam 300 mg/kg/dia. Apresentava os seguintes exames: Proteína C-reativa 109,17 mg/L, Velocidade de Hemossedimentação 49 mm, Bilirrubinas totais 0,18 mg/dL, Bilirrubina Direta 0,13 mg/dL, Fosfatase Alcalina 229 U/L, Gama Glutamil Transferase 142 U/L, Aspartato Amino Transferase 78 U/L, Alanina Amino Transferase 59 U/L. Após dois dias desse novo esquema terapêutico, o resultado da sorologia para Bartonella veio reagente, IgG com titulação 1/1024, sendo feito o diagnóstico de DAG de forma sistêmica. Iniciada então claritromicina 15 mg/kg/dia e rifampicina 600 mg/kg/dia.
A paciente evoluiu com melhora clínica e laboratorial. Tomografia de abdome no oitavo dia de claritromicina + rifampicina sem evidência de novas lesões. Recebeu alta após 26 dias de internação, com medicações em uso até completar 15 dias de tratamento. No retorno ambulatorial, 25 dias após a alta, encontrava-se assintomática. Tomografia de controle realizada três meses após a internação, mostrou redução importante das dimensões das imagens nodulares hepáticas e esplênicas.
DISCUSSÃO
A DAG é causada por bactérias do gênero Bartonella, bacilos Gram-negativos e aeróbicos, sendo a Bartonella henselae a principal1,2. Os gatos são o seu principal reservatório, transmitida de um felino para outro através da pulga Ctenocephalides felis1,3,4. A transmissão para seres humanos ocorre através da arranhadura, mordida ou contato de pele não íntegra com a saliva do animal5-7.
Estima-se que nos Estados Unidos a incidência anual seja de 4,5 casos/100.000 habitantes na população adulta e de 9,4 casos/100.000 em crianças de 5 a 9 anos de idade8,9. No Brasil, a incidência é desconhecida e o número de casos é subestimado1,10.
A forma localizada da DAG é caracterizada por febre e linfadenopatia, mais comum nas cadeias axilares, epitrocleares, cervicais e inguinais, além de mal-estar, cefaleia e odinofagia1,6,11,12. Em crianças, constitui cerca de 85 a 90% dos casos2.
A DAG também pode se apresentar como Febre de Origem Indeterminada (FOI) em 10 a 30% dos casos, devendo, portanto, ser incluída no diagnóstico diferencial durante sua investigação6.
A manifestação hepatoesplênica cursa com a formação de microabscessos no fígado e/ou no baço, além da febre, dor abdominal, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia1,5,11. Esses abscessos caracterizam-se por lesões hipoecogênicas no ultrassom e hipoatenuantes na tomografia1,6.
Em pacientes imunossuprimidos, a DAG provoca uma resposta imunológica pró-angiogênica, levando a uma forma sistêmica chamada de angiomatose bacilar1,4. Em 90% dos casos, cursa com lesões dermatológicas, constituídas de pápulas vermelho-acastanhadas, que fazem diagnóstico diferencial com Sarcoma de Kaposi, hemangioma epitelioide e granuloma piogênico1,4. Pode haver ainda o acometimento hepático, a chamada peliose hepática bacilar5,6.
As manifestações oculares da DAG são a Síndrome Oculoglandular de Parinaud (que ocorre em cerca de 5% dos pacientes3 e consiste em febre, linfadenopatia pré-auricular, submandibular ou cervical), o granuloma necrótico conjuntival, a conjuntivite folicular1,5,6 e a neurorretinite, que pode cursar com perda da visão de maneira abrupta1,3,5.
A DAG raramente acomete o sistema nervoso. Em crianças, manifesta-se como encefalopatia, apresentando alteração do estado mental, cefaleia, crise convulsiva, rigidez de nuca, fraqueza, alteração de tônus e de reflexos1,5,6. O liquor pode ser normal ou apresentar aumento de celularidade ou de proteína. Os exames de imagem raramente são alterados. O eletroencefalograma pode mostrar alentecimento de ondas. O prognóstico é favorável, com recuperação espontânea em mais de 90% dos casos1,3,6. Outras manifestações neurológicas menos frequentes são neuropatias, síndrome de Guillain-Barré, ataxia, mielite transversa, entre outros1,3,6.
O diagnóstico atualmente baseia-se numa combinação de dados epidemiológicos, clínicos, sorológicos, histológicos e de achados em exames de imagem, pois não há um método padrão-ouro12. Nos casos de apresentação típica da doença, o diagnóstico é clínico1,2. Nas apresentações menos comuns, o principal método diagnóstico é a sorologia, sendo a imunofluorescência a mais utilizada. A sensibilidade varia de 14 a 100% para IgG e de 2-50% para IgM, e a especificidade varia de 34-100% para IgG e de 86-100% para IgM1,12. As desvantagens são: IgM negativo não exclui a doença, visto que seus níveis são detectáveis por apenas 3 meses, e IgG positivo não necessariamente significa infecção atual, pois pode permanecer positivo por até um ano2,5,6. Títulos de IgG acima de 1:256 sugerem fortemente infecção atual1,5.
O tratamento para linfadenopatia localizada consiste em medidas de suporte5,6. Se houver supuração de linfonodo, seu conteúdo deve ser aspirado. A incisão e drenagem não são recomendadas pelo risco de recorrência4,7,11. Nas formas sistêmicas, quadros localizados que não se resolvem espontaneamente e nas comorbidades ou imunossupressão, o tratamento antimicrobiano é recomendado3. Podem ser usados azitromicina por 5 dias, rifampicina ou metronidazol por 2 a 3 semanas ou sulfametoxazol + trimetoprim por 7 a 10 dias1,2,4.
As recomendações de tratamento para formas sistêmicas da DAG são baseadas em literatura de baixo nível de evidência, com estudos observacionais e com grande variedade de esquemas antimicrobianos entre eles1,4,6. Para a forma hepatoesplênica e febre prolongada, alguns estudos recomendam rifampicina por 14 dias, associada ou não à azitromicina, gentamicina ou sulfametoxazol + trimetoprim4,6,12,13.
Em pacientes imunossuprimidos, a angiomatose bacilar é tratada com eritromicina ou doxiciclina ou em combinação com rifampicina nos casos mais graves, por 3 a 4 meses, pelo risco de recidiva1,3,6.
Para a neurorretinite, recomenda-se doxiciclina (devido à sua penetração no sistema nervoso central) ou eritromicina (em crianças menores de 8 anos) em associação com rifampicina por 2 a 4 semanas em imunocompetentes e por 4 meses em imunossuprimidos1,5. Na encefalopatia, a terapia antimicrobiana é controversa e, caso realizada, recomenda-se o mesmo esquema da neurorretinite por 4 a 6 semanas1,5.
As medidas de prevenção constituem-se no controle das pulgas dos gatos, educação em saúde, higiene das mãos após contato com os felinos e a supervisão das crianças durante as brincadeiras com os animais de estimação2,8.
Em resumo, o caso descrito ilustra o grande espectro clínico dessa infecção, que, somado à demora para obtenção do resultado da sorologia, pode tornar seu diagnóstico um desafio. Por isso, é válido lembrar-se dessa doença durante investigação de casos de febre prolongada, linfadenopatia, abscessos e/ou dor abdominal.
REFERÊNCIAS
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Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), Departamento de Pediatria - São Paulo - São Paulo - Brasil
Endereço para correspondência:
Maria Aparecida Gadiani Ferrarini
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
R. Botucatu, 720 Vila Clementino
São Paulo - SP CEP: 04023-062
E-mail: magferrarini@gmail.com
Data de Submissão: 08/03/2022
Data de Aprovação: 21/06/2022
Recebido em: 08/03/2022
Aceito em: 21/06/2022
