INTRODUÇÃO
A angina de Ludwig é uma infecção grave que acomete a glândula sublingual, submental ou submandibular causada tanto por germes aeróbios quanto anaeróbios. O quadro é rapidamente progressivo e pode levar à insuficiência respiratória aguda grave por mecanismo obstrutivo, sendo essa a principal causa de óbito, portanto o diagnóstico precoce é essencial1. Este relato apresenta um caso de angina de Ludwig com evolução para mediastinite, pericardite e derrame pleural em um lactente.
RELATO DE CASO
Lactente do sexo masculino, 1 ano e 4 meses de idade, previamente hígido, foi admitido em hospital terciário devido à queixa principal de abaulamento na região submandibular esquerda, com calor, dor e hiperemia. A mãe referiu que essa lesão já estava presente há uma semana. Após quatro dias, observou piora progressiva do volume e da dor e aparecimento de febre alta (40 ºC). Há 1 dia, o paciente iniciou quadro de desconforto respiratório e evoluiu para insuficiência respiratória aguda grave com necessidade de suporte ventilatório avançado. Admitido na unidade de terapia intensiva com sinais de toxemia. Exames de imagem demonstraram coleção submandibular à esquerda, mediastinite e coleções mediastinais em suas porções superiores e anterior e em situação para-cardíaca, pericardite e derrame pericárdico pequeno, desvio de traqueia para a direita e derrame pleural extenso.
Avaliado pela odontologista, apresentava dentição decídua particularmente erupcionada em molar inferior à esquerda, porém sem relação de causa e efeito a celulite submandibular. O diagnóstico foi de angina de Ludwig com disseminação mediastinal por contiguidade. Realizada cervicotomia anterior e drenagem de abscesso faríngeo esquerdo, sendo mantidos com dreno de penrose após. Também foi submetida à toracotomia para drenagem de abscesso mediastinal e de pleura, sendo mantidos com dreno em aspiração contínua a vácuo. Tanto a hemocultura quanto a cultura da secreção coletadas apresentaram positividade para Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). O paciente recebeu antibioticoterapia endovenosa (oxacilina contínua) e apresentou boa evolução clínica após quatro dias de tratamento.
DISCUSSÃO
A angina de Ludwig é uma infecção aguda e grave caracterizada como celulite, que geralmente se inicia no assoalho da boca e se estende rapidamente por contiguidade, pode se estender nos espaços entre as camadas fasciais do pescoço. O local mais frequentemente afetado pela infecção profunda do pescoço é o espaço submandibular2. Mais raramente, ao espaço parafaríngeo e mediastino superior. Quando acomete o espaço parafaríngeo, o paciente apresenta trismo, porém é um achado clínico tardio3. O abscesso submandibular associado à mediastinite aguda é uma complicação incomum, porém grave e de alta mortalidade4. A infecção pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comumente vista em pacientes masculinos na quarta década de vida5.
Na maioria dos casos, a angina de Ludwig tem origem odontogênica, especialmente o segundo e terceiro molar mandibular3. Outras etiologias incluem lesões traumáticas em mucosa oral, fratura de mandíbula e faringotonsilites6. As manifestações clínicas mais comuns são: febre, edema e dor local nos espaços submental e submandibular. Em caso de celulite volumosa, o paciente pode apresentar odinofagia, estridor e cianose e dispneia. O edema das estruturas das vias aéreas pode progredir rapidamente, ocorrendo dentro de 30 a 45 minutos da apresentação inicial3. O diagnóstico de angina de Ludwig é clínico, mas a tomografia do pescoço e tórax com contraste auxiliam na avaliação da extensão do abscesso aos planos profundos2.
Foi publicado em um estudo que a tomografia contrastada combinada com o exame clínico aumenta a especificidade para 80%; a sensibilidade se mantém em 95%3. O manejo terapêutico inclui o uso de antibióticos endovenosos e, em alguns casos, drenagem cirúrgica7. A antibioticoterapia empírica deve cobrir germes aeróbio, anaeróbio e oral1. Os estreptococos do grupo Viridans são encontrados em mais de 40% dos casos, seguidos por Staphylococcus aureus (27%) e Staphylococcus epidermidis (23%)5. O comprometimento das vias aéreas se dá por mecanismo obstrutivo e é a principal causa de mortalidade6. A intubação nasotraqueal na posição sentada é o método preferido de suporte avançado e, em alguns casos, é necessária cricotireotomia ou traqueostomia de emergência6. As taxas de morbidade e mortalidade associadas à angina de Ludwig têm sido historicamente altas (pode chegar a 50%) especialmente no diagnóstico tardio ou no tratamento inadequado3. O caso chama a atenção devido às complicações de coleções no mediastino, pericardite e derrame pleural em um paciente previamente hígido. Pela raridade da condição em pacientes pediátricos, o reconhecimento precoce da angina de Ludwig é essencial para evitar essas e outras complicações potencialmente graves.
REFERÊNCIAS
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Data de Submissão: 25/10/2023
Data de Aprovação: 26/12/2023
Recebido em: 25/10/2023
Aceito em: 26/12/2023
