A microangiopatia trombótica (MAT) resulta em oclusão dos vasos sanguíneos por trombos ricos em plaquetas, levando à trombocitopenia de consumo e anemia hemolítica. Essas alterações associadas à fragmentação das hemácias na microvasculatura, com formação de esquizócitos são essenciais para a suspeita. Podem estar presentes também aumento de lactato desidrogenase (LDH), teste de coombs negativo e coagulograma normal1.
Uma das causas mais importantes da MAT com consequente IRA em pediatria é a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU), cuja etiologia clássica é a infecção por Escherichia coli OH157:H7 produtora de shiga toxina. A SHU pode também ser desencadeada pela infecção por Streptococcus pneumoniae e dessa forma denominada como Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica por Streptococcus pneumoniae (SHUa-Sp)1-3.
Em relação à doença pneumocócica, existe um amplo espectro de apresentações na infância e é a causa mais frequente de doença bacteriana invasiva nas crianças menores de dois anos após a introdução das vacinas contra Haemophilus influenzae tipo B e meningococo. A SHUa-Sp é uma complicação rara da infecção invasiva, porém apresenta alta taxa de morbimortalidade3,4.
Desde 2010, o calendário do Programa Nacional de Imunização (PNI) preconiza a vacinação infantil com a vacina pneumocócica conjugada 10-valente (VPC-10), com esquema de três doses: duas no primeiro ano de vida e uma dose de reforço aos 12 meses de idade. Em 2013, o PNI incorporou a vacina pneumocócica conjugada 13-valente (VPC-13), para pacientes específicos5-7.
RELATO DE CASO
Lactente, sexo feminino, 9 meses, previamente hígida, vacinação adequada conforme PNI - VPC10 - admitida com sintomas gripais com evolução de três dias e piora progressiva. A propedêutica complementar evidenciou pneumonia complicada com derrame pleural (DP), leucocitose e aumento de provas inflamatórias (PCR e LDH) (figura 1) (tabela 1). Iniciada antibioticoterapia com Amoxicilina-Sulbactam conforme protocolo institucional, suporte ventilatório não invasivo e drenagem torácica.
Evoluiu com insuficiência respiratória, IRA KDIGo3, com oligúria e uremia; anemia, trombocitopenia e piora comparativa das provas inflamatórias. Modificada antibioticoterapia para Oxacilina+Ceftriaxona e encaminhada ao leito de terapia intensiva sob a hipótese de SHUa-Sp de foco pulmonar causado pelo Streptococcus pneumoniae subtipo 19A, identificado e tipado em cultura do líquido pleural.
Permaneceu em leito de terapia intensiva pediátrica por dois meses, em ventilação invasiva por 26 dias e terapia renal substitutiva. Demandou múltiplas transfusões de hemocomponentes, instabilidade hemodinâmica com necessidade de suporte vasoativo, além de icterícia colestática com alterações da função hepática e manifestações neurológicas, como crises convulsivas e hipertonia. Após estabilização, evoluiu para doença renal crônica (DRC) estágio 3b.
DISCUSSÃO
A avaliação inicial de um paciente com suspeita de MAT deve ser criteriosa para diferenciar síndromes primárias de outros distúrbios sistêmicos secundários. As causas primárias mais comuns são púrpura trombocitopênica idiopática e SHU e a importância da diferenciação justifica-se pela diferença no tratamento8.
A SHUa-Sp se dá pela ativação inadequada do sistema complemento através do estímulo gerado pela neuraminidase, enzima capaz de clivar o ácido n-acetil-neuramínico, constituinte das glicoproteínas das membranas celulares das células endoteliais, plaquetas, hemácias e células glomerulares. O antígeno-T também está presente nos hepatócitos, justificando a disfunção hepática transitória em alguns pacientes3,6,8-10.
Todos os sorotipos de pneumococo podem produzir neuraminidase, porém observa-se que os mais associados à SHUa-Sp são os 14, 6B, 9V, 19, 3, 8, 23F e 19A. Cada sorotipo é capaz de produzir quantidades diferentes dessa enzima com atividade metabólica diversa, sendo que o risco do desenvolvimento da SHUa-Sp é maior quanto maior carga bacteriana presente9,10.
Os pacientes com SHUa-Sp frequentemente apresentam pneumonia associada à empiema ou DP. A média de idade é entre 1-2 anos e a doença inicial é de apresentação grave. Geralmente a oligúria é prolongada, sendo necessária a terapia de substituição renal. Anemia e trombocitopenia graves demandam hemotransfusões frequentes. As complicações extrarrenais incluem colecistite, pancreatite, trombose, disfunção cardíaca e perda auditiva, como observado no caso11.
O foco primário da infecção pneumocócica deve ser tratado com antibióticos adequados. Ampicilina, Penicilina G ou Amoxicilina endovenosa são a primeira escolha para pacientes hospitalizados menores de cinco anos. Em pneumonias complicadas e com evolução grave apesar do uso de antibiótico com DP, empiema, pneumonia necrosante ou abscesso pulmonar, o tratamento deve ser individualizado. Em caso de DP, é necessário quantificar seu volume e qualificar seu estágio para a correta abordagem, seja ela expectante, drenagem de tórax, videotoracoscopia ou fibrinolíticos12.
O tratamento da SHU inclui suporte clínico para manutenção da estabilidade do paciente. Normalmente há necessidade de terapia renal substitutiva, manejo da sobrecarga hídrica e correções hidroeletrolíticas. Deve-se, também, corrigir anemias e trombocitopenias com hemocomponentes6,13.
A morbimortalidade relacionada à SHUa-Sp tem reduzido ao longo dos anos com os avanços nos cuidados suportivos e no diagnóstico precoce. A taxa de mortalidade é aproximadamente 11%-16% e é maior na fase aguda da doença, principalmente nos pacientes com a doença invasiva por meningite pneumocócica. Aproximadamente 25%-45% dos pacientes desenvolvem DRC e os fatores de risco mais importantes para essa sequela são a severidade da IRA e a necessidade de terapia de substituição renal por mais de 20 dias na fase aguda6.
Uma questão importante a ser considerada acerca das doenças pneumocócicas invasivas é a diminuição de sua prevalência em vários países durante a pandemia de COVID-19. As medidas de isolamento e higiene pessoal levaram à diminuição da transmissão e contágio de vírus e bactérias respiratórias em geral, incluindo o pneumococo. Essas medidas de contenção da disseminação do coronavírus ocasionaram a diminuição da colonização da nasofaringe pelos pneumococos, tendo como consequência a queda da imunidade inata. À medida que as medidas de distanciamento social e incentivo à higiene pessoal diminuíram, as crianças retornaram a ter contato com microrganismos de transmissão respiratória, porém sem a devida imunidade natural necessária para evitar doenças invasivas graves5.
Atualmente, no Brasil, duas vacinas pneumocócicas conjugadas estão disponíveis: VPC-10 e VPC-13. A primeira confere proteção contra os sorotipos bacterianos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F e a segunda confere proteção contra os mesmos sorotipos, acrescidos ao 3, 6A e 19A. Entretanto, a VPC-13 é disponibilizada pelo SUS, porém restrita a imunossuprimidos. O imunobiológico amplamente distribuído como rotina na imunização infantil é a VPC105,6.
O PNI é um dos programas de imunização mais completos do mundo e assegura cobertura vacinal para diversos agravos, incluindo as doenças pneumocócicas. A VPC-10 está disponível no SUS, com redução estimada em 95% das doenças pneumocócicas causadas pelos sorotipos vacinais na população pediátrica menor de 5 anos, comparado ao período pré-vacinal. A ampla adesão à vacinação causou uma pressão seletiva e teve como resultado a mudança nos sorotipos identificados nas doenças invasivas, com aumento daqueles sem cobertura, principalmente os 3 e 19A5.
Correlacionando a literatura com o caso relatado, a paciente havia recebido a VPC-10 conforme preconizado pelo PNI, porém a doença invasiva pneumocócica foi causada em consequência da infecção pelo sorotipo 19A, presente apenas na VPC-13. A principal consequência dessa infecção foi a SHUa-Sp com suas complicações clássicas.
CONCLUSÃO
Apesar de não ser relatado na literatura o sorotipo de pneumococo mais frequentemente associado à SHUa-Sp, a paciente apresentava esquema vacinal completo pelo PNI, mas com evolução desfavorável causada pelo sorotipo 19A. Isso corrobora a importância da vigilância epidemiológica que permite conhecer o comportamento dos sorotipos circulantes na população brasileira e a incorporação contínua de vacinas mais abrangentes ao calendário nacional.
Adicionalmente, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) publicou um relatório em novembro de 2022 referente à análise crítica das evidências científicas sobre a VPC13 para a prevenção da doença pneumocócica invasiva em pacientes de até 5 anos de idade, visando avaliar sua ampliação de uso no SUS. Foi possível observar que há evidências favoráveis ao efeito da VPC13 em comparação à VPC10, porém ainda é necessário comparar a efetividade das vacinas em relação ao resultado populacional da estratégia vacinal global para que haja a substituição completa da VPC10 pela VPC13.
REFERÊNCIAS
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1. Hospital Metropolitano Odilon Behrens, Residente de pediatria - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
2. Hospital Metropolitano Odilon Behrens, Coordenadora da residência de pediatria - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
3. Hospital Metropolitano Odilon Behrens, Emergencista pediátrica - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
4. Hospital Metropolitano Odilon Behrens, Intensivista pediátrica - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
Endereço para correspondência:
Julia Amaral Coimbra
Hospital Metropolitano Odilon Behrens
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E-mail: coimbra-julia@hotmail.com
Data de Submissão: 20/02/2024
Data de Aprovação: 25/06/2024
Recebido em: 20/02/2024
Aceito em: 25/06/2024
