Apesar de os tumores neonatais serem raros, o neuroblastoma consiste na neoplasia maligna mais comum entre os recém-nascidos e lactentes jovens1-3. Ele consiste em uma doença heterogênea e complexa, originada das células embrionárias da crista neural4-6. Pode surgir de qualquer gânglio da cadeia simpática paraespinhal, porém a maior parte ocorre na cavidade abdominal, com a adrenal sendo o sítio primário em até 50% dos casos1,3,5.
Sua evolução pode variar desde regressão espontânea até doença metastática terminal4. No período neonatal, em mais de 50% dos pacientes, o tumor apresenta metástases ao diagnóstico, porém geralmente cursa com comportamento biológico favorável3, podendo inclusive sofrer regressão espontânea4,5.
Os sintomas são variados e dependem da localização do tumor, da sua extensão, do seu comportamento biológico, da presença de metástases ou de síndromes paraneoplásicas1,3,4,6. A maioria das crianças têm como sintoma inicial uma massa abdominal palpável, porém podem ocorrer outros sintomas3.
A paralisia facial é uma apresentação bastante rara desta patologia e fora relatada como consequência da infiltração tumoral direta ou por implante secundário1,7-9. Da mesma forma, alterações das pregas vocais foram reportadas como sintomas raros decorrentes da infiltração neoplásica ou como sequela após ressecção tumoral10,11.
A descrição de paralisia facial ou de cordas vocais como quadro clínico inicial de neuroblastoma é rara, sendo ainda mais raro o relato deste tumor cursando com ambas as paralisias.
RELATO DE CASO
Recém-nascido do sexo feminino, adequado para idade gestacional, termo, nascido de parto cesáreo por doença hipertensiva materna, pré-natal sem outras intercorrências. Apresentou ao nascimento bradicardia e choro débil, tendo cursado com melhora após ventilação por pressão positiva, porém mantendo desconforto respiratório e estridor (Apgar 4 e 8). Relatava-se a presença de assimetria facial e de excesso de pele interescapular (Figura 1). Foi transferida da maternidade de nascimento para hospital pediátrico terciário para investigação. À admissão, apresentava paralisia facial periférica esquerda, estridor e dependência de oxigênio, além de apêndice cutâneo interescapular (Figura 1). Evoluiu com crises de hipóxia e cianose, especialmente durante a administração das dietas enterais.
Foi realizada triagem inicial com Ultrassonografia (US) Transfontanelar, Ecocardiograma e US Abdominal. Os primeiros não tiveram achados positivos relevantes, porém o último constatou massa sólida heterogênea entre o lobo superior do rim direito e o lobo hepático direito, contendo calcificações em permeio e medindo 4,2 x 3,3 x 2,5 cm. Complementou-se a investigação com Tomografia Computadorizada (TC) de abdômen, que confirmou achado de formação expansiva em topografia de adrenal direita com focos cálcicos em permeio e medindo 5,0 x 2,4 cm (Figura 2).
Procedeu-se à realização de Ressonância Magnética (RM) de abdômen e tórax, que identificou massa na loja adrenal direita, com aproximadamente 4,0 cm de diâmetro, com sinal marcadamente heterogêneo e predomínio de hipersinal em T2, mas exibindo áreas de hipersinal em T1, que poderiam corresponder a conteúdo hemático/hiperproteico no seu interior, além de apresentarem marcada restrição à difusão e realce hipervascular heterogêneo pelo meio de contraste sugestiva de lesão neoplásica. A massa comprimia e deslocava o parênquima hepático, porém não parecia invadi-lo; não foram visualizadas imagens sugestivas de implantes pulmonares secundários.
Realizou mielograma, que constatou hipercelularidade medular global com disgranulocitose e diseritropoiese, sem identificação de sincícios ou células distintas; não biopsiada a medula óssea devido à idade e às condições clínicas da paciente. RM de crânio não mostrou alterações e laringoscopia teve achado de paralisia de prega vocal esquerda.
Foi realizada Laparotomia Exploradora, com achados intraoperatórios de lesão sólida em região suprarrenal direita, estendendo-se em direção à veia cava inferior e sem plano de clivagem com esta, além de estender-se contralateralmente e apresentar íntimo contato com veia renal esquerda; superfície hepática heterogênea, com áreas nodulares ao toque. Desse modo, só foi possível ressecção parcial da lesão com linfadenectomia, persistindo tumoração na região interartocaval.
O estudo histopatológico revelou neoplasia indiferenciada com invasão dos linfonodos ressecados, confirmando o diagnóstico de neuroblastoma por imuno-histoquímica (sinaptofisina positiva, cromogranina A e S100 positivos focais, bem como CD99, desmina, CD45 e CK AE1/AE3 negativos). Não realizado exame para pesquisa de ampliação de N-myc por indisponibilidade no serviço. Submeteu-se a TC de abdômen no pós-operatório, que revelou imagens sugestivas de implantes hepáticos secundários.
Inicialmente, a doença foi classificada como estádio 4S e fora iniciado tratamento quimioterápico baseado em ciclos indutórios com ciclofosfamida e topotecan, seguido de ciclos com doxorrubicina, vincristina, ciclofosfamida e etoposide11. Após dois ciclos, a paciente ainda apresentava crises de hipóxia e cianose, de modo que realizou nova TC de crânio, a qual evidenciou nodulações em topografia de ossos da calota craniana. Desse modo, a paciente foi reclassificada para o estádio 411. Persistiu apresentando tais crises, tendo sido aventada a possibilidade de equivalentes convulsivos. Neste contexto, foi iniciada fenitoína com melhora clínica. Realizou videoeletroencefalograma, que mostrou desorganização da atividade elétrica cerebral, porém sem presença de crises eletrográficas ou clínicas.
A paciente cursou com múltiplas complicações infecciosas, dependência de oxigênio e do uso de dieta por via enteral e gastrostomia. Após internação prolongada, foi desospitalizada com acompanhamento domiciliar. Atualmente, permanece em seguimento ambulatorial com equipe de oncologia pediátrica do serviço, ainda mantendo paralisia facial periférica esquerda e de corda vocal ipsilateral.
DISCUSSÃO
A paralisia facial é uma condição comum, sendo que na faixa etária pediátrica pode ser congênita ou adquirida7. Entre as causas adquiridas destacam-se colesteatomas, lesões de parótida, paragangliomas, sarcomas, teratomas, anomalias vasculares, infiltração metastática e desordens infecciosas, sendo o acometimento neoplásico considerado raro7,9. No contexto do neuroblastoma, é considerada rara e geralmente decorre da infiltração neoplásica direta ou metastática7-9.
A paralisia de cordas vocais se deve à disfunção dos componentes nervosos da laringe, apresentando sintomas como choro fraco, disfonia, dificuldade de alimentação, aspiração e estridor12-14. Ela representa a segunda maior causa de estridor entre os neonatos e o diagnóstico geralmente é realizado por meio de nasofibrolaringoscopia flexível13,14. Pode ter etiologia iatrogênica, neurológica, por trauma perinatal ou idiopática14. No contexto do neuroblastoma, como ocorre neste caso, ainda é tida como muito rara, sendo pouco relatada e geralmente descrita como consequência da infiltração direta das cadeias nervosas cervicais ou como consequência da ressecção de massa neoplásica cervical10,11.
Quanto à ocorrência concomitante de ambas as paralisias como apresentação inicial do neuroblastoma, não foi encontrada descrição após extensa pesquisa nas bases de dados PubMed, SciELO e BVS com os descritores “Neuroblastoma”, “Facial Paralysis”, “Facial Palsy”, “Vocal Fold Paralysis” e “Vocal Cord Paralysis”, até o momento deste relato.
A paciente deste caso não apresentava evidências das causas mais comuns dessas paralisias nem indícios de infiltração tumoral na topografia das referidas inervações nos exames de imagem. Investigação realizada em conjunto com neurologia e equipe de vias aéreas. Isso levou à hipótese de acometimento paraneoplásico, tendo em vista que existem algumas síndromes paraneoplásicas clássicas relacionadas ao neuroblastoma, como o opsoclono-mioclono, a diarreia secretora decorrente da produção tumoral de peptídeo vasoativo intestinal (VIP)3,5 e as alterações decorrentes da produção de catecolaminas, como hipertensão, sudorese, flushing e taquicardia5.
Geralmente, quando o tumor se apresenta como massa abdominal, a US é o primeiro exame realizado, seguido por TC ou RM para avaliar a extensão da massa e auxiliar no estadiamento3-5. A cintilografia com MIBG também pode ser uma ferramenta importante3,5. O neuroblastoma congênito pode ser detectado como achado incidental em US pré-natais3,5.
O diagnóstico é determinado através dos achados nos exames de imagem, biópsia da massa tumoral, biópsia de medula óssea ou mielograma com células tumorais na presença de catecolaminas urinárias aumentadas1,4. A produção de catecolaminas se dá pela origem do tumor a partir da crista neural, porém a detecção destes é menos frequente nos neonatos4,5, sendo que nesta paciente foi negativa.
O International Neuroblastoma Staging System (INSS) (tabela 1) é a forma mais difundida de estadiamento clínico da doença, englobando informações sobre disseminação tumoral detectada em exames de imagem, ressecabilidade cirúrgica e envolvimento de linfonodos e medula óssea1,3,15. Os neuroblastomas congênitos geralmente possuem estadiamento 1, 2 ou 4S (INSS), sendo o último relatado como mais frequente3,5. Os estágios 1 e 2 se caracterizam por tumores localizados, que primeiramente devem ser ressecados e geralmente possuem bom prognóstico. O estágio 4S é caracterizado por um crescimento progressivo nas primeiras semanas de vida até iniciar sua involução, geralmente sem necessidade de tratamento oncológico2. Ao longo da evolução da paciente deste caso, o comportamento tumoral mostrou-se diverso disto, apresentando ocorrência de progressão com metástases ósseas em calota craniana, com consequente reestadiamento para estádio 4, que possui pior prognóstico15.
O tratamento empregado para o neuroblastoma depende da estratificação de risco da lesão, podendo incluir intervenções cirúrgicas, quimioterapia ou observação por meio de RM, considerando a possibilidade de regressão espontânea3,5. Neste caso, empregou-se tratamento cirúrgico associado a quimioterapia, considerando que a paciente apresentava doença extensa e sintomas neurológicos secundários.
A combinação de paralisia facial e de corda vocal como sintomas iniciais da doença é bastante rara. A paciente deste caso não apresentava outras causas comuns dessas paralisias, nem inicialmente implantes secundários que justificassem tais alterações, aventando-se a possibilidade de síndrome paraneoplásica associada. Desse modo, novos estudos são necessários para elucidar os mecanismos etiopatogênicos dessas alterações e possíveis tratamentos para reversão ou melhora delas.
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1. Hospital Infantil Albert Sabin, Serviço de Pediatria Geral - Fortaleza - Ceará - Brasil
2. Hospital Infantil Albert Sabin, Serviço de Oncologia Pediátrica - Fortaleza - Ceará - Brasil
3. Hospital Infantil Albert Sabin, Serviço de Neonatologia - Fortaleza - Ceará - Brasil
4. Hospital Regional Norte, Serviço de Cirurgia Pediátrica - Sobral - Ceará - Brasil
Endereço para correspondência:
Raimundo Diego Ferreira Amorim
Hospital Infantil Albert Sabin.
Rua Tertuliano Sales, nº 544, Vila União
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E-mail: r.diego.f.m@hotmail.com
Data de Submissão: 01/08/2023
Data de Aprovação: 10/03/2025
Recebido em: 01/08/2023
Aceito em: 10/03/2025
