INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e o Ministério da Saúde (MS) recomendam que o aleitamento materno (AM) seja iniciado na primeira hora após o parto, que seja ofertado exclusivamente até os seis meses e que perdure até, ao menos, todo o segundo ano de vida do lactente. Isso se justifica porque o leite materno (LM) é o alimento mais adequado para a nutrição e a proteção humana no início da vida. Além disso, o AM aumenta o vínculo mãe-filho, proporciona benefícios para a lactante e representa vantagem econômica, social e ambiental1-3.
Entretanto, as taxas de aleitamento materno exclusivo (AME) e de AM com complemento ainda precisam aumentar. O Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI-2.019) constatou que, apesar de ter ocorrido um aumento de mais de 12 vezes da prevalência de AME entre crianças com idade abaixo de quatro meses em 2019 em relação a 1986, apenas 62,4% dos recém-nascidos (RN) haviam sido amamentados na primeira hora de vida, somente 45,8% lactentes estavam em AME nos primeiros seis meses e a taxa de AM aos 12 e 24 meses era, respectivamente, de 52,1% e 35,5%, bem abaixo da meta da OMS para 2030 de 70% de AME até seis meses e 60% de AM até dois anos4.
Estudo desenvolvido no alojamento conjunto (AC) de um hospital público de Florianópolis (Santa Catarina, Brasil), que é um Hospital Amigo da Criança (HAC), mostrou que, entre os anos de 2015 e 2016, 91% dos RN estavam em AME no AC5.
Considerando a necessidade de monitoramento contínuo das taxas de AME, do tempo de aleitamento materno misto, predominante e complementado e de identificar fatores que as aumentam ou limitam, para que sejam criadas estratégias para alcançar melhores taxas, este estudo teve como objetivo analisar a taxa de aleitamento materno exclusivo no alojamento conjunto do mesmo hospital público de Florianópolis e os fatores que a influenciaram.
MÉTODODelineamento e aspectos éticos
Este estudo teve delineamento transversal, descritivo, analítico e prospectivo e é parte de um projeto de pesquisa longitudinal mais abrangente que visa analisar as taxas de AM entre RN que nasceram na maternidade de um hospital público de Florianópolis (Santa Catarina, Brasil), ao longo de dois anos e fatores que as influenciam. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, sob número 31518120.7.0000.0121.
Local do estudo
O estudo foi conduzido no AC da maternidade do hospital público de Florianópolis. A instituição foi credenciada como HAC no ano de 1997 e tem envidado esforços para promover, proteger e apoiar o AM.
População e amostra
A população foi constituída por puérperas internadas no AC da maternidade do hospital entre 1 de outubro de 2021 e 30 de setembro de 2022 e seus recém-nascidos. Neste período, foram internadas 2511 mulheres em trabalho de parto. O cálculo do tamanho da amostra, realizado com intervalo de confiança de 99% e margem de erro de 5%, resultou em 526 {n=[Z²*p*(1-p)]/e², sendo “Z” o intervalo de confiança, “p” a proporção esperada [50%] e “e” a margem de erro máxima}. A cada dia útil, três puérperas foram selecionadas aleatoriamente por sorteio para ingresso no estudo.
O critério de inclusão foi: estar internada no AC da maternidade do hospital com RN cujo parto ocorreu no hospital. Os critérios de exclusão foram: puérperas que apresentassem alguma condição de saúde que não permitisse a abordagem pelos pesquisadores ou que impedisse a amamentação.
Coleta de dados
Os dados foram coletados por acadêmicos do curso de medicina devidamente treinados, por meio de entrevista presencial à beira-leito guiada por questionário com questões fechadas. Foram coletados dados registrados do prontuário médico e na carteira de pré-natal. As parturientes com teste rápido positivo para COVID-19 no momento da internação e posterior confirmação por reação de transcriptase reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) foram contatadas logo após a alta hospitalar via telefone, e-mail ou WhatsApp, a fim de se evitar o contágio dos entrevistadores.
As variáveis estudadas foram sociodemográficas e as relativas à amamentação, às características das puérperas, da gestação, do parto e dos recém-nascidos. Também foi estudada a infecção humana por COVID-19 das mães e de seus RN, por meio do teste rápido para COVID-19 coletado de rotina pela equipe de enfermagem em todas as gestantes internadas em trabalho de parto na maternidade do hospital, e analisados pelo laboratório do hospital, e do exame de RT-PCR para COVID-19 entre as mulheres sintomáticas, para confirmar a suspeita diagnóstica. RN de mães sintomáticas e/ou com suspeita da doença também foram rotineiramente testados com coleta de secreção nasofaríngea por swab nasal entre 24 e 72 horas de vida. Os resultados dos exames foram coletados dos prontuários das puérperas e de seus RN.
A variável independente foi AME no AC.
Análise de dados
Os dados foram inseridos em planilha do Google e o banco de dados foi revisado quatro vezes, a fim de se encontrar incongruências e corrigi-las.
A análise dos dados foi realizada com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0, usando-se estatística descritiva [frequência e porcentagem relativa para variáveis categóricas, média e Desvio-Padrão (DP) para variáveis contínuas com distribuição normal e mediana e percentil 25 e 75 (P25-75) para variáveis sem distribuição normal e variáveis discretas]. A análise da normalidade foi realizada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t-Student foi usado para comparar dois grupos de variáveis contínuas e o Qui-quadrado de Pearson (Qui²) foi usado para comparar grupos de variáveis categóricas. Foi calculado o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) de porcentagens para comparar dados do atual estudo com o de outros estudos. A hipótese nula foi rejeitada quando p<0,05.
RESULTADOSCaracterísticas das puérperas
Participaram do estudo 551 puérperas, com média da idade de 28,8 anos (DP=6,7). A mediana de anos que estudaram foi de 11,0 (P25-75 = 10,0 – 12,0). A média da idade de seu(ua) companheiro(a) foi de 31,8 anos (DP=6,9) e a mediana de anos que estudaram foi de 11,0 (P25-75 = 9,0 – 12,0). A mediana da renda mensal familiar das puérperas foi de R$ 3.500,00 (P25-75 = 2.275,00 – 5.000,00), equivalente a 2,9 salários-mínimos (P25-75 = 1,9 – 4,2). Entre as puérperas que tinham outros filhos, a mediana da idade do filho anterior foi de três anos (P25-75 = 1,2 – 7,0). Outras características socioeconômicas e habitacionais das puérperas estão exibidas na Tabela 1.
História da gestação atual e do parto
A Tabela 2 exibe características da gestação atual das puérperas, a Tabela 3 mostra o uso de substâncias durante a gestação atual e a Tabela 4 exibe características do parto e de quem estava presente naquele momento.
Características dos RN
Oito partos foram de gemelares, com o nascimento de um total de 559 RN, sendo 275 deles do sexo feminino (49,2%). A mediana do APGAR no primeiro minuto foi oito (P25-75 = 8,0 – 9,0) e, no quinto minuto, nove (P25-75 = 9,0 – 9,0). A mediana da idade gestacional dos RN pela data da última menstruação foi 276 dias (P25-75 = 267,0 – 282,0) ou 39 semanas e três dias (P25-75 = 38 semanas e um dia – 40 semanas e 2 dias).
A mediana do peso ao nascer foi 3270,0g (P25-75 = 2950,0 – 3580,0), do comprimento ao nascer 48,5cm (P25-75 = 47,0 – 50,1) e do perímetro cefálico 34,0cm (P25-75 = 33,0 – 35,0).
Características do AM
Entre os 559 RN, 450 estavam em AME no AC (80,5%), 52 estavam recebendo LM complementado com fórmula (9,3%), 17 apenas fórmula (3,0%), dez glicose (1,8%), dois outro (0,4%) e não havia esta informação para 28 (5,0%); 324 mamaram no seio na primeira hora de vida (58,0%), 14 estavam usando mamadeira (2,5%) e 16 estavam usando chupeta (2,9%).
Quanto às puérperas, 262 haviam amamentado outros filhos anteriormente (47,5%), seis haviam feito cirurgia redutora de mama (1,1%), nove tinham prótese de silicone (1,6%), 270 receberam orientação sobre AM no pré-natal (49,0%) e 198 tiveram as mamas avaliadas no pré-natal (35,9%). Dentre as que já haviam tido outros filhos, a mediana do tempo de AME foi seis meses (P25-75 = 4,0 – 6,0) e a do tempo total de amamentação foi 15 meses (P25-75 = 6,0 – 24,0). A mediana do tempo que pretendiam amamentar o recém-nascido atual exclusivamente ao seio foi seis meses (P25-75 = 6,0 – 6,0) e a do tempo total pretendiam amamentar foi 13,0 meses (P25-75 = 12,0 – 24,0). Dezesseis estavam usando bico de silicone para amamentar (2,9%), 93 usaram dedo de luva para estimular a sucção (16,9%) e 69 fizeram translactação (12,5%).
Houve associação positiva entre AME no AC e: cor autodeclarada negra ou parda [Qui²(3) = 9,2, p=0,027], amamentação na primeira hora de vida [Qui²(1) = 16,1, p=0,000], amamentação anterior [Qui²(3) = 12,7, p=0,005], maior idade gestacional pela ultrassonografia (USG) [T(543) = 2,5, p=0,013], maior idade gestacional pela data da última menstruação (DUM) [T(396) = 4,7, p=0,000], maior peso ao nascer [T(122,75) = 3,6, p=0,000] e maior comprimento ao nascer [T(124,6) = 3,97, p=0,000].
Houve associação negativa entre AME no AC e: gravidez planejada [Qui²(1) = 5,5, p=0,019], primiparidade [Qui²(1) = 6,2, p=0,013], gemelaridade [Qui²(1) = 15,8, p=0,000], ter prótese de silicone no seio [Qui²(1) = 4,2, p=0,041], intercorrências com RN no parto [Qui²(1) = 57,6, p=0,000], uso de bico de silicone [Qui²(1) = 30,4, p=0,000], dedo de luva para estimular a sucção [Qui²(1) = 43,0, p=0,000], translactação [Qui²(1) = 125,8, p=0,000].
Infecção por COVID-19
No estudo, 113 mulheres foram diagnosticadas com COVID-19 (20,5%), sendo 104 assintomáticas (92,0%). Do total de casos, 102 diagnósticos foram realizados durante a gestação (90,3%), um durante a internação para o parto (0,9%), três no pós-parto (2,7%) e não havia esta informação para sete (6,2%). Uma mulher com resultado positivo durante a gestação precisou ser internada em UTI por dez dias e outra em enfermaria por três dias. Em nenhum dos casos positivos houve suspensão do AM e nenhum recém-nascido foi diagnosticado com COVID-19.
Não houve associação entre AME no AC e infecção materna por COVID-19 na gestação [Qui²(1) = 2,2, p=0,130].
DISCUSSÃO
A pesquisa atual mostrou que apenas 81% dos RN estavam em AME no AC, valor menor do que os 91% (IC 95% = 89,4 – 92,6) encontrados nesta maternidade entre os anos de 2015 e 20165.
As puérperas deste estudo tinham média de idade de 28,8 anos, e, mais frequentemente, autodeclaravam-se brancas, trabalhavam, tinham companheiro(a) e possuíam ensino médio ou supletivo completo. A maioria aceitou bem a gravidez, fez pré-natal adequadamente e não teve intercorrências na gestação. Os pais dos RN tinham, mais frequentemente, ensino médio ou supletivo completo. Esse perfil é semelhante ao encontrado em estudo realizado na mesma maternidade entre os anos de 2015 e 20165.
No atual estudo, houve associação positiva entre AME no AC e cor autodeclarada negra ou parda, amamentação ao seio na primeira hora de vida, ter amamentado anteriormente, maior idade gestacional e maior peso e comprimento ao nascer. Estudo anterior na mesma maternidade encontrou associação entre AME no AC e maior idade gestacional e maior peso ao nascimento, porém também encontrou associação com escolaridade paterna, APGAR no 1º minuto e boa aceitação da gestação, diferente do estudo atual5.
Quanto à cor autodeclarada, revisão integrativa realizada por Bicalho et al. constatou que mulheres brancas tinham maior ocorrência de traumas mamilares, o que poderia causar dificuldade inicial na amamentação6. Por outro lado, nossos resultados vão de encontro a estudos americanos em que mulheres negras e latinas apresentam menores taxas AM na alta hospitalar.
A associação de AME com aleitamento ao seio na 1ª hora de vida neste estudo alinha-se com a literatura, a qual demonstra que ele é um fator importante para a promoção do AM7,8. Entretanto, a revisão integrativa realizada por Bicalho et al. mostrou associação entre AM na 1ª hora de vida a maior ocorrência de traumas mamilares, o que poderia contribuir para taxas menores de AM6.
Apesar dos resultados terem associado amamentação anterior a maiores taxas de AM no AC, a análise realizada anteriormente na mesma maternidade não demonstrou esta relação5. Outro estudo realizado na região central da Arábia Saudita não encontrou relação entre experiência em amamentar e o início precoce do aleitamento materno9.
Diferentemente do encontrado em estudo anterior5, no presente estudo não houve associação entre AME no AC e número de consultas de pré-natal e intercorrências na gestação.
No estudo atual, a maioria das puérperas relatou que sua mãe e/ou sogra as ajudavam bastante ou totalmente. Porém, não foi encontrada sua associação com a taxa de AME no AC, diferentemente de estudo que demonstrou associação entre maiores taxas de AM e uma rede de apoio6,10. Talvez, essa associação não tenha sido encontrada devido ao contato menor com elas no AC. Essas pessoas correspondem à parte importante da rede de apoio das puérperas logo após a alta hospitalar. Estudo realizado por Turner et al.11 revelou aumento de experiências negativas relacionadas ao AM durante a pandemia de COVID-19, devido à necessidade de isolamento social e consequente diminuição do contato com a rede de apoio.
Uma variável inesperada foi associada negativamente ao AME no AC: a gestação planejada. Uma hipótese para este achado poderia ser o estresse e autocobrança das puérperas em ter a gestação e puerpério ideais e sua maior ansiedade devido à pandemia de COVID-19.
No atual estudo, cerca de metade das puérperas era primípara e foi encontrada associação entre primiparidade e menores taxas de AME no AC. Associação entre o AM do primeiro filho e maior ocorrência de traumas mamilares foi encontrada na revisão integrativa realizada por Bicalho et al., que pode resultar em desmame precoce6. Além disso, a primiparidade está associada ao início tardio do AM após o nascimento do RN12 e à maior taxa de complementação, por exemplo com fórmula, nas primeiras 48 horas após o parto13. A multiparidade também foi considerada um fator de proteção ao AM7.
Outros fatores que se associaram negativamente com AME no AC foram ter prótese de silicone nos seios, gemelaridade, intercorrências com o RN no parto, puérpera em uso de bico de silicone, dedo de luva e translactação.
Um estudo sul-coreano publicado em 2017 encontrou que o sucesso do AM entre gêmeos estava relacionado ao aleitamento precoce desses RN14. Assim, é possível que a associação negativa entre RN gemelares e o AM no AC encontrada no atual estudo esteja relacionada à dificuldade das puérperas em fornecer seu leite precocemente aos RN devido às complexidades relacionadas ao parto e cuidado de gemelares.
Estudo anterior nesta maternidade também encontrou associação negativa entre AME no AC e uso de bico de silicone, dedo de luva e/ou translactação5, o que é esperado, considerando-se que seu uso é consequência de alguma dificuldade para amamentar.
Apesar de o estudo atual e o anterior, realizado na mesma maternidade5, não terem encontrado associação entre o tabagismo e as taxas de AME, estudo brasileiro realizado em Maceió (Alagoas) constatou essa associação15.
Aproximadamente 4/5 das puérperas realizaram pré-natal adequadamente (seis ou mais consultas de pré-natal) e diversos estudos têm mostrado que isso seria um fator de proteção ao AME5,10. Porém, chama atenção o fato de que mais da metade das puérperas deste estudo não receberam orientação sobre amamentação e não tiveram as mamas avaliadas no pré-natal. Apesar de, no AC, essas altas taxas não terem influenciado o AM, elas podem vir a impactar negativamente a nutrição dessas crianças ao longo do tempo. No estudo realizado anteriormente no mesmo hospital, as mulheres orientadas sobre a amamentação durante o pré-natal mostraram intenção de amamentar seus filhos exclusivamente no seio por mais tempo do que as que não foram orientadas5.
Outro estudo em um hospital público de Maceió encontrou associação entre a não orientação e o desmame precoce15, e estudos têm demonstrado que uma boa orientação traz efeito positivo sobre o início precoce do AM9 e sobre o AME na alta hospitalar16 e é fator protetor de traumas mamilares, grande causa de desmame precoce6,17. O terceiro passo da Iniciativa HAC diz respeito à orientação das mulheres em relação à amamentação para educá-las acerca dos benefícios desta prática e de como melhor realizá-la, a qual deve ser proporcionada às puérperas pela equipe de saúde durante a internação hospitalar18.
Também não foi constatada, neste estudo, a associação entre via de parto e AME no AC, o que se alinha com alguns estudos10,19. Porém, difere de outros, que constataram associação de parto cirúrgico com menores taxas de AME5,20, pelas dificuldades encontradas pelas mulheres devido à recuperação pós-operatória, como dores e mobilidade reduzida, e à continuidade do tratamento das complicações que pudessem ter causado a indicação de cirurgia20. Ademais, estudos demonstram que RN nascidos por via cirúrgica têm mais chance de não serem amamentados na primeira hora21,22, não terem contato pele a pele e de serem internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI neonatal), apesar de este último fator poder ser a causa e não a consequência do AM22. O parto por via cirúrgica também foi associado à complementação do AM nas primeiras 48 horas de vida em estudo realizado em Natal (Rio Grande do Norte, Brasil)13.
Uma das limitações do atual estudo foi a falta de preenchimento de alguns dados pelos acadêmicos, apesar de eles terem sido previamente treinados e orientados em reuniões regulares, o que resultou em uma frequência relativamente alta de dados não informados. Adicionalmente, deve ser ressaltado que os dados encontrados são relativos ao AM no AC e que pode haver puérperas que consigam amamentar seus filhos exclusivamente ao seio após a alta.
CONCLUSÃO
Concluindo, a taxa de AME no AC foi de 80,5%. AM no AC se relacionou positivamente com cor autodeclarada, amamentação na primeira hora de vida ou anteriormente, maior idade gestacional, peso e comprimento ao nascer; e negativamente com gemelaridade, intercorrências no parto com o RN, gestação planejada, ter prótese de silicone, primiparidade e usar algo para auxiliar a amamentação.
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1. Universidade Federal de Santa Catarina, - - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
2. Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Pediatria, Curso de Medicina - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil
Endereço para correspondência:
Suely Grosseman
Universidade Federal de Santa Catarina. Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Pediatria, Curso de Medicina
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
E-mail: sgrosseman@gmail.com
Data de Submissão: 03/05/2024
Data de Aprovação: 16/09/2024
Recebido em: 03/05/2024
Aceito em: 16/09/2024
