INTRODUÇÃO
Os primeiros casos da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) foram descobertos em 1977, e no Brasil a primeira infecção foi em 1980. Em 1983, ocorreu a primeira notificação mundial de infecção em crianças e o tratamento foi iniciado em 1987 com a zidovudina (AZT)1.
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus com genoma ácido ribonucleico (RNA) que necessita da enzima transcriptase reversa para multiplicar-se2. O HIV agride o sistema imunológico, principalmente os linfócitos T CD4+ e pode levar à AIDS, tornando o paciente vulnerável a infecções e a alguns tipos de cânceres, as chamadas doenças oportunistas1.
A taxa de detecção de AIDS em menores de 5 anos é utilizada como indicador para o monitoramento da transmissão vertical do vírus, que nos últimos 10 anos tem-se observado redução no Brasil, diminuindo 47,2%. Observa-se uma queda em todas as regiões do país, sendo mais significativa no Sul3.
Nos dados do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS, 2021), 79,3 milhões de pessoas já foram infectadas desde o início da pandemia, e 36,3 milhões de pessoas morreram de doenças relacionadas à infecção. Em 2020, no mundo havia 37,7 milhões de pessoas com HIV, sendo 36 milhões de adultos e 1,7 milhão abaixo de 15 anos, estima-se que 35 milhões de pessoas vivendo com HIV desconhecem seu estado sorológico1.
Conforme o boletim epidemiológico HIV/AIDS (2020), de 1980 a junho de 2020, foram notificados um total de 1.011.617 casos de AIDS no Brasil, com registro médio anual de 39 mil novos casos nos últimos 5 anos, contudo diminuindo desde 20133.
No mundo, 1,6 milhão de novas infecções em crianças foram evitadas entre 2008 e 2017, decorrência do aumento das mulheres que vivem com HIV recebendo antirretrovirais (TARV) para prevenir a transmissão vertical. Porém, os esforços são prejudicados pela má adesão ao tratamento entre gestantes e lactantes que vivem com HIV e pelo desconhecimento de seu estado sorológico para o vírus1.
Assim, o tratamento das gestantes com TARV é de fundamental importância, reduzindo a transmissão em até 20 vezes3. Devido às ações de prevenção da transmissão vertical do HIV, espera-se que atualmente haja mais crianças expostas ao HIV que infectadas4.
Em relação ao protocolo brasileiro de manejo da parturiente com HIV, quando o teste rápido for reagente no parto, deve-se optar pela cesariana e administrar AZT injetável. Caso a gestante viva com o HIV, avaliar a adesão à TARV e a carga viral com 28 semanas de gestação. Se a quantificação de RNA viral (carga viral) for não detectável e sem falha de adesão, a via de parto é por indicação obstétrica e não é necessária a administração do AZT injetável. Se a carga viral for detectável, porém inferior a 1000 cópias/ml, a indicação da via de parto é pela obstetrícia e administra-se AZT injetável. Caso a carga viral materna for maior que 1000 cópias/ml, desconhecida ou ter falha de adesão, deve-se realizar parto cesáreo e administrar AZT injetável5.
Considera-se alto risco a gestante que: não fez uso de TARV, sem pré-natal, sem TARV profilática no parto conforme indicação, início da TARV após a segunda metade da gestação, infecção aguda pelo HIV na gestação, aleitamento materno, carga viral detectável no terceiro trimestre ou desconhecida e diagnóstico de HIV no parto. Nesses casos, o esquema terapêutico dependerá da idade gestacional ao nascimento: acima de 37 semanas (AZT, lamivudina e raltegravir por 28 dias), entre 34 e 37 semanas (AZT, lamivudina por 28 dias e nevirapina por 14 dias) e menores de 34 semanas (AZT por 28 dias)5.
Conforme o protocolo brasileiro vigente, o seguimento laboratorial da criança exposta ao HIV é feito com a realização de quatro cargas virais (ao nascimento, com 14 dias de vida, duas semanas após o término da profilaxia e oito semanas após o término da profilaxia) e teste de anticorpos anti-HIV (aos 12 meses de vida)5. Diferente do protocolo anterior que orientava a realização de duas cargas virais (a primeira com duas semanas do término da profilaxia e a segunda carga viral pelo menos seis semanas após o término da profilaxia), e um teste sorológico aos 18 meses de vida5.
Antes de março de 2021, período englobado na coleta de dados do presente estudo, quando houve a alteração do protocolo, utilizava-se AZT profilático para todos os recém-nascidos expostos, totalizando quatro semanas de uso. A associação com nevirapina (três doses) era realizada quando a mãe não tinha utilizado TARV durante a gestação, carga viral desconhecida ou acima de 1000 cópias/ml no terceiro trimestre, mãe com infecção sexualmente transmissível (IST) ou resultado reagente para o HIV no momento do parto5.
A infecção vertical pelo HIV continua sendo um grave problema de saúde pública e a população pediátrica é um grupo vulnerável para transmissão vertical do HIV e com alto risco para morbimortalidade. O HIV é uma doença crônica com importante repercussão no sistema imunológico imaturo das crianças. Estudar as características demográficas e clínicas das crianças expostas verticalmente ao HIV e identificar os fatores de risco envolvidos pode contribuir para minimizar os desfechos desfavoráveis. Além de contribuir com novas estratégias para combater a doença, sendo o foco na prevenção da transmissão vertical com o manejo adequado e oportuno da gestante e do recém-nascido.
O objetivo do estudo foi pesquisar a prevalência e características epidemiológicas (demográficos, clínico, carga viral materna, tratamento materno, tratamento da parturiente e seguimento ambulatorial das crianças expostas) de crianças expostas ao HIV na gestação atendidas em um ambulatório referência no período de cinco anos.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa observacional, descritiva com coleta de dados retrospectiva através de prontuário eletrônico de um hospital pediátrico terciário de Santa Catarina no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2020. Aprovada no CEP da instituição sob o parecer 4.713.439.
Foram incluídos no estudo todos os pacientes do período proposto até a confirmação ou exclusão do diagnóstico que possuíam exposição vertical ao HIV atendidos no Ambulatório de Infectologia da instituição.
A busca foi realizada através do CID Z.206 (contato com e exposição ao vírus da imunodeficiência humana - HIV) e foram analisados os seguintes dados: demográficos; grau de parentesco do informante; dados relevantes do pré-natal; sorologia paterna para o HIV; carga viral materna; caracterização da profilaxia quando indicada; presença de infecções congênitas (sífilis congênita, toxoplasmose ou citomegalovírus congênito); testagem para HIV dos irmãos, tipo de alimentação e carga viral dos recém-nascidos.
Os dados foram registrados em tabela Excel, realizou-se estatística descritiva com frequência e percentuais para as variáveis categóricas, média e mediana para a variável idade, software de apoio foi SPSS STATISTICS 20.0.0®.
RESULTADOSVariáveis Demográficas
Analisaram-se 678 prontuários classificados com o CID Z.206, nos quais 14 (2,0%) apresentaram resultado confirmado para a infecção. Em relação às variáveis demográficas, observou-se que 348 (51,0%) eram do sexo masculino e com idade entre 14 dias e 21 meses no primeiro atendimento ambulatorial.
Quanto à cor, 579 (85,4%) eram brancos e em 556 (82,0%) prontuários a mãe era a responsável pelas informações. As demais variáveis estão descritas na Tabela 1.
Variáveis do pré-natal
Em relação ao diagnóstico materno do HIV, observou-se que em 434 (64,0%) casos o diagnóstico de HIV foi anterior à gestação e 18 (2,65%) no parto. Já as gestantes com diagnóstico durante a gestação foram 182 (26,8%), dentre as quais 102 (56%) tiveram o diagnóstico no primeiro trimestre de gestação.
Observaram-se mais de 6 consultas de pré-natal em 413 (61,0%) pacientes, 534 (78,7%) não tiveram coinfecções e 68 (10,0%) apresentaram sífilis na gestação.
O uso de TARV foi evidenciado em 601 (88,6%) gestantes, assim como as medicações predominantes foram os inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleotídeos associado aos inibidores de protease em 162 (23,9%) casos, em 360 (53%) prontuários analisados não constavam a terapia antirretroviral utilizada pela gestante. A carga viral indetectável foi observada em 414 (61%) das gestantes. Em 662 (97,4%) dos registros, constava a informação referente à sorologia dos pais das crianças, com resultado negativo em 464 (68,4%) casos. Em 527 (77,7%) casos, as gestantes negaram o uso de substâncias ilícitas. As demais variáveis relacionadas ao pré-natal estão descritas na tabela 2.
Variáveis do parto
O parto vaginal foi descrito em 292 (43,0%) casos. Sobre a quantificação do RNA viral (carga viral), 414 (61,0%) gestantes apresentavam resultado indetectável e 376 (55,4%) gestantes receberam o AZT endovenoso no momento do parto.
Variáveis do recém-nascido
A profilaxia antirretroviral foi realizada em 650 (95,8%) recém-nascidos imediatamente após o nascimento, sendo que 136 (20,1%) utilizaram AZT associado à nevirapina e 514 (76,8%) somente AZT. Para a profilaxia da pneumocistose, 660 (97,3%) crianças expostas ao HIV utilizaram sulfametoxazol-trimetoprim.
Sífilis congênita foi descrita em 30 (4,4%) casos.
A primeira carga viral foi indetectável em 653 (96,3%) pacientes, a segunda foi indetectável em 606 (89,3%), com 58 (8,6%) perdas do seguimento. O teste sorológico realizado após os 18 meses foi negativo em 381 (56,2%) casos, com 283 (41,7%) perdas de seguimento. Demais dados são apresentados na Tabela 3.
Em relação à triagem sorológica dos irmãos, apresentavam descrição de testes em 373 (55,0%) casos e 15 (4,0%) apresentaram o teste anti-HIV reagente.
Em relação à alimentação, 667 (98,3%) recém-nascidos receberam fórmula infantil, três mães (0,4%) amamentaram e em dois (0,29%) casos houve amamentação cruzada. Em seis prontuários (0,88%) não constavam informações sobre a alimentação.
Entre os pacientes expostos, 14 (2%) confirmaram a infecção pelo HIV, todos iniciaram terapia antirretroviral imediatamente e cinco (35,7%) realizaram a primeira consulta com o infectologista pediátrico até dois meses de vida. Em relação aos casos confirmados para HIV, observa-se referente aos dados do pré-natal: cinco (35,7%) realizaram mais que seis consultas, seis (42,8%) gestantes utilizaram TARV e três (21,4%) apresentavam adesão à terapia. Demais informações estão descritas na Tabela 4.
DISCUSSÃO
A exposição vertical ao HIV é prevalente e necessita de medidas preventivas e políticas de saúde pública para diminuir o número de crianças com novas infecções. A transmissão vertical ocorre em cerca de 25% das gestações das mulheres vivendo com o HIV; porém, caso haja realização das medidas de prevenção, esse número reduz para 1-2%. As medidas para minimizar a transmissão vertical são: diagnóstico precoce (durante o pré-natal), utilização de TARV na gestação, cuidados específicos durante o parto, AZT endovenoso no parto, manejo do recém-nascido exposto e fornecimento de fórmula infantil5. A taxa de transmissão encontrada na presente pesquisa corrobora os dados da literatura, com resultado de 2% de transmissão vertical do HIV.
Entre os estudados, somente 0,3% foi amamentado pela mãe; isso, porque essas mulheres desconheciam seu diagnóstico para o HIV. No Brasil, o aleitamento materno é contraindicado para os bebês das mães que vivem com HIV; assim, o governo federal garantiu o fornecimento de fórmula infantil pelas Portarias GM/MS nº 2.104 e nº 1071/GM6. O estado de Santa Catarina garante o fornecimento de fórmula infantil para os bebês das mães que vivem com HIV até 1 ano de idade, medida essencial para a prevenção da transmissão vertical do HIV7.
No presente estudo, observou-se maioria de pacientes com cor branca; porém, segundo a pesquisa nacional por amostra de domicílio (PNAD) de 2021, 45,0% dos brasileiros consideram-se brancos, 44,8% pardos e 9,0% pretos8. Uma hipótese que explica a discordância do achado da pesquisa com o resultado do PNAD seria que não foi uma autodeclaração, mas uma informação preenchida no cadastro do paciente por terceiros que pode não traduzir uma informação verídica.
A transmissão vertical pode ocorrer na gestação, no parto ou na amamentação3,9,10. Na presente pesquisa, o diagnóstico do HIV anterior à gestação foi de 64,0%, sendo que, quando este foi realizado na gestação, 56,0% tiveram o diagnóstico no primeiro trimestre. Os dados encontrados são promissores, visto que a transmissão vertical aumenta com o atraso no diagnóstico materno, devido à redução do tempo de uso da profilaxia antirretroviral. Já o diagnóstico no momento do parto aumenta consideravelmente a possibilidade da transmissão, pois a carga viral é elevada na infecção recente e no leite materno11. É fundamental o uso de preservativo com todas as parcerias sexuais, independentemente do estado sorológico, inclusive durante o período do puerpério e amamentação, como forma de prevenir a transmissão vertical do HIV e de outras IST12, tornando-se uma importante ação de saúde pública com impactos sobre a transmissão vertical do HIV e outas IST.
O Ministério da Saúde do Brasil preconiza que o tratamento da gestante vivendo com HIV deve incluir a combinações de três medicamentos antirretrovirais13. No entanto, na presente pesquisa, encontraram-se 17 (2,5%) gestantes com uso de apenas um antirretroviral, sendo pertinente o questionamento se desconhecia o nome de todas as medicações usadas, ou se, pela presença de efeitos colaterais importantes, houve descontinuidade do esquema terapêutico proposto. Contudo, não foi possível realizar tal diferenciação, visto o caráter retrospectivo do estudo.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza um mínimo de oito consultas no pré-natal, verificando-se aumento do número de óbitos maternos quando se realiza apenas quatro consultas14. O Ministério da Saúde do Brasil recomenda no mínimo seis encontros13. Nesta pesquisa, 21,9% das gestantes não efetuaram o mínimo de 6 consultas pré-natais, postergando o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno em caso de HIV ou outra IST. Aventam-se algumas explicações para a não realização do pré-natal adequado, pois algumas mulheres estavam em situação de rua (estima-se que havia, aproximadamente, 1.000 pessoas nessa condição na cidade de Florianópolis em 2017)1-5, atraso no diagnóstico da gravidez e ausência de políticas públicas de incentivo para a adesão às consultas.
As gestantes constituem uma população de interesse para monitoramento sorológico devido aos riscos de transmissão vertical. No Brasil, entre 2014 e 2017, estima-se uma prevalência de 3,12% de IST e 2,46% para sífilis na gestação11. Neste estudo, 10,0% das gestantes e 4,4% dos recém-nascidos apresentaram sífilis congênita, sendo uma possível explicação para a divergência nos valores, o aumento de diagnósticos pela expansão dos testes rápidos em todas as unidades de saúde no estado de Santa Catarina16. Outra possível justificativa é a taxa de detecção superior em Santa Catarina comparada aos outros estados, segundo o Boletim Epidemiológico de Sífilis de 2021. Evitar a infecção congênita pela sífilis é essencial, pois é grave, podendo levar a óbito fetal, agravos à saúde da criança e aumentar o risco de transmissão vertical do HIV17.
O risco de transmissão vertical do HIV aumenta com menos de seis consultas de pré-natal, ausência de profilaxia adequada pela gestante e quando a primeira consulta especializada é realizada após os dois meses de idade18. Em relação aos recém-nascidos com resultado confirmado para o HIV, verificou-se que 35,8% das gestantes realizaram mais que seis consultas no pré-natal, 42,8% usaram TARV, 21,4% aderiram à terapia antirretroviral e somente 35,7% dos recém-nascidos iniciaram a consulta especializada antes dos 2 meses de idade. Tais dados sugerem que ainda há necessidade de maior intervenção e estratégias para diminuir a taxa da transmissão vertical do HIV.
A transmissão vertical do HIV é multifatorial, e, desde a sua identificação, foram desenvolvidas medidas profiláticas para minimizá-la. Os resultados apontam que ainda são necessários muitos investimentos, pois o atraso no diagnóstico do HIV dificulta a oportunidade da prevenção. Torna-se importante fortalecer o apoio às mães que vivem com HIV, sendo fundamental a prevenção da infecção pelo HIV nas mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas soronegativas.
Salientam-se as limitações inerentes ao delineamento retrospectivo da pesquisa. Os autores sugerem pesquisas com caráter prospectivo para evidenciar melhor a realidade.
Na presente pesquisa, concluía-se que a taxa de infecção vertical do HIV corrobora os dados da literatura. Não se encontrou diferença significativa entre o sexo dos recém-nascidos, e a grande maioria das mães realizaram o pré-natal com o número de consultas preconizado pelo MS. Houve um predomínio de diagnósticos do HIV materno anterior à gestação. Entre as coinfecções, a mais frequente foi sífilis. Dos lactentes com infecção confirmada pelo HIV, menos da metade das gestantes usou TARV ou teve adesão à terapia; pouco mais de um terço realizou mais de 6 consultas de pré-natal e os lactentes com diagnóstico confirmado de HIV iniciaram consulta especializada antes dos 6 meses de idade. É imprescindível ofertar medidas preventivas para as mulheres soronegativas para o HIV e informação para as mulheres e gestantes que vivem com HIV referente à adesão ao tratamento como forma de minimizar os riscos de uma infecção futura e suas consequências.
REFERÊNCIAS
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1. Hospital Infantil Joana de Gusmão, Residente Pediatria - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
2. Universidade Federal de Santa Catarina, Professor Departamento Pediatria - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
3. Hospital Infantil Joana de Gusmão, Médica Infectologista Pediátrica - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
4. Hospital Infantil Joana de Gusmão, Médico Infectologista Pediátrico - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
5. Universidade Federal de Santa Catarina, Professora Departamento Pediatria - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
Endereço para correspondência:
Emanuela da Rocha Carvalho
Hospital Infantil Joana de Gusmão, Médica Infectologista Pediátrica - Florianópolis - Santa Catarina – Brasil; Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento Pediatria - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
R. Rui Barbosa, 152 - Agronômica
Florianópolis - SC, 88025-301
R. Eng. Agronômico Andrei Cristian Ferreira, s/n - Trindade
Florianópolis, SC, Brasil. CEP: 88040-900
E-mail: emanuela.carvalho@ufsc.br
Data de Submissão: 27/02/2023
Data de Aprovação: 16/04/2024
Recebido em: 27/02/2023
Aceito em: 16/04/2024
