Doenças desmielinizantes são caracterizadas pelo acometimento da bainha de mielina. A Encefalomielite Aguda Disseminada (ADEM) caracteriza-se como distúrbio desmielinizante imunomediado do Sistema Nervoso Central (SNC) com maior incidência na primeira infância. É uma doença monofásica com sintomas neurológicos polifocais de início recente1,2.
O mecanismo patológico da ADEM é caracterizado por distúrbio autoimune desencadeado após exposição ambiental e resposta exacerbada em indivíduos geneticamente suscetíveis. Acredita-se que proteínas da mielina compartilham antígenos com patógenos que podem mimetizar a ação molecular no SNC3, além de ativação de linfócitos autorreativos que rompem a barreira hematoencefálica4,5.
O diagnóstico da ADEM baseia-se na clínica, exame neurológico e ressonância magnética (RNM) do neuroeixo. Outros exames, como a análise de líquor (LCR) e laboratoriais, devem ser realizados para excluir demais causas5.
O tratamento de primeira linha caracteriza-se pelo uso de corticosteroides como metilprednisolona. Na ausência de resposta, pode ser utilizada imunoglobulina humana (IGIv). Após o suporte inicial, recomenda-se o acompanhamento nos três primeiros meses para avaliação de remissão clínica ou possível evolução para doenças desmielinizantes recorrentes como esclerose múltipla. O seguimento multiprofissional é benéfico no prognóstico e na recuperação de sintomas6.
Dessa forma, o presente estudo realizou revisão bibliográfica baseada em um relato de caso sobre Encefalomielite Aguda Disseminada na faixa etária pediátrica em um Hospital no Sul do Brasil com o objetivo de correlacionar dados clínicos com a literatura.
RELATO DE CASO
L.V.L.G., feminino, 2 anos, previamente hígida. Nascida prematura (idade gestacional: 33 semanas e 6 dias), internação após o nascimento por desconforto respiratório e icterícia neonatal. Histórico vacinal atualizado, última realizada em agosto de 2022 contra poliomielite.
Iniciou sintomas inespecíficos de vômito e prurido no início de outubro, evoluiu com quadro álgico em membros inferiores e limitação da deambulação, associado a movimentos mastigatórios e bocejos. Avaliada pela ortopedia com diagnóstico de sinovite e pelo alergista com provável quadro infeccioso agudo. No início do mês de novembro, evoluiu com limitação restritiva para deambular, engatinhando para mobilidade devido à persistência da dor. Sintomas progrediram para membros superiores com a perda de força motora e motricidade fina (movimento de pinça) e sonolência, levando-a ao Pronto-Socorro.
Na admissão hospitalar, apresentou perda de força motora em membros inferiores, hiperreflexia em membros inferiores e babinski positivo. Realizada tomografia de crânio, sem alterações. Evoluiu com episódios recorrentes de automatismos e oscilação do nível de consciência, evidenciando crises focais disperceptivas7, realizada investigação para síndrome Guillain-Barré, descartado após resultado normal do LCR (glicose 57, proteína 27,8, leucócitos 5, cultura negativa), proteína C reativa de 0,47 e sorologias negativas. Em unidade intensiva, iniciado tratamento empírico para meningoencefalite, porém descartada hipótese após resultado negativo do PCR para Herpes Vírus I e II no LCR. Devido à oscilação de consciência e quadro de crise convulsiva focal, foi realizado RNM de neuroeixo com resultado sugestivo de Encefalopatia Aguda Disseminada (figura 1). Ademais, realizada avaliação oftalmológica de fundo de olho com ausência de edema do nervo óptico, sem vitreíte ou lesões de corioretinite.
Diante da hipótese, foi iniciado albendazol (30mg/kg/dia) e pulsoterapia (metilprednisolona 30mg/kg/dia por 5 dias). Após início de terapia, apresentou melhora da força muscular nos membros superiores. Recebeu alta hospitalar para seguimento ambulatorial para acompanhamento da possibilidade de remissão e novas crises, mantendo uso de prednisolona 1mg/kg/dia por 6 semanas. Mostrou boa evolução clínica nas consultas subsequentes, com recuperação cognitiva e motora completa. Sem novos quadros de reagudização desde alta hospitalar.
DISCUSSÃO
Doenças desmielinizantes acometem a bainha de mielina após exposição ambiental. Para investigação de diagnósticos diferenciais é recomendado realizar RNM, exames laboratoriais incluindo coleta de liquor e alguns biomarcadores8. A avaliação inicial requer a localização dos sintomas, alteração ou não do nível de consciência, presença de encefalopatia no início do quadro e lesões no neuroeixo8.
Na Encefalomielite Aguda Disseminada, ocorre desmielinização polissintomática com presença de encefalopatia. ADEM é uma doença inflamatória imunomediada do SNC que afeta principalmente crianças com incidência de 0,2-0,4 a cada 100.000 crianças anualmente. Estudos mostram que, aproximadamente, 70% das crianças acometidas apresentam quadro respiratório ou gastrointestinal entre 2-4 semanas antecedendo os sintomas neurológicos, também chamado de encefalomielite pós-infecciosa5,8,9. No caso relatado, há evidência de infecção do trato gastrointestinal prévia à clínica neurológica, corroborando dados da literatura.
A patogênese é pouco explicada, porém acredita-se que é resultado de um processo inflamatório imunomediado do SNC desencadeado por um evento ambiental, como infecções ou vacinas, em crianças geneticamente suscetíveis5. A relação com vacinas como varíola, sarampo, caxumba e rubéola, poliomielite, difteria, tétano, coqueluche, gripe e hepatite B, requer mais estudos para conclusão definitiva da associação4.
A apresentação inicial é bastante variável, com pródromos inespecíficos (febre, cefaleia e náuseas) surgindo de 2 até 40 dias após infecção viral ou, mais raramente, após vacinação2,10,11. Os sintomas neurológicos podem surgir após 3 a 4 dias de sintomas inespecíficos: encefalopatia (alterações de comportamento e/ou nível de consciência), déficits focais ou multifocais (hemiparesia, ataxia, distonia, movimentos coreiformes, afasia, diplopia e dislexia), envolvimento de pares cranianos12. Por fim, pode haver sinais de envolvimento da medula espinhal (paralisia flácida, constipação e distúrbios urinários)10.
Com a apresentação clínica inicial e evolução para sinais e sintomas neurológicos, a equipe médica deve considerar dentre as hipóteses diagnósticas a ADEM, enquanto aguarda os exames confirmatórios. Por se tratar de uma doença com graus variáveis de déficits neurológicos e comprometimento da cognição, é necessária intervenção precoce12.
Na fase aguda, a criança pode apresentar sintomas relacionados ao acometimento cerebral como irritabilidade, confusão mental e alteração de consciência. Se acometimento do occipital e córtex visual pode evoluir com alteração de campo visual até cegueira cortical. Lesões no córtex cerebral podem apresentar comprometimento da fala (afasia, lentificação ou fala arrastada), alterações motoras (paresia, fraqueza, hiperreflexia, espasticidade, sinal de Babinski), alterações sensoriais e de propriocepção (dor e temperatura). Casos mais graves podem evoluir com insuficiência respiratória, letargia e coma. Algumas crianças apresentam crises convulsivas generalizadas ou focais, sendo mais evidente em menores de 5 anos5,8. O quadro agudo pode durar de 2 a 4 semanas e pode necessitar de cuidados intensivos para monitorização, tratamento e reabilitação4. O presente relato corrobora a literatura, com sinais prodrômicos iniciais e evolução com encefalopatia e crises convulsivas focais (automatismos), além do tempo de evolução até o surgimento do quadro neurológico. Ademais, não se conseguiu relação do presente caso com histórico vacinal.
O diagnóstico é clínico, sendo correlacionado com a RNM de neuroeixo. Conforme o International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group (IPMSSG), devem-se cumprir os critérios diagnósticos conforme figura 2. Devem ser excluídos outros diagnósticos com sorologias na suspeita de infecções e análise do liquor (contagem de células, culturas bacterianas e fúngicas, bandas oligoclonais, imunoglobulina IgG e PCR para possíveis infecções do SNC). É recomendada avaliação de fundo de olho e RNM orbital se suspeita de neurite óptica8. Na análise da RNM, há quatro padrões típicos: lesões pontuais, lesões talâmicas, lesões difusas da substância branca e lesões hemorrágicas desmielinizantes10. As lesões no exame de imagem podem desaparecer ou ser residuais, e pode haver melhora clínica antes da radiográfica8,11. Embora o LCR possa ser normal, é caracterizado por pressão normal, celularidade elevada, proteinorraquia e glicose normal2. Na paciente em questão, a RNM evidenciou lesões hiperintensas em T2W e T2/FLAIR localizadas em substância branca periventricular occipital direita, parietal e frontal bilateral e na fossa posterior no pedúnculo cerebelar superior direito. Além de extensa lesão medular da coluna cervical ao cone com hipersinal em T2W e T2/FLAIR.
Novos sintomas clínicos nos três primeiros meses da doença são característicos do evento agudo5. Três ou mais episódios sugere-se nova investigação. O adequado manejo clínico e terapêutico requer excluir causas de infecções agudas do SNC nos que apresentaram febre e sintomas neurológicos8.
O tratamento de escolha envolve corticosteroides, e pode ser realizada cobertura com aciclovir e antimicrobianos até o resultado de PCR e culturas no LCR, respectivamente. Utiliza-se metilprednisolona intravenosa em dose alta 10-30mg/kg/dia ou dexametasona 1mg/kg/dia por 3 a 5 dias. Estudos mostram que a redução gradual do corticoide com prednisolona via oral (1-2mg/kg/dia) por três semanas reduz riscos de remissão clínica5,8,11. Como alternativa e para os casos refratários ao corticoide, pode ser realizado IVIg 2g/kg durante 2 a 5 dias8,9. A plasmaférese é utilizada nos que não responderam ao tratamento habitual. Alguns autores consideram essa modalidade escolha nos casos graves com risco de vida5. Algumas crianças necessitam de Unidades Intensivas (UTI) devido à encefalopatia grave, convulsões ou insuficiência respiratória com necessidade de suporte ventilatório5.
Na evolução clínica natural, a maioria apresenta recuperação completa. É necessário o seguimento do quadro agudo após o tratamento intra-hospitalar pelo maior risco do desenvolvimento de desmielinização crônica ou recorrente quando comparada à população geral8. Além disso, a reabilitação precoce pode beneficiar aqueles com possível comprometimento motor, cognitivo e de fala5. O caso relatado trata-se de uma paciente com boa evolução clínica após corticoterapia em UTI pediátrica e sem recidiva nos meses seguintes ou nova clínica neurológica.
Destaca-se a importância da investigação completa para evolução favorável. Conforme revisão de ADEM, na atualidade, não há consenso sobre o momento ideal ou a ordem de testes adicionais para o diagnóstico10. Ademais, é importante a vigilância de recidivas, uma vez que ADEM pode ser a primeira manifestação de doença desmielinizante recorrente. Dessa forma, o presente relato destaca a importância da suspeita clínica de tais doenças neurológicas em emergências pediátricas, a fim de ampliar investigação caso necessário conforme clínica apresentada.
REFERÊNCIAS
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Hospital Santo Antônio - Fundação Hospitalar de Blumenau, Pediatria - Blumenau - Santa Catarina - Brasil
Endereço para correspondência:
Lis Suelen Tormena Fernandes
Hospital Santo Antônio. Rua Itajaí, nº 545, Vorstadt
Blumenau, SC, Brasil. CEP:89015-200.
E-mail: lisstfernandes@gmail.com
Data de Submissão: 16/02/2024
Data de Aprovação: 14/06/2024
Recebido em: 16/02/2024
Aceito em: 14/06/2024
