A toxocaríase é uma parasitose, causada pela infecção através da contaminação com a larva e/ou ingestão de ovos do Toxocara sp., mais comumente encontrado em filhotes de cães (Toxocara cannis) e gatos (Toxocara catis) e/ou em solos infectados com as fezes desses animais1-3.
Os tipos são: cutânea, visceral, neuronal e ocular. Dor abdominal, febre, cefaleia, edema, hepatomegalia, mal-estar, tosse, meningite, mielite transversa, alteração cutânea e granulomas reacionais na retina são alguns sinais e sintomas. As manifestações clínicas dependem da quantidade de larvas ingeridas e circulantes, tempo da infecção e da resposta imune¹,².
O diagnóstico pode ser feito através do aumento de eosinófilos, de IgE total, immunosorbent assay (ELISA) teste, Western blot (WB) e/ou da sorologia para toxocara¹,⁴.
OBJETIVO
Descrever o caso clínico e orientar sobre o diagnóstico e tratamento.
DESCRIÇÃO DO CASO
B.F.S., 3 anos, 18 Kg, natural de Carlos Chagas – Minas Gerais (MG), em acompanhamento com a Hematologia do Hospital Metropolitano Odilon Behrens (HMOB), em Belo Horizonte – MG, desde agosto de 2021, após diagnóstico, em 2020, de anemia ferropriva refratária ao tratamento com sulfato ferroso oral. Além disso, mãe relatou geofagia há 6 meses. Durante a propedêutica de investigação da anemia, apresentou pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, sendo encaminhado para o ambulatório de gastroenterologia deste serviço. Em consulta com gastroenterologista do HMOB, criança foi avaliada, observada palidez cutâneo mucosa (+++/4+), discreto edema bipalpebral e em membros inferiores, taquicardia, sopro sistólico panfocal, hepatoesplenomegalia, com fígado palpável a 5 cm do RCD e hepatometria de 8 cm, e baço palpável a 1 cm do RCE, desconforto abdominal diário, aventada hipótese de parasitose e/ou doença inflamatória intestinal. Encaminhada à internação do HMOB.
HPP: Nasceu 40 semanas, gestação sem intercorrências. Vacinação em dia. Nega comorbidades, constipação, alergia a medicamentos e a alimentos. Introdução de leite de vaca desde os 10 meses de idade. Internações prévias: bronquiolite aos 2 meses; infecção por COVID-19 em 2021. Relato de prolapso retal, aventada hipótese de parasitose e prescrito pamoato de pirvínio. Episódios recorrentes de gastroenterite.
HS: Moram em área urbana, com saneamento básico. Região endêmica de esquistossomose. Núcleo familiar cristão, da doutrina Testemunha de Jeová. Avó possui cachorros em casa, com os quais a criança brinca.
No início da internação apresentou sintomas gripais leves, coletado teste rápido antígeno e RT PCR para COVID-19 não detectável e descartado acometimento pulmonar. Exame da admissão, demonstrava anemia microcítica e hipocrômica, com hemoglobina de 5,6, aumento da global de leucócitos (GL), secundária a eosinofilia - GL= 25.700 cel/mm³ (eosinófilos 8.481) Repetidos exames após dois dias, com discreto aumento da hemoglobina para 5,9, mantendo demais alterações, em uso de sulfato ferroso oral 5 mg/kg/dia. Por causa do edema, descartada síndrome nefrótica pela ausência proteinúria no exame de urina rotina. Ao dosar o nível sérico de proteínas, observou-se hipoalbuminemia – albumina: 2,5. Durante a internação, paciente apresentou piora da taquicardia, sem demais sinais de descompensação hemodinâmica. Optou-se por nova coleta de exames, que evidenciam piora da anemia – hemoglobina de 5,5, reticulócitos: 3,15%.
Discutido caso com hematologista pediátrico, indicada hemotransfusão, porém os pais não aceitaram, devido a divergência religiosa – testemunhas de Jeová. Prescrito então sulfato ferroso endovenoso. Após 7 dias da reposição endovenosa, repetida revisão laboratorial, com melhora da anemia e resposta medular – aumento da hemoglobina para 8,8 e dos reticulócitos para 7,53%, mantendo eosinofilia, mas já em queda, sendo a última de 3.274. Não apresentou linfadenomegalias, episódios de diarreia, constipação e/ou hematoquezia. Aventada a hipótese de toxocaríase e esquistossomose. Iniciado empiricamente, tratamento com albendazol 400 mg, duas vezes ao dia, durante 7 dias, enquanto aguardava o resultado das sorologias. Demais exames realizados: IgE total 1044, Kato-katz e schistosomose IgG negativos, toxocaríase IgG positivo. As sorologias IgM não foram coletadas por indisponibilidade no município. A fim de analisar demais focos da parasitose, realizada ultrassonografia abdominal, fundo de olho e ecocardiograma que não demonstraram alterações.
Após alta hospitalar, paciente em seguimento com gastroenterologia pediátrica ambulatorialmente, apresentando melhora da eosinofilia e da anemia. Hipoalbuminemia em investigação.
MÉTODO
Realizada análise retrospectiva do prontuário do paciente para coleta de dados. Foram pesquisados artigos de revisão e trials clínicos que abordassem toxocaríase visceral em crianças, diagnóstico, tratamento e epidemiologia. Os sites para pesquisa utilizados foram: PubMed, Cochrane e UpToDate. Analisados artigos com 13 anos ou menos de publicação. Relato aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa. Declaramos não possuir conflitos de interesse.
DISCUSSÃO
A infecção pela larva migrans é parasitose frequente, com 1,4 bilhão de pessoas infectadas em todo o mundo, sendo predominante em países em desenvolvimento e na faixa etária pediátrica4. A forma de transmissão favorece sua ocorrência em crianças pré-escolares e escolares que ainda não desenvolveram medidas de higiene e autocuidado e se expõem a ambientes potencialmente contaminados como parques e áreas de lazer com areia, frequentados por animais.
A apresentação clínica é diversa, o que prejudica a sua identificação. A infecção pode ocorrer na forma assintomática, larva migrans visceral (LMV), larva migrans ocular, algumas literaturas dividem ainda na forma neuronal e oculta.
No caso clínico apresentado a criança possui a manifestação visceral com apresentação clínica diversificada presumivelmente decorrente dos danos causados pela migração de larvas e resposta eosinofílica do hospedeiro. O acometimento pulmonar com tosse seca crônica e episódios de broncoespasmo estão presentes em 20-80% dos pacientes⁴. A radiografia de tórax em casos sintomáticos respiratórios pode apresentar infiltrado peribrônquico.
O acometimento hepático está relacionado a possível alocação das larvas no fígado, justificando a hepatomegalia. Há possibilidade de nódulos hepáticos, descartado neste caso pelo ultrassom abdominal normal. A dor abdominal é uma queixa comum e multifatorial, sua ocorrência pode-se relacionar a linfadenite decorrente da resposta imune a migração da larva.
A apresentação ocular é frequente, seja de forma isolada ou em associação com a forma sistêmica. Manifesta-se por queixas visuais e neste caso foi descartada após avaliação oftalmológica. O acometimento cardíaco é raro, mas potencialmente fatal devido a miocardite, pericardite, endocardite de Loeffler, justificando a realização de ecocardiograma.
A manifestação hematológica com anemia, ainda que descrita em outros casos pediátricos, não é um achado que encontra relação direta com a infecção⁵. No caso apresentado a criança apresenta sinais de carência nutricional, recorrentes quadros infecciosos gastrointestinais e ausência de reposição de sulfato ferro nos primeiros anos de vida, justificando a existência de uma anemia ferropriva intensificada pela ocorrência da LMV.
Conforme o código de ética médica Art. 31, é vedado ao médico “Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte”. Assim, apesar da indicação inicial de hemotransfusão, sendo considerada a ausência de risco eminente e a internação hospitalar com vigilância com relação à evolução clínica, foi possível realizar o tratamento clínico satisfatório com suplementação de ferro, preservando os valores do núcleo familiar e fortalecendo a relação médico paciente⁶.
O diagnóstico da toxocaríase é clínico e laboratorial, incialmente baseado na história, exame clínico e epidemiologia e achados de leucocitose e eosinofilia. A criança tinha contato com cachorros na casa da avó e apresentava geofagia, sendo prováveis fontes de contaminação. A confirmação se dá por sorologia laboratorial, pode ser utilizado IgG (ELISA) antiToxocara canis. Um resultado de ELISA negativo exclui a doença, ao passo que o positivo não prova que os sintomas clínicos são atribuíveis à toxocaríase, devendo haver uma correlação clínica forte e, se necessário, confirmação pelo método de Western Blot, que apresenta maior sensibilidade e especificidade, porém não disponíveis no serviço. O diagnóstico diferencial com exclusão de outras parasitoses por sorologias e exame parasitológico de fezes fortalece a hipótese diagnóstica.
O tratamento é indicado para quadros sintomáticos moderados e graves e é feito com antiparasitário albendazol 400 mg duas vezes ao dia por 5 a 7 dias (prazo ainda não é bem definido pela literatura). A resposta ao tratamento é observada pela redução da eosinofilia. O acometimento dos demais órgãos deve ser tratado conforme a manifestação clínica⁷.
A eosinofilia é frequente na prática clínica pediátrica, principalmente quando os valores estão entre 500 e 1000 eosinófilos/ microL e indica a presença de doença parasitária, alérgica ou reação a medicamentos⁸. As eosinofilias sanguíneas são categorizadas como reacionais, clonais e idiopáticas⁹.
A causa hematológica deve ser considerada se os achados da avaliação inicial não apontarem de forma persuasiva para uma causa secundária clara de eosinofilia ou para uma síndrome clínica característica (por exemplo, esofagite eosinofílica, angioedema episódico com eosinofilia, granulomatose eosinofílica com poliangeíte). Os achados que devem levar à suspeita de um distúrbio hematológico incluem: contagem absoluta de eosinófilos ≥1500/microL, eosinófilos displásicos ou blastos leucêmicos, anemia inexplicável, neutropenia, policitemia ou trombocitopenia, níveis séricos elevados de B12 ou triptase, linfocitose (≥4000/microL), linfadenopatia inexplicável, esplenomegalia ou sintomas constitucionais e resistência da eosinofilia à terapia com glicocorticoides¹⁰.
CONCLUSÃO
O relato de caso visa ilustrar que apesar de uma doença frequente e em geral oligossintomática com duração autolimitada exista potencial de complexidade do diagnóstico e manejo da toxocaríase visceral em crianças. O paciente apresentou sintomas clínicos compatíveis com a infecção por Toxocara sp., incluindo hepatoesplenomegalia, dor abdominal, edema, anemia ferropriva refratária e eosinofilia significativa, além de uma história de geofagia e contato com cães, fatores de risco importantes para a contaminação. A confirmação sorológica e a resposta favorável ao tratamento antiparasitário com albendazol corroboraram o diagnóstico clínico. Por isso, recomenda-se considerar a toxocaríase no diagnóstico diferencial de anemias refratárias e eosinofilia em áreas endêmicas e ressalta-se a necessidade de uma abordagem multiprofissional. A evolução positiva após a intervenção terapêutica reforça a eficácia do albendazol e a importância da identificação precoce e tratamento adequado desta parasitose.
REFERÊNCIAS
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6. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica (2009/2010) [Internet]. Resolução do Conselho Federal de medicina 1931. Brasil, setembro 2009. [acesso 2024 abr 23]. Disponível em: https://portal.cfm.org.br/etica-medica/codigo-2010
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Hospital Metropolitano Odilon Behrens, Pediatria - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
Endereço para correspondência:
Isabela Albano Lage
Hospital Metropolitano Odilon Behrens.
Rua Formiga, 50, São Cristóvão
Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 31110-430.
E-mail: isabelalage@live.com
Data de Submissão: 05/03/2024
Data de Aprovação: 02/07/2024
Recebido em: 05/03/2024
Aceito em: 02/07/2024
